Dra.

Mariela Cirilo Ramírez

Sector coloproctología
Hospital Alberto Barton
 Enfermedad diverticular

 450 000 hospitalizaciones anuales

 3000 muertes por año
 Tasa creciente de intervenciones quirúrgicas
 Falta de estandarización en casos de diverticulitis de gravedad intermedia
 Tratamiento exitoso o prevención de recurrencia
 Clasificación de Hinchey – tomografía
 Abscesos signo de diverticulitis complicada
 5% diverticulitis complicada con absceso
 59% se someten a cirugía en algún momento
El manejo final depende de varios parámetros
Urgente o emg
Cirugía de 2 o 3 etapas
 Tratamiento inicial: drenaje o lavado por imágenes
 70 a 90% de los drenajes son exitosos
 podría ser por tto atb
 Beneficios inmediatos son evitar la cirugía de emg
 Después de resuelto el absceso que hacer???
 Cirugía electiva en que momento???
 METODOS
- PubMed
- MEDLINE
 Bibliografía - 1987 a 2014
EMBASE
- Base de datos
Cochrane

 Criterios de exclusión • Hinchey 3 y 4 y/o lavado peritoneal lap

• Enf diverticular con fistulas u
obstrucción
• Informes de casos
• Cartas
• Artículos de revisión
• Diverticulitis del lado derecho
• Diverticulitis no complicada
• Técnica qx para manejo de enf.
Diverticular
• Artículos duplicados
Definiciones

 Cirugía de emg: menor de 24h, durante hospitalización inicial, junto con tto atb

 Cirugía urgente: durante la hospitalización inicial, ya sea después de uso de atb o atb + drenaje
 2 subcategorías: fracaso de tto no qx o después de enfriarse

 Cirugía electiva: es una hospitalización separada de la hospitalización inicial

 2 subcategorías: cirugía electiva obligatoria o cirugía electiva opcional

 Sin cirugía
Se compararon pacientes sometidos a cirugía electiva con aquellos seguidos de observación y sin
cirugía

Utilizo el sistema de Niveles de Evidencia del Centro de Medicina Basada en Evidencia de Oxford

Análisis estadístico: Review Manager, versión 5,3

Calculo y designo el promedio ponderado de cada estudios en función del tamaño del efecto de
interés del tto.
 RESULTADOS
SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y DATOS
DEMOGRAFICOS  Seguimiento promedio corto y no indicado en
9 estudios
 13 estudios
 mediana 27,5 meses
 rango 7 a 90 meses
 Solo 2 estudios alcanzaron los 5 años

• Edad promedio o mediana era mayor de

50 años – 16 estudios
• Edad no se menciono en 1 estudio
• 4 estudios – población mas joven
• 1 estudio – menor 50 años
• 2 estudios comparativo 2 grupos > y < de
40 años
HETEROGENEIDAD DEL ESTUDIO  1ra: cirugía electiva obligatoria (8
 estudios con 421 ptes)
Heterogeneos / menor tamaño
 106 ptes no se sometieron a qx
 Mediana 29 pacientes
 Rango 11 a 191 paciente/estudio
 2da: cirugía electiva opcional (7
 Sesgo hacia la realización de
estudios con 397 ptes)
resección qx, según 3 categorías:

 3ra: cirugía urgente obligatoria ( 7

estudios con 233 ptes)
MANEJO NO OPERATORIO
 Todos fueron tratados inicialmente de forma conservadora – atb y drenaje percutáneo
 Tamaño promedio de los abscesos 3,0 y 8,7 cm
 13 estudios absceso > 4cm
 Tamaño promedio de absceso drenado fue > 3cm
 7 estudios drenaron abscesos > 5cm
 8 estudios no mencionaron el tamaño de abscesos drenados
 151 (14,4%)
solo atb
1051
pacientes 511 (48,6%)
drenaje
percutáneo

• Mayoría de estudios no identificaron cuales de los pacientes que requirieron cirugía urgente
habían fallado en el drenaje o nunca habían recibido drenaje
• De los 4 estudios que informaron drenaje 100% y no tuvieron cirugía obligatoria durante la
hospitalización inicial
• Tasa mediana de fracaso 18,9% necesidad de cirugía urgente
• Razones de no drenaje: tamaño y/o ubicación
• Tamaño de corte para no drenar entre <5cm, a <4cm, a <3cm
• Localizaciones de abscesos no susceptibles a drenaje se trato con atb
MANEJO QUIRURGICO
687 (65%) QX No qx de emg

