CASO CLÍNICO

PRESENTADO POR:
M.R : FLORA VELAPATIÑO ROBLES

OCTUBRE - 2022
 I. DATOS DE FILIACIÓN

• PACIENTE: B. G .A
• SEXO: FEMENINO
• EDAD: 2ª Y 8 M
• FN: 30/01/2020
• PROCEDENCIA: AYACUCHO – SJB
• FECHA INGRESO: EMG 17/07/2022
• FECHA DE INGRESO : UCI 17/07/2022
• FECHA INGRESO: PED 06/10/2022
 II. ANTECEDENTE

• ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
- PRENATALES: Producto de 1ra gestación, CPN : 3 , eventualidades en el
embarazo : niega
- NATALES: Parto eutócico. PN : 2750g, talla 47 cm , APGAR : 8 y 9 , PC :32 cm
complicaciones : niega
- POST NATALES: LME: hasta los 10 meses, alimentación complementaria a los 6
meses.
- INMUNIZACIONES: BCG : RN , resto de vacunas : no tiene
- DESARROLLO PSICOMOTOR: CC 4 meses, CT10 meses, Marcha , primeras
palabras 12 meses
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
-ENFERMEDADES ANTERIORES:
Niega
-HOSPITALIZACIONES:
Niega
-INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y/O PROCEDIMIENTOS.
Niega
-RAMS: Niega
- TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA: SI (durante su hospitalización en Ayacucho)
- FAMILIARES:
- PADRE : Abuela desconoce
- MADRE.18 años /Aparentemente sana / sin vacuna COVID
- ABUELA MATERNA : 37 AÑOS / aparentemente sana /sin vacuna covid
- ABUELO PATERNO : 37 AÑOS / aparentemente sano /sin vacuna covid
- TIO : 7 AÑOS / con síntomas respiratorios /sin vacuna covid

-EPIDEMIOLÓGICO:
Niegan contacto TBC.
 III ENFERMEDAD ACTUAL

Fecha de ingreso a EMG: 17/07/22

TE: 14 días Inicio : insidioso Curso: Agudo

Abuela refiere 14
días antes del ingreso 10 días antes de su
paciente presento 11 días antes de su ingreso paciente
ingreso ,paciente presenta vómitos de
SAT , asociado a tos coloración oscura e
con evolución
y malestar general , tórpida , presenta
ictericia ,razón por la
acude a medico cual acude al HRA
palidez marcada , hospitalizándose en
particular quien indica somnolencia e UCI por 9 días y se
amoxicilina + ac irritabilidad . cordina referencia a
clavulánico + nastizol nuestra institución .
 EXAMEN FÍSICO EN EMG

PIEL: Palidez (++) , hematomas en punto de Peso: 11kg, Talla: 92 cm

venopunción . TCSC: edematizado
FC: 125x, FR: 30x ABDOMEN: globuloso , múltiples
SatO2: 98%, PA: 73/39mmHg equimosis , RH presentes , timpánico
en mesogastrio , matidez en flancos ,
hígado 2cm por debajo de reborde
costal .

TYP: matidez en hemitórax derecho

amplexación conservada, MV
disminuido en hemitórax derecho ,
se auscultan subcrepitos a
predominio de hemitorax derecho . NEUROLÓGICO: no evaluable ,
paciente en sedación
CARDIOVASCULAR: Ruidos
cardiacos rítmicos de baja
intensidad , no soplos

GU: portador de sonda Foley

 DIAGNOSTICO DE
EMERGENCIA

1. FALLA MULTIORGÁNICA SECUNDARIA A SHOCK

SÉPTICO POR PUNTO DE PARTIDA PULMONAR .
2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
3. INSUFICENCIA RENAL AGUDA
4. EUTRÓFICA
 EVOLUCION EN
UCI

FECHA DE INGRESO A UCIP : 17/07/ 22

FECHA DE ALTA UCIP : 05/10/22
 NOTA DE SALIDA DE UCI

Paciente con T.E : 5 días caracterizado por fiebre asociado a cuadro respiratorio superior , el 2do día persiste
síntomas y recibe Amoxicilina + Ac. Clavulánico , no presenta mejoría cuadro se asocia a tiraje intercostal y
subcostal , somnolencia , palidez , ictericia , el 4to día persisten los síntomas , el 5to día presenta vómitos
de contenido alimenticio de características borraceas , por lo que acude al HRA .

Paciente ingresa al HRA con Dx : Sepsis punto de partida pulmonar , Bronconeumonía , D/c Hepatitis .

La estancia en el hospital fue de 9 días donde curso hemodinamicamente inestable, curso con hipotensión
con uso de inotrópicos (dopamina) , cursa con oliguria y anuria , se le realiza diálisis peritoneal (14/07/22) ,
recibe cobertura antibiótica con ceftriaxona por 7 días , se rota a vancomicina y meropenen debido a mayor
compromiso sistémico , en el hemocultivo se aisla cándida y se le administra fluconazol , paciente en VM , es
referido el 17/07/22 .
 EVOLUCIÓN

HEMODINAMICO : Requirió apoyo de inotrópicos al

RENAL : Ingreso con IRA por lo cual requirió diálisis
peritoneal por 12 días , en cuanto a la etiología se
ingreso , curso con hipertensión arterial secundaria a injuria plantea dos posibilidades : Primeramente SHU
renal , actualmente controlada con losartan < 1mg/kg/ día > asociado a neumococo , que suele cursar con
compromiso severo pulmonar , patrón colestásico y
HIDROELECTROLITICO : Durante los primeros días de recuperación lenta de la función renal , sin embargo no
se logro aislar neumococo ni completar estudios ,
hospitalización cursa con sobrehidratación , al mejorar normalizo niveles de urea y creatinina
función renal se logra balances negativos , curso con aproximadamente en la 3era semana de hospitalización
hiponatremia crónica de difícil corrección con estudio de , sin embargo curso con hipertensión , proteinuria
significativa ,por lo que no se excluye un riñón en
sodio y densidad urinaria que alejan posibilidad de SIHAD , recuperación posterior a una falla renal aguda y
en los últimos estudios se evidencia natriuresis , calciuresis , necrosis tubular , se ampliaron estudios para
e isostenuria por lo que se plantea patología tubular glomerulopatia autoinmune siendo negativos por lo que
se aleja esta posibilidad
posiblemente secundaria a uso de Acido valproico .
METABOLICO : Curso con hipocalcemia
persistente ,con dx insuficiencia de vitamina D por lo
que recibio 2000 UI Diarias por 6 semanas, control de
calcio 30 /09 en 1.37 .
 EVOLUCI
ÓN
RESPIRATORIO : Ingresa con insuficiencia
respiratoria , requiriendo parámetros ventilatorios altos , al
ingreso se evidencio derrame pleural , a predominio derecho
, en TAC inicial se observa compromiso necrotizante , el
28/07 cursa con neumotorax por lo cual se coloco un tubo de
drenaje , actualmente ventilando espontaneamente sin
hipoxemia , ni distres respiratorio .
GASTROENTEROLOGICO : Presento HDA por
ulcera duodenal sangrante que requirio intervención
quirúrgica para hemostasia del sangrado (17/08/ 22) , por el
cual recibió omeprazol por 41 días hasta el 21/09/22 ,
actualmente portadora de sonda nasogastrica en terapia
orofacial de no mejorar evaluar posibilidad de colocación de
Gastrostomia percutánea .
NEUROLOGICO : Desde el ingreso presento
crisis convulsivas , se realiza TEM cerebral donde se
observa áreas hipodensas posibles zonas de isquemia
secundarias a shock , durante el ultimo mes se observa
crisis focales por lo que se reajusta terapia
anticonvulsivante a levetiracetam (50mg /kg / dia ) y se
reinicia acido valproico 23/09 ( 40 /mg / kg / dia ) ,
pendiente dosaje de acido valproico .
NUTRICIONAL : Paciente recibe dieta triturada y
formula III 15% con el cual le aporta 80 cal / kg y 2 Prot
g / kg por SNG .
HEMATOLOGICO : Paciente con anemia multifactorial ,
regenerativa , con evidencia de microcitosis por lo que
recibe hierro polimaltosado ( 5mg/kg / dia ) y acido
fólico , cuenta con hemoglobina control del 04/10 (12
mg/ dl ) .
 DIAGNOSTICO DE UCI

1. SHU ATIPICO POR NEUMOCOCO PROBABLE

2. NEUMONIA NECROTIZANTE RESUELTA
3. NEUMOTORAX LOBULADO SECUNDARIA X 2
4. PO DUODENOTOMIA POR ULCERA DUODENAL CON
HDA
5. TRANSTORNO DE DEGLUCION
6. SECUELA NEUROLOGICA MOD / SEV SECUNDARIA A
SHOCK + ACIDOSIS METABOLICA + IRA TARDIAMENTE
TRATADA
7. EPILEPSIA SECUNDARIA
8. ANEMIA MULTIFACTORIAL
 EVOLUCION EN
PEDIATRIA

FECHA DE INGRESO : 06/10/ 22

 EVOLUCI
ÓN

FECHA :16/10/22
Aspecto general : AREG , AREN , AREH . portadora de SNG , en decúbito supino
AL CFV : PA :110/60 T :36.6 FR :21 S02 :98
-PIEL : T/E/H llenado capilar <2 , no ictericia .

-TYP : Se evidencia cicatriz en hemitórax de aprox 1 cm no signos de flogosis , MV pasa

levemente disminuido en hemitórax derecho , no ruidos agregados .
-CV : RCR , No soplos .
-ABDOMEN : Cicatriz hipertrófica de aprox 11cm en Hemiabdomen superior , RHA (+) , blando /
depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda .
SNC : Paciente con pobre interacción con el entorno , no reactiva a estímulos .
 DIAGNOSTICO

1. EPILEPSIA SECUNDARIA
2. HTA
3. TRANSTORNO DE DEGLUCIÓN
4. HIPOCALCEMIA LEVE
 HOJA TERAPEUTICA

Dieta Ablactansia >175 cc xT x4T

Formula III

NACL 20% 2CC X T X6T

Acido Valproico 208mg C/8hrs x SNG

Levetiracetan 200 mg C/8 hrs

Osteovit 2ml C/24 h

Hierro Polimaltosado 62 mg C / 24 h

Acido Fólico 0.5mg C/24 h

Losartan 6mg C/12 h
Polietilenglicol 17mg C/24 h
CFV + BHE
EXÁMENES AUXILIARES
 CULTIVOS

17/07/22
Hemograma 17/07/22 22/07/22 25/07/22
Hb g/dl 10.2 8.3 6.9 HEMOCULTIV Staphylococcus
O Epidermidis
Hto 30 25 20
Sensible : Resistente :
VCM fL 95.9 93.7 94 Gentamicina Clindamicina
Linezolid Ciprofloxacino
HCM pg 32.3 32.7 31.7 Vancomicina Oxacilina
Plaquetas 164 120 000 168 000

Leucocitos 24.930 13.440 13.370 17/07

Ab 1 Ab 0 Ab 0 Urea 297
Eo 170 Eo 260 Eo 640 (mg/dl)
Seg 2250 Seg 1160 Seg 1043
Linf 1500 Linf 1320 Linf 1640 Cr (mg/dl) 4.8
Mon 630 Mon 630 Mon 520
Albumina 2
TP 44.9 17.7
INR 1.3 1.3 Fosforo 6.9
Magnesio 2.1
Calcio 1.11

Sodio 149
Potasio 4.94
Cloro 110
 13/09/22

PCR 27.2
C3 165
C4 41
ANA NEGATIVO
ANCA NEGATIVO
Anticardiopilina IG M 14
 Hemograma 4/10/22 10/10/22

Hb g/dl 12.0 11.7

Hto 37% 35% SEDIMENTO DE ORINA
VCM fL 90.4 90.5
04/10/22
HCM pg 29.9 30 Leucocitos 10 -20

Plaquetas 184 000 160 000 Hematíes 5-10

Bacterias 2+

Leucocitos 11.400 12.900

Bacterias 2+
Ab 0% Ab 0% C. Epiteliales Algunas
Eo 0.8% Eo 0.8%
Seg 62% Seg 57%
Linf 31% Linf 33%
Mon 4% Mon 7.4%
 22/ 23/0 24/ 25/ 26/ 27/ 28/ 29/ 30/
07 7/ 07 07 07 07 07 07 07
Urea 151 136 131 144 119 110 100 85 74
(mg/dl)
Cr 2.7 2.5 2.1 1.8 1.4 1.2 1.1
(mg/dl)
21/07/22 LIQUIDO NEGATIVO
PERITONEAL
21/07/22 LIQUIDO NEGATIVO
PLEURAL
26/07 27/07 28/07 29/07 30/07 23/07/22 C.Gram NO
GERMENES
Na (mmol/L) 134 134 132 139 139 24/07/22 LIQUIDO NEGATIVO
PLEURAL
K ( mmol/L) 4.18 3.62 3.09 2.9 2.9
Cl (mmol/L) 92 93 96 103 102
Ca (mmol/l) 1.10 1.18 1.08 1.06 1.4
P (mg/dl) 4.2 3.9 4.1 5.2 4.9
 02/10/22 04/10/22 10/10/22

Urea (mg/dl) 47 24

Cr (mg/dl) 0.3 15.5

Glucosa 75

Acido Urico

Na (mmol/L) 131 137

K ( mmol/L) 4.41 4.85
Cl (mmol/L) 108 110
Ca (mmol/dl) 1.02
P (mg/dl) 5
Mg (mg/dl) 2.2
 10/10/22 SANGRE ORINA 10/10/22 ELECTROLIT ELECTROLIT
UREA 48 758 OS OS EN
EN ORINA SANGRE
CREATININA 0.4 15.5 10/10/22 12/10/22
GLUCOSA 75
Na 57 137
CALCIO 8.7

Calcio ionico 1.02 1.4 K 37.1 4.48

CL 55 107

12/10/22 SANGRE
12/10/22 ELECTROLIT
OS EN
UREA 24
SANGRE
CREATININA 0.4 12/10/22

Na 137
GLUCOSA 75

K 4.9

ACIDO URICO 3.3 CL 105

CALCIO 1.13
IONICO
 DIURESIS

07/10/22 113 cc/m2/h

08/10/22 115 cc/m2/h
09/10/22 84 cc/m2/h
10/10/22 84 cc/m2/h
11/10/22 63 cc/m2/h
12/10/22 44 cc/m2/h
13/10/22 55.1cc/m2/h
14/10/22 60,53 cc/m2/h
IMÁGENES
IMÁGENES
 INTERCONSULTA

Especialidades Sugerencias

OFTALMOLOGI Fondo de ojo normal

A
01/09/22
NEUROLOGIA ELEVAR DOSIS DE LEVETIRACETINA 60 MG /KG/ DIA
(13/10/22) Acido Valproico 50 mg/kg / dia
Tramitar potenciales evocados visuales y auditivos
RNM de encéfalo con contraste .