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Departamento de Medicina Interna

Caso clínico
Unidad de Gastroenterología
Docente: Dr. William Otero
Residente: Melissa Bastidas

Datos personales:

Mujer de 75 años, casada, con 3 hijos, pensionada.

Motivo de consulta:
Hematemesis

Enfermedad actual
Desde seis horas antes al ingreso hematemesis en cuatro ocasiones, con
abundantes coágulos, sensación de “desvanecimiento” astenia y adinamia

Revisión Por Sistemas

General: Niega síntomas B.
Cardiovascular: niega
Respiratorio: Niega
Gastrointestinal: En la última semana refiere aumento del perímetro abdominal con
dolor generalizado
Genitourinario: Sin alteraciones.
Osteoarticular: Niega mialgias o artralgias.
Piel y anexos: No refiere

Antecedentes:
Cirrosis diagnosticada hace tres años en otra institución, le informaron que “no le
han encontrado la causa”. Virus C (-) virus B (-) ANA (-), anti músculo liso (-),
Ceruloplasmina normal. Ferrocinética normal. Ha tenido dos sangrados previos por
varices esofágicas, ultimo episodio en Julio 2019. Fue tratada con ligaduras y
propranolol 40mg cada 12 horas. Dos episodios de encefalopatía manifiesta, el
último hace 6 meses. En ambas ocasiones recibió tratamiento con rifaximina y
lactulosa.
Obesidad desde hace 20 años
Diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada hace 10 años
Enfermedad coronaria. Cateterismo cardiaco y colocación de dos prótesis (“stent”)
hace 10 años.
Hipotiroidismo desde hace 10 años
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Hipertensión arterial diagnosticada hace 20 años

Enfermedad renal crónica se desconoce estadio
Farmacológicos: Insulina glargina 48 UI sc noche, levotiroxina 50 mcg dia. Se
recomienda suspender diuréticos (Estaba recibiendo furosemida 40 mg y
espironolactona 100 mg). Metoprolol 50 mg dia, clopidogrel 75mg día, atorvastatina
40 mg día, alopurinol 100mg día, Rifaximina 550 mg ocasional, lactulosa ocasional.
G3P3. Ultimo parto hace 35 años.
Quirúrgicos: Histerectomia
Toxicos: Licor negativo, tabaquismo negativo
Familiares: negativo
Transfusiones No recuerda.
Tatuajes, negativo

Examen físico: PA 101/52 mmHg, FC 78 por minuto, FR 16 por minuto T 0 36.3

Peso 83 KG Talla 1.56 M IMC 34. Saturación de oxigeno al ambiente de 96%.
Palidez cutáneo-mucosa, no ictericia. Cardiovascular, ruidos cardiacos rítmicos, sin
soplos. Murmullo vesicular conservado sin agregados. Abdomen blando depresible
no doloroso, ascitis grado 2, con onda ascítica positiva, no signos de irritación
peritoneal, no masas, ni visceromegalias. Neurológico normal, sin signos de
encefalopatía manifiesta, no asterixis.

Paraclínicos de ingreso: Hemograma: Hemoglobina 7.5 g/dl, Hct 24%, vcm 88 y

hcm 30. Leucocitos 4.340 x mm3, neutrófilos 2.950x mm3 linfocitos 1.100x mm3.
plaquetas 93000 por mm3, Albúmina 3 gr/dl, Bilirrubina total 2.14mg/dl, bilirrubina
directa 0.93mg/dl, Fosfatasa alcalina 123 mg/dl (normal hasta 150) , Aspartato
aminotransferasa 36.76 U/L, Alanino aminotransferasa 31.23 U/L, Creatinina 2.62
mg/dl, Nitrógeno Ureico 46.86 mg/dl, TP 19.1/12.6, INR 1.54, TPT 30.4/28.3. Gases
arteriales: Po2 100, fio2 0,21, PAFI 472, ph 7,46, BE -4.9, pco2 24, HCO3 17.1.
lactato 4,3. (Tabla 1).

¿Cuáles serían los diagnósticos en esta paciente?

¿Qué conducta tomaría?