HISTORIA CLÍNICA DE PEDIATRÍA

I. ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: Josue Noe Panta Panta
EDAD: 5 años
SEXO: masculino
INSTRUCCIÓN: inicial de 5 años
FECHA DE NACIMIENTO:
CONDICIÓN: Asegurado
PROCEDENCIA:
PERSONA RESPONSABLE: - Madre
DNI:79905952
RELIGIÓN: Católica

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 3 días
Forma de inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas: Dolor abdominal, fiebre, dolor retro ocular

Narración:....

Hace +/- 03 DAI EMG, paciente presenta fiebre de 38.5°C, mialgias, cefalea, tos seca. Por lo que
acude a Hospital José Cayetano Heredia, donde le diagnostican cuadro gripal más
faringoamigdalitis y es dada de alta el mismo día con su respectivo tratamiento domiciliario.

Hace +/- 02 DAI EMG paciente persiste con mialgias, náuseas, dos episodios eméticos de
contenido gástrico, dos episodios febriles de 38-38.5 °C a pesar de tratamiento con paracetamol.

Hace +/- 01 DAI EMG paciente presenta picos febriles de 40°C, hiporexia, náuseas, 2 episodios
eméticos de contenido gástrico de aproximadamente 100 ml; dolor abdominal difuso tipo cólico
intenso EVA:9/10 y continuo; cefalea de moderada intensidad acompañado de dolor retro ocular.
Motivo por el cual acude a EMG del Hospital José Cayetano Heredia.

El día de ingreso EMG paciente esta decaída, pálida, ventilando espontáneamente, con mucosas
semihúmedas, persiste con sintomatología antes descrita. Es hospitalizada en Servicio de Pediatría
por su complejidad.

…
Medicación recibida:
- Paracetamol
- Amoxicilina
 Funciones Biológicas:
Apetito: disminuida
Sed: disminuido
Heces: deposiciones liquidas
Orina: disminuido
Sueño: alterado
Peso: 30 kg

3. ANTECEDENTES
 Perinatales: PN 3800g , parto eutócico, Talla 50cm, llanto inmediato,
alimentación balanceada, niega enfermedades en el embarazo, grupo y factor ,
lactancia materna exclusiva
 Antecedentes patológicos: niega
 Crecimiento y desarrollo: Sostuvo la cabeza 3 meses, se sentó a los 5 meses sola,
camino sola al 1año3 meses
 Antecedentes epidemiológicos: presencia de zancudos en casa, familiar con
dengue hace 2 semanas que vive en Tácala, pero no tuvo contacto directo con la
menor.
 Hospitalizaciones: niega
 Intervenciones quirúrgicas: niega

II. EXAMEN CLÍNICO

1. FUNCIONES VITALES
FC:80 FR:22 T: Peso:29,500mg Talla:1.30 cm Sat.:98% Fio:21 T°: 37.5 °C

2. GENERAL:
Estado general: despierta, decúbito
Estado de hidratación: mucosas semisecas
Estado de nutrición: bien nutrida
Función respiratoria: ventilando espontáneamente
Estado hemodinámico: hemodinamicamente estable
Función osteomuscular: mueve miembros superiores e inferiores
Estado neurológico: despierta, orientada en espacio tiempo y persona

3. REGIONAL
Piel y mucosas: piel pálida, normo térmica, turgente y elasticidad, llenado capilar
menor 2seg, mucosa oral semihidratada
Cabeza y orofaringe: normocéfala, cabello largo, buena implantación. Labios
móviles, mucosa oral húmeda, úvula central, amígdalas no inflamadas
Tórax: simétrico, móvil a la respiración, sin retracciones costales.
Respiratorio:
 Percusión: sonoridad conservada
Auscultación: murmullo vesicular en acp
Cardiovascular:
Palpación: no se palpa choque de punta.
Auscultación: RC rítmico, regular, no soplos, buena intensidad y tono.
Abdomen: Globuloso, blando, depresible, no doloroso, no tumoraciones ni
visceromegalias, sonoridad conservada y RH normales en frecuencia e intensidad.
Urogenital: PPL (-) PRU(-)
Extremidades: erupción eritematoso difuso en MMII sin prurito, pálida a la
digitopresión en Miembros inferiores, buena higiene. No edemas
Neurológico: Glasgow 15/15, despierta orientada y colaboradora, no presencia de
signos meníngeos, tono muscular conservado, ROT

EVOLUCION:

2° DIA DE HOSPITALIZACION: Erupciones eritematosas difusas en MMII, diarreas a los dos días de
hospitalización, con dolor abdominal persistente

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA PRESUNTIVA

1. SINDROME FEBRIL
 D/C DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
 D/C GASTROENTEROCOLITIS AGUDA
 D/C ITU
2. SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL
 D/C ADENITIS MESENTERICA
 D/C TRANSGRESION ALIMENTARIA
 D/C APENDICITIS AGUDA
3. SINDROME RASH CUTANEO
 D/C EXANTEMA VIRAL
 D/C URTICARIA ALIMENTICIA VS. MEDICAMENTOSA
4. SINDROME EMETICO (X1 X2 X3)
5. SINDROME HIDROELECTROLITICO
 D/C DESHIDRATACION MODERADA
6. SINDROME NUTRICIONAL: DISTROFICO
 D/C SOBREPESO VS OBESIDAD

LISTADO DE PROBLEMAS

 Fiebre
 Dolor abdominal
 Dolor retro ocular
  Lesiones en piel
 Náuseas y vómitos

PLAN DIAGNÓSTICO

 Hemograma completo
 Glucosa
 Urea
 Creatinina
 Reactantes de fase aguda: PCR, VSG, FERRITINA, PROCALCITONINA
 Perfil hepático
 Perfil de coagulación
 IgE
 ASO
 Prueba rápida SARS COV-2
 Prueba rápida de Dengue
 CPK-MB y CPK total
 2 hemocultivos
 Electrolitos séricos
 Examen de orina completo
 Ecografía abdominal completa
 Radiografía de tórax
Exámenes 21/07/22 2/07/22 28/07/22 2/07/22 3
HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 3.17 X103/mm3 5.42 X103/mm3 2.54 x103/mm3 2.54 x103/mm3 2.6
ERITROCITOS 1.36 106/mm3 6
3.03 x 10 /mm 3
3.15 x106/mm3 1.97 x106/mm3 3.2
HEMOGLOBINA 4.2 g/dl 9.6 g/dl 9.5 g/dl 6.3 g/dl
HEMATOCRITO 12.5 % 27.3% 26.1 % 16.4 %
VCM 91.9 fl 90.1 fl 82.9 fl 83.2 fl
HCM 30.9 pg 31.7 pg 30.2pg 32 pg
CHCM 33.6 g/dl 35.2 g/dl 36.4 g /dl 38.4 g/dl 3
REC. PLAQUETAS 4 X103/mm3 3 X103/mm3 1 X103/mm3 12 x103/mm3 4x
SEGMENTADOS 14 % 25 % 18 % 9.1 %
EOSINOFILOS 0.3 0% 2% 4.3 %
BASÓFILOS 0 0 0% 3.1
LINFOCITOS 81% 70 % 80 % 76.4 %
MONOCITOS 5% 4% 0% 2.4 %
PRUEBA RÁPIDA NO REACTIVO
PCR 0.719 mg/dl 0.636 mg/dl
ANTIGENO NS1 Positivo
AC DENGUE IGM-IGG IGG (-) IGM(+)
TGO 139.8 U/l 103.3 U/l 14
TGP 39.3 U/l 31 U/l
CREATININA 0.32 mg/dl
GLUCOSA SANGRE 120.8 mg/dl
GGTP 31U/l
FOSFATASA ALCALINA 173 U/l
ALBUMINA 3.51 g/dL
CREATININA QUINASA 96U/l
EXAMEN DE ORINA (/07): COLOR AMARILLO, LIG TURBIO, LEUCOCITOS 0-2 X CAMPO, HEMATIES 0-1 XCAMPO, CELU
ESCASAS, CILINDROS Y CRISTALES NO SE OBSERVAN.
Exámenes 28/07/22 31/07/2022

PROCALCITONINA 1.1100
ASPARTATO AMINO 41 U-l
TRANSFERASA (AST)
TRANSFERASA 95.6 U/l
NITROGENO UREICO 38.2 mg /dl 25.7 mg/dl
TIEMPO DE 14.5 seg 11 seg
PROTROMBINA
TIEMPO DE 24.2 seg 21.4 seg
TROMBOPLASTINA
CALCIO IONIZADO 1.35 1.30
CLORURO EN SANGRE 107 mmol/L 104 mmol/L
FOSFORO INORGANICO 3.96 mg/dl 4.23 mg/dl
(FOSFATO)
POTASIO SÉRICO 4.4 3.4 mmol/L
SODIO SÉRICO 144 mmol/L 142 mmol/L
ACIDO URICO EN 1.5 mg /dl
SANGRE
LACTATO 266 U/l 318 U/l
DESHIDROGENASA
CREATININA EN 0.29 mg/dl 0.19 mg/dl
SANGRE
ALBUMINA 3.51 g/dL
CREATININA QUINASA 96U/l
ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLETA: Esplenomegalia, vesícula biliar reactiva. Discreta ascitis.

RADIOGRAFIA:

Radiografía de tórax AP que presenta parrilla costal sin alteraciones, ángulos costofrénicos y cardiofrénicos visibles, presenta hilio marcado,
broncograma e imagen radiopaca compatible con microatelectasia en zona medial inferior del campo pulmonar derecho. Imagen radiopaca
difusa con trama bronquial marcada en campo pulmonar izquierdo. Silueta cardiaca sin alteraciones (INDICE CARDIOTIMICO<0.5 cm)
PLAN TERAPEUTICO:

PESO: 30 Kg SC: 1 Volumen total: 3000 cc/m2

1. NPO
2. CFV+OSA
3. NaCl 0.9% 1000 cc  XL gotas/min=120 cc/h
4. Ranitidina 30mg cada 8 horas EV
5. HGT cada 12 horas
6. Medios físicos condicional a T°>38°C
7. Dimenhidrinato 150 mg EV cada 8 horas
8. Aviso al familiar
9. BHE cada 4 horas
10. NBZ Suero fisiológico

BALANCE HIDRICO DEL PACIENTE

TOTAL 24h FECHA

ORAL 600 700 350 1650 cc
PARENTERAL 1000 500 1080 2580 cc
AGUA 0
METABOLICA INGRESOS
OTROS 0
INGRESO 1600 1200 1430 4230 cc
POR TURNO
ORINA 400 200 900 1500 cc 25 de
DEPOSICION 250 250 cc junio de
VÓMITOS 0 2022
DRENAJE 0
PERDIDAS SC*400*N°Horas/24=400 cc 400cc EGRESOS
INSENSIBLES
 OTROS 0
EGRESOS 480 200 1150 2150 cc
POR TURNO
25/06/2022:

 FLUJO URINARIO= Vol /SC/N° Horas= 1500/1/24=62.5 ml/m2/hora(esta dentro de los parámetros normales)
 CALCULO DE FLUJO DIARREICO= Vol/peso en Kg/N° horas= 250/30/24=0.3 ml/kg/hora( no hay flujo alto de diarrea)
 BH= 4230-2150= 2080…. BH POSITIVO

TOTAL 24h FECHA

ORAL 300 350 400 1050 cc
PARENTERAL 242 242 370 854 cc
AGUA Peso*0.5*24-30=330 cc 330 cc
METABOLICA INGRESOS
OTROS 0 cc
INGRESO 542 592 770 2234 cc
POR TURNO
ORINA 400 400 800 1600 cc 26 de
DEPOSICION 80 80 cc junio de
VÓMITOS 0 2022
DRENAJE 0
PERDIDAS SC*400*N°Horas/24=400 cc 400cc EGRESOS
INSENSIBLES
OTROS 0
EGRESOS 480 400 800 2080 cc
POR TURNO
26/06/2022:

 FLUJO URINARIO= Vol /SC/N° Horas= 1600/1/24=66 ml/m2/hora(esta dentro de los parámetros normales)
 CALCULO DE FLUJO DIARREICO= Vol/peso en Kg/N° horas= 80/30/24=0.1 ml/kg/hora( no hay flujo alto de diarrea)
 BH= 2234-2080= 154…. BH POSITIVO
 TOTAL 24h FECHA
ORAL 920 600 300 1820 cc
PARENTERAL 220 327 696 1243 cc
AGUA Peso*0.5*24-30=330 cc 330 cc
METABOLICA INGRESOS
OTROS 0 cc
INGRESO 1140 927 996 3393 cc
POR TURNO
ORINA 120 650 1200 1970 cc 27 de
DEPOSICION 0 junio de
VÓMITOS 0 2022
DRENAJE 0
PERDIDAS SC*400*N°Horas/24=400 cc 400 cc EGRESOS
INSENSIBLES
OTROS 0
EGRESOS 120 650 1200 2370 cc
POR TURNO
27/06/2022:

 FLUJO URINARIO= Vol /SC/N° Horas= 1970/1/24=82 ml/m2/hora(FLUJO URINARIO ALTO)

 BH= 3393-2370= 1023…. BH POSITIVO

TOTAL 24h FECHA

ORAL 1230 730 300 2260 cc
PARENTERAL 320 180 360 860 cc
AGUA Peso*0.5*24-30=330 cc 330 cc
METABOLICA INGRESOS
OTROS 0 cc
INGRESO 1550 910 660 3450 cc
POR TURNO
ORINA 1120 910 660 3120 cc 28 de
DEPOSICION 0 junio de
 VÓMITOS 0 2022
DRENAJE 0
PERDIDAS SC*400*N°Horas/24=400 cc 400 cc EGRESOS
INSENSIBLES
OTROS 0
EGRESOS 1120 900 500 3520 cc
POR TURNO
28/06/2022:

 FLUJO URINARIO= Vol /SC/N° Horas= 3120/1/24=130 ml/m2/hora(FLUJO URINARIO ALTO)

 BH= 3450-3520= -70.. BH NEGATIVO

TOTAL 24h FECHA

ORAL 1250 850 400 2500 cc
PARENTERAL 0 cc
AGUA Peso*0.5*24-30=330 cc 330 cc
METABOLICA INGRESOS
OTROS 0 cc
INGRESO 1250 850 400 2880 cc
POR TURNO
ORINA 900 400 400 1600 cc 29 de
DEPOSICION 0 junio de
VÓMITOS 0 2022
DRENAJE 0
PERDIDAS SC*400*N°Horas/24=400 cc 400 cc EGRESOS
INSENSIBLES
OTROS 0
EGRESOS 1120 900 500 2000 cc
POR TURNO
29/06/2022:

 FLUJO URINARIO= Vol /SC/N° Horas= 1600/1/24=66ml/m2/hora(Flujo urinario dentro de los valores normales)
  BH= 2880-2000= 880…BH POSITIVO

TOTAL 6h FECHA
ORAL 500 500 cc
PARENTERAL 0 cc
AGUA 0 cc
METABOLICA INGRESOS
OTROS 0 cc
INGRESO 500 500 cc
POR TURNO
ORINA 900 900 cc 30 de
DEPOSICION 0 junio de
VÓMITOS 0 2022
DRENAJE 0
PERDIDAS EGRESOS
INSENSIBLES
OTROS 0
EGRESOS 900 900 cc
POR TURNO
30/06/2022

 FLUJO URINARIO= Vol/SC/N° Horas=500/1/6= 83ml/m2/hora( FLUJO URINARIO AUMENTADO)

 BH en 6 horas= 500-900= -400….BH NEGATIVO