CASO CLINICO

HOSPITALARIO
ANESTESIOLOGÍA
C O O R D I N A D O R E S : D R J U A N VA Z Q U E Z L O P E Z / D R A M A R I A N A M A Z A G O N Z A L E Z
R 3 C A R L O S A L B E RT O TA M E Z PA R R A
R 2 PA U L A M AY U M I M E Z A B E LT R Á N
R 1 PA U L A C A M I L A M É N D E Z M U Ñ O Z
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Fecha de Elaboración: 28.03.2023 Expediente: 210742144591

NOMBRE: M.A.B.M. EDAD: 49 años SEXO: Masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 12.07.1973 TIPO DE INTERROGATORIO: Directo

SERVICIO TRATANTE : Otorrinolaringología FECHA DE INGRESO: 28.03.2023

VALORACIÓN DE TRIAGE DEL SERVICIO DE URGENCIAS

Prioridad: AMARILLO
Motivo de consulta: dificultad respiratoria/ Pb neumonía/
Absceso submaxilar izquierdo
Signos vitales:
➔ TA: 132/85 mmHg
➔ FC: 88 lpm
➔ FR: 25 rpm
➔ SatO2: 85%
➔ Tem: 36°C
Escala de Glasgow: 15/15
Apariencia: Consciente/Palidez
Respiracion: Polipnea/Estridor o Estertores
Antecedentes Personales No Patológicos
ORIGEN: Puebla RESIDENCIA: Puebla RELIGIÓN: Católica

ESCOLARIDAD: Secundaria
OCUPACIÓN: Comerciante ESTADO CIVIL: Casado
completa

HIGIENE: Aseo con baño TOXICOMANÍAS: Negadas

ALIMENTACIÓN: Regular
diario y cambio de ropa Alcoholismo durante 20
dos veces al día
diario años

ESQUEMA DE
VACUNACIÓN: EXPOSICIÓN A BIOMASA:
Negado
COVID 19: 1 dosis
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS

CRÓNICO –
QUIRÚRGICOS: HOSPITALIZACIONES TRANSFUSIONALES OTROS
DEGENERATIVOS:
• Negados • Ligadura de varices • Sangrado de tubo • Transfusión de una • Alérgicos
esofágicas hace un digestivo alto aféresis plaquetaria • Comisiales
año bajo AGE sin secundario a várices hace 4 años sin • Traumáticos
complicaciones esofágicas con presentar
triple ligadura hace reacciones • NEGADOS
un año requiriendo adversas.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento el día 14.03.2023 con aparente
infeccion de vias respiratorias altas diagnosticado
como faringitis. Paciente decide automedicarse con
analgesicos sin mejoría por lo que decide acudir el
día 20.03.12 con facultativo el cual prescribe
medicación intravenosa (no especifica) sin presentar
mejoría.
El día 23.03.23 refiere observar tumefacción en
cuello, región submaxilar izquierda por lo que acude
a esta unidad dia 28.03.2023.
VALORACIÓN POR
SERVICIO DE URGENCIAS
Paciente alerta, orientado en las tres esferas,
neurológicamente integro

Se observa absceso submaxilar izquierdo con datos clínicos

de infección local con crepitación hasta la base del cuello
ipsilateral con probable neumonía de focos múltiples y
derrame pleural.
 LABORATORIOS DE INGRESO
28/03/2023
Leucos: 28.39 TP:12.9 seg

Tiempos de Coagulación:

Química Sanguínea:
Biometría Hemática:

N: 85.1%
Linfocitos: 3%
INR: 1.17 Glucosa: 154 mg/dl
Hb: 14.5 gr/dl TTP:23.3 seg BUN: 106 mg/dl
HTO:41.9%
Creatinina: 3.4 mg/dl
Plaquetas: 194.000

Urea: 227.4 mg/dl

Ácido úrico: 13.5
mg/dl
Colesterol Total: 130
mg/dl
 LABORATORIOS DE INGRESO
28/03/2023
AST: 135 UI /L Ca: 7.7 pH: 7.48
Perfil hepático:

Electrolitos:

Gasometría:
ALT: 60 UI/L P: 7.7 pCO2: 21 mmHg
FA: 123 Cl: 103 pO2:56 mmHg
BT:2.8 K:4.5 HCO3: 20.4 mmol/L BE:-
5.5 mmol/L
BD:2.2 Na: 139
Lac: 3.9 mmol/l
BI: 0.6 Mg: 2.5
Hb: 14.6 g/dl
GGT: 325
Hto: 47%
DHL: 269 Albúmina: 3.0
Na: 131 mmol/ L
K: 4.4 mmol/L
Glu: 155 mg/dl
TAC de Tórax Simple: neumonía de focos múltiples con
insuficiencia respiratoria aguda, signos de insuficiencia
cardiaca, derrame pleural bilateral, con signos de
cardiomegalia.
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO

Se solicita valoración por servicio de Maxilofacial

Es ingresado en cuarto aislado con diagnósticos:

Absceso submaxilar izquierdo

Probable neumonía de focos múltiples

Enfermedad renal crónica estadio IV agudizada

Infección de tracto urinario

VALORACIÓN CIRUGÍA
MAXILOFACIAL 29/03/2023
Paciente en quien no existe odontalgia a la percusión de
piezas dentales del lado afectado, ni se observan focos
sépticos.

● Se descarta que padecimiento actual sea de origen

odontogénico.
● Alta de maxilofacial.
● Se sugiere valoración por otorrinolaringología.
ESTUDIOS DE IMAGEN
●
29/03/2023: Tac de Cuello Simple: Enfisema de tejidos
blandos que se extiende del espacio retrofaríngeo ,
parotideo izquierdo, submandibular izquierdo que se
extiende a espacio paratraqueal y mediastino. No se
observa la presencia de colecciones cervicales. Derrame
pleural bilateral con atelectasias posterobasales.
VALORACIÓN OTORRINOLARINGOLOGÍA
29/03/2023
EF: TA: 123/78 mmHg FC:84 FR: 29 T°:35.4°

Paciente diaforético con aumento de volumen en zona submentoniana izquierda y bordes irregulares de aproximadamente
10 a 20 cm de longitud en hemicuello y fluctuante en algunas zonas , con eritema y dolor a la palpación. Cavidad oral en
malas condiciones de higiene sin embargo, sin observar zonas de origen dental, no se visualiza tamaño de amígdalas por
falta de apertura bucal, narinas con puntas nasales, otoscopia con escaso cerumen (resto normal).

DX: Absceso retrofaríngeo paratiroideo izquierdo , submandibular, parafaríngeo izquierdo que se extiende a espacio
paratraqueal y mediastinal
VALORACIÓN
OTORRINOLARINGOLOG
ÍA 29/03/2023
Plan:
-Se programa para tratamiento quirúrgico de
drenaje de absceso parafaríngeo , de cuello y
peritraqueal del lado izquierdo así como para
traqueotomía y drenaje de absceso submentoniano
-Se solicita interconsulta a cirugía general para
control y manejo de mediastinitis y gastrostomía por
alto riesgo de fístula traqueoesofágica
Pronóstico: Paciente muy grave, con alto riesgo de
complicaciones.
VALORACIÓN
PREANESTÉSI
CA
30/03/2023
EXPLORACIÓN FÍSICA
● Paciente neurológicamente íntegro.
● No palidez mucocutánea
● Ventilacion espontanea con presencia O2 suplementario
canula nasal 2l/min.
● Mucosa oral hidratada. Con prótesis dentales fijas en
incisivos superiores con DII: II. Mallampati: IV. CALDER B
● En región submandibular izquierda con evidencia de
aumento de volumen, eritema, calor y dolor a la
palpación el cual limita la apertura oral.
● PA: no valorable. DEM: no valorable.
● Ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad,no
soplos.
● Ruidos respiratorios velados con limitación en los
movimientos de amplexión y amplexación.
LABORATORIOS 29/03/2023
-Biometría Hemática: Leucocitos:
24.57 Hb: 15.1 gr/dl Hto: 42.6%
Plaquetas: 157.000
-Electrolitos: Na: 144 K: 4.4 P:
5.6 Ca: 7.8 Calcio Corregido: 8.6
mg/dl Cl:113 Mg: 2.8
-Función renal: Creatinina: 2.0
mg/dl Urea: 216.6 mg/dl
-Glucosa: 152 mg/dl
BUN:101mg/dl TFG: 28.85
ml/min
-Gasometría: pH: 7.48 pCO2: 21
mmHg pO2:56 mmHg HCO3:
-Perfil Hepático: AST: 135 ALT:
20.4 mmol/L BE:-5.5 mmol/L
60 FA: 123 BT: 2.8 BD: 0.6 DHL:
Lac: 3.9 mmol/l Hb: 14.6 g/dl
669 Albúmina: 3.0
Hto: 47% Na: 131 mmol/ L K:
4.4 mmol/L Glu: 155 mg/dl
EKG Escanear
imagen
 ¿QUÉ DIAGNÓSTICO
ELECTROCARDIOGRÁFICO SOSPECHARÍA DE
ACUERDO AL TRAZO?
Plan:

Se otorgarán riesgos anestésicos hasta contar con valoración Preoperatoria dado por comorbilidades del
paciente (lesion renal aguda, probable neumonia, edad) y por cambios electrocardiográficos.
VALORACIÓN PREOPERATORIA 30/03/2023

Riesgos Quirúrgicos:
Sugerencias:
ASA IV

-Prueba rápida para SARS COV 2 GOLDMAN II (2% de complicaciones).