1051 271 (86,9%)

PACIENTES fracaso del tto
312 (29,7%) no qx
resección qx
urgente 41 (13,1%) tto
no qx exitoso
131 (42%) 126 (40%)
resección qx procedimiento
en 1 etapa en 2 etapas

• Estos estudios se realizaron cuando el drenaje percutáneo aun no era practica habitual
• Paciente del grupo de cirugía urgente tuvieron alta probabilidad de tener estoma
 Respondieron al tto
inicial

375 (35,7%)

Resección qx
electiva tardía
1051

No cirugía de emg
28% 364 (34,6%) ni urgencia ni
No cirugía ni electiva
hicieron
recurrencia
 Metaanálisis utilizando 20 de los estudios para comparar pacientes que nunca recibieron cirugía
electiva y pacientes que se sometieron a cirugía electiva
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO: RECURRENCIA
67 (18%)
1051 PACIENTES DESARROLARON
SINTOMAS
364 PACIENTES NO RECURRENTES
SE PLANIFICO
NINGUNA QX
739 (70%) TIEMPO PROMEDIO
TTO NO QX EXITOSO 2 A 7 MESES
375 PACIENTES SE
PLANIFICO CIRUGIA
ELECTIVA 39% (146) TENIAN
SINTOMAS
PERSISTENTES O
RECURRENTES
• Amplia variedad en las tasas de recurrencia desde 3% hasta 68%
• 7 pacientes (0,94%) recurrencia con perforación libre
• Todos los demás pacientes recurrieron con diverticulitis no complicada o
localmente complicada y fueron tratados de forma conservadora, excepto 3
pacientes
• 4 estudios tasa de recurrencia >60% y 2 estudios tasa >30%
• Tasa de recurrencia promedio 28% (206)
 METANALISIS UTILIZANDO 10 ESTUDIOS COMPARARON A LOS PACIENTES QUE
DESARROLLARON UNA RECURRENCIA DE LA DIVERTICULITIS CON LOS PACIENTES
QUE PERMANECEN ASINTOMATICOS MIENTRAS ESPERABAN SU CIRUGIA
ELECTIVA.

 EN GENERAL HUBO UNA TENDENCIA PEQUEÑA PERO ESTADISTICAMENTE

SIGNIFICATIVA HACIA EL DESARROLLO DE RECURRENCIA.
 DISCUSION
 EL TRATAMIENTO EXITOSO DE LA DIVERTICULITIS COMPLICADA POR MEDIOS NO
QUIRURGICOS ???
 RESECCION QUIRURGICA ELECTIVA DESPUES DEL TRATAMIENTO NO
QUIRURGICO EXITOSO ???
 TRATAMIENTO PARA LAS DIVERTICULITIS DE FORMAS INYTERMEDIAS ???
 TASA DE RECURRENCIA ASOCIADA A DIVERTICULITIS COMPLICADA CON
ABSCESOS AUN EN REVISION.
 Ninguno de los estudios informo sepsis generalizada
 7% perforación libre
 Tasa de recurrencia alta
 68% -- en abscesos pélvicos o distantes
 Síntomas recurrentes
 3 a 6 meses posteriores
 Diverticulitis crónica latente vs nuevo episodio
 Relación entre tamaño del absceso y las tasas de recurrencia
 Tratamiento no quirúrgico --> resección electiva opcional
 Abscesos entre 3 a 5 cm
 Subpoblación síntomas recurrentes
Limitaciones del metaanálisis:
 Muestra pequeña
 Diseño retrospectivo
 Seguimiento limitado
 Heterogeneidad
 Sesgo de selección

Parámetros de practica del 2014 de la ASCRS --> RESECCION QX

Argumentar contra tto qx agresivo en diverticulitis complicada plantearía riesgo mayor de los
ataques recurrentes con morbilidad y mortalidad asociadas.
No se incluyo pacientes con lavado laparoscópico
 Porque algunos abscesos se resuelven ???

Propósito: resaltar debilidades y señalar áreas para investigaciones

Se necesitan mas estudios prospectivos aleatorios
Patología residual se podría ver en imágenes de calidad ???
 Conclusión

 Evidencia débil
 Sugiere que diverticulitis complicada se asocia con alta probabilidad de
cirugía resectiva
 Tratamiento conservador podría resultar en síntomas crónicas o recurrentes.
 GRACIAS