-Toma de enzimas cardiacas CAPRINI (7 puntos, Riesgo Muy Alto).
-Toma de ecocardiograma transtorácico
-Valoración por cardiología. DETSKY 15 puntos clase 3 (20% de riesgo).
-Toma de hemocultivos ARISCAT 89 puntos (Alto riesgo: 42.1% de riesgo
-Toma de procalcitonina inicial de complicaciones pulmonares postoperatorias).
-Valoración por UCIA en el postoperatorio
-Mantener TAM mayor a 65 mmHg
LABORATORIOS 30/03/2023

Creatinincinasa Anticuerpos
Troponina I: Mioglobina >
fracción MB – anti SARSCOV
<0.05 ng/mL 500 ng/mL
T: 1.3 ng/mL 2 : Negativos
PRIMERA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 31/03/2023

Dx Preoperatorio: Absceso Parafaríngeo + Submentoniano + Peritraqueal + Paratiroideo

Dx Postoperatorio: Absceso Parafaríngeo + Submentoniano + Peritraqueal + Paratiroideo
Cirugía Propuesta: Drenaje de Absceso + Traqueostomía + Gastrostomía
Cirugía Realizada: Drenaje de absceso + Traqueostomia + Gastrostomia + Mediastinostomía anterior de
Chamberlain y Mediastinostomía cervical de Carlens + Colocación de sistema de irrigación con sondas de
Nelaton
Técnica anestésica: Anestesia General Balanceada
Gasometría de Egreso:
FIO2: 55% T°: 37°C
pH: 7.30
pCO2: 47mmHg
pO2:66 mmHg
HCO3: 21.9 mmol/L Signos Vitales de Egreso: TA: 87/56 mmHg PAM 66
BE:-3.3 mmol/L mmHg FC: 103 lpm FR: 14 rpm Sat: 90%. Pasa
Lac: 3.4 mmol/l paciente bajo ventilación mecánica a Terapia
SO2: 90% Intensiva. RASS (-5).
Hb: 14.6 g/dl
Hto: 47%
Na: 129 mmol/ L
K: 5.0 mmol/L
Ca: 0.97 mmol/L
Glu: 103 mg/dl
INGRES
O A UCI
3 1 /0 3 /2 0 2 3
Ingresa bajo ventilación mecánica hemodinámica
inestable por lo que se inicia apoyo aminérgico con
norepinefrina a 0.15 mcg/kg/min manteniendo PAM
de 75 mmHg

DIAGNOSTICOS:
Se realiza rastreo ecocardiográfico observándose
derrame pericárdico mínimo que por el contexto oChoque séptico
del caso no se descarta pericarditis purulenta.
oPO drenaje de absceso submandibular
oMediastinitis
Se le realiza US pulmonar donde se evidencian líneas
B compatible con derrame pleural bilateral de oPb pericarditis purulenta
predominio derecho.
oLesión renal aguda
oDerrame pleural bilateral
Se inicia manejo microbiano con vancomicina y
meropenem por cuadro de mediastinitis
CIRUGÍA GENERAL 05/04/2023

TAC Control: 04/04/2023

Paciente de 49 años quien es
cambios quirúrgicos en línea
candidato a toracotomía +
media de cuello y
decorticación derecha por
submandibular izquierdo,
derrame pleural derecho
derrame pericárdico, derrame
loculado. Se solicita valoración
pleural bilateral, con derrame
preanestésica.
pleural derecho loculado.
VALORACIÓN
PREANESTÉSICA
10/04/2023
SIGNOS VITALES
TA: 107/56 mmHg Paciente de 49 años con diagnósticos de:
absceso profundo de cuello parafaríngeo
FC: 79 lpm y submentoniano drenado + mediastinitis
FR: 18 rpm en remisión + derrame pleural bilateral +
dehiscencia de herida superficial operada
SAT: 93% + estatus de traqueostomía y gastrostomía
en quien se solicita valoración para
Peso: 80 Kg Talla: 1.65 cm
toracotomía y decorticación derecha por
Talla: 1.65 cm derrame pleural derecho loculado.
 ÉXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente en UCI Neurológicamente bajo sedoanalgesia con buprenorfina y propofol en infusión, con RASS -
5. Pupilas con miosis farmacológica.

Hemodinámicamente con apoyo aminérgico con Norepinefrina a 0.016 mcg/kg/min manteniendo PAM 77
mmHg.

Con presencia de herida en espacio parafaríngeo bilateral limpia, sin sangrado activo, con traqueostomía
con cánula #7 Fr funcional, bajo ventilación mecánica en modo controlado por presión con VT: 291 Ppico:
29 FIO2:60% I:E 1:2 PEEP:8 SAT: 97% FR:18.

Cuenta con catéter venoso central subclavio derecho trilumen funcional, sin signos de infección local.

Tórax con movimientos de amplexión y amplexación disminuidos, a la auscultación pulmonar con

hipoventilación bibasal de predominio en hemitórax derecho , con percusión mate en hemitórax derecho,
se integra síndrome pleuropulmonar de tipo derrame pleural.
 Con sonda nelaton a nivel supraclavicular izquierda y sonda Foley
que sirve como drenaje de mini toracotomía izquierda funcional
sin gasto.

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo y ascitis, con

signo de la ola positivo, sin datos de irritación peritoneal. Con
presencia de herida quirúrgica bien afrontada, sin datos de
EXPLORACIÓ sangrado o infección, con gastrostomía funcional.

N FÍSICA Genitourinario con presencia de sonda vesical a derivación, con

orina concentrada con drenaje de 50 cc, con gasto urinario de 1.2
ml/kg/h.

Extremidades integras, con edema grado 2 en miembros

inferiores. Llenado capilar de 3 segundos.
LABORATORIOS 10/04/2023

Biometría Hemática:
Tiempos de Función renal:
Leucocitos: 7.62
Coagulación: TP: 14.3 Creatinina: 1.4 mg/dl
Neutrófilos: 70.7% Hb:
seg INR:1.3 TTP:36.9 Urea: 128.7 mg/dl
8.9 gr/dl Hto: 26.4%
seg BUN:60mg/dl
Plaquetas: 142.000

Electrolitos: Na: 148

mmol/dl K: 3.7 mmol/dl
Glucosa: 111 mg/dl P: 3.8 Ca: 7.5 Calcio
Ácido Úrico: 11 mg/dl Corregido: 8.9 mg/dl
Cl:116 mmol/dl Mg:
2.0
 • AST: 131 ALT: 35 FA: • pH: 7.47 pCO2: 36
Perfil Hepático:

Gasometría:
173 BT: 1.7 BD: 0.9 mmHg pO2:39 mmHg
BI:0.7 DHL: 349 HCO3: 26.2 mmol/L
Albúmina: 2.2 Globulina: • BE: 2.5 mmol/L
4.5 GGT:116 • Lac: 1.2 mmol/l
• Hb: 8.4 g/dl
• Hto: 27%
• Na: 149 mmol/ L

• K: 3.6mmol/L
ESTUDIOS DE GABINETE

30/03/2023 EKG: Ritmo sinusal, FC: TAC Control: 04/04/2023 cambios

28/03/2023 Tac de Tórax: neumonía quirúrgicos en línea media de cuello y
84 lpm sin datos de isquemia o
aguda de focos múltiples con submandibular izquierdo, derrame
necrosis. Datos sugestivos de pericárdico, derrame pleural bilateral,
derrame pleural bilateral
pericarditis aguda. con derrame pleural derecho loculado.
VPO: ASA IV, GOLDMAN II, CAPRINI riesgo muy alto (7 puntos),
DETSKY Clase 3, ARISCAT alto riesgo.

Riesgos Anestésicos: ASA IV, EIVB, RR Alto por ARISCAT, RTE muy Alto
por CAPRINI, CEPOD 4, JH 3, SOFA 8 puntos

Plan: se sugiere AGB

 INDICACIONES
-Ayuno de 8 horas previo a procedimiento -Tener disponible tubo selectivo izquierdo #39 F y
equipo para vía aérea difícil
-Catéter venoso central funcional y canalizar vía
periférica permeable 18G o mayor. -Toma de Glucometría previo a procedimiento
-Consentimiento anestésico firmado -Suspender Enoxaparina 12 horas previas a
procedimiento
-Medidas mecánicas antitrombóticas con medias
TED -Suspender insulina basal al iniciar ayuno
-Tubo piloto vigente y tener disponible 2CE y -Transfundir 1 CE previo a procedimiento
3PFC
-Tener disponible 1 aféresis plaquetario
-Se sugiere optimizar niveles de albúmina
-Revaloración por médico anestesiólogo en sala
-Pasar a quirófano con bomba de infusión
funcional, no suspender apoyo vasopresor
durante el traslado
SEGUNDA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA 11/04/2023
Dx Preoperatorio: Absceso en cuello drenado + Mediastinitis en resolución + Derrame Pleural
Bilateral con derrame pleural derecho loculado

Dx Postoperatorio: Po Toracotomía + Decorticación Derecha

Cirugía Propuesta: Toracotomía + Decorticación Derecha

Cirugía Realizada: Toracotomía + Decorticación Derecha

Técnica anestésica: Anestesia General Balanceada

Ingresa Paciente con palidez mucocutánea, bajo sedoanalgesia. RASS -4. Con traqueostomía. Con
hipoventilación basal bilateral. Se inicia Monitorización Tipo 1 (EKG, PANI, Oximetría de Pulso).

Posición: Decúbito Dorsal.

Signos Vitales de Ingreso: TA: 90/56 mmHg FC: 72 lpm FR: 12 rpm Sat: 90%

Inducción: Lidocaina 80 mg IV, Fentanil 400 mcg IV, Propofol 110 mg IV, Rocuronio 40 mg IV

Tubo de Robertshaw 39 Fr.

Modo: controlado por presión.

Parámetros Ventilatorios: VT: 200 cc FR: 20 rpm I:E 1:2.8 PLímite: 27 cmH2O PEEP: 16 cmH2O
Mantenimiento: Soluciones cristaloides, Sevoflurano 2 Vol %, CAM 0.8 -
1.0. Midazolam 5 mg IV. Norepinefrina (8mg/100 ml) : 0.26 mcg/kg/min

Adyuvantes: Hidrocortisona 200 mg IV, Gluconato de Calcio 1gr IV,

Paracetamol 1gr IV, Furosemida 20 mg IV.

Transanestésicos: Hemodinamicamente estable. Sin incidentes ni

accidentes. Se realizó transfusión de 1 CE

Balance Hídrico: Ingresos: 800 cc de Solución Fisiológica 0.9% + 1 CE

290 cc = 1.090 cc Egresos: 1.485 cc Uresis: 80 cc Sangrado: 500 cc
BHT: - 395
Se finaliza el evento quirúrgico sin incidentes ni accidentes. Se aspiran secreciones gentilmente se
solicita apoyo al servicio de Otorrinolaringologia para recolocacion de canula de traqueotomía y se
extuba al primer intento sin complicaciones Pasa paciente a terapia intensiva con signos vitales de TA:
84/52 mmHg FC: 100 lpm FR: 20 rpm Sat: 93%. y RASS -5

Gasometría: Gasometría de Egreso:

FIO2: 97% T°: 36°C FIO2: 71% T°: 36°C
pH: 7.21 pH: 7.31
pCO2: 70 mmHg pCO2: 67mmHg
pO2:52 mmHg pO2:139 mmHg
HCO3: 18.4 mmol/L HCO3: 18.4 mmol/L
BE:-7.3 mmol/L BE:-8.2 mmol/L
Lac: 0.9 mmol/l Lac: 1.4 mmol/l
SO2: 72% SO2: 98%
Hb: 9.9 g/dl Hb: 9.5 g/dl
Hto: 29% Hto: 28%
Na: 149 mmol/ L Na: 149 mmol/ L
K: 3.3 mmol/L K: 3.9 mmol/L
Ca: 1.01 mmol/L Ca: 1.06 mmol/L
Glu: 86 mg/dl Glu: 113 mg/dl
Intubación selectiva/ Aislamiento pulmonar
 La aislación pulmonar (AP) es la interrupción selectiva de la ventilación en un
pulmón (colapso pulmonar total) o un segmento de pulmón (colapso lobar
selectivo).
La realización de esta maniobra, que persigue diversos objetivos clínicos, supone
dos requisitos básicos:

Evitar la contaminación del

Asegurar que todo el tejido
pulmón contralateral, y
pulmonar que no será
permita también evacuar el
excluido participe
aire intrapulmonar para
adecuadamente en el
obtener un adecuado
intercambio gaseoso.
colapso.
1949 Carlens
Robertshaw
Pionero en el diseño
de un tubo de doble 1987 Neto
Diseña un TDL sin
lumen (TDL) gancho carinal, dado Cuff bronquial y
la alta frecuencia de traqueal de alto
lesiones del árbol volumen y baja
traqueo-bronquial presión, para evitar
que éste producía. las lesiones
derivadas de su
sobreinflado
 Indicaciones
ABSOLUTAS RELATIVAS
Métodos de aislación pulmonar

El uso de un tubo
endobronquial, esto es,
avanzando un tubo
endotraqueal simple
hacia una posición
monobronquial en forma
deliberada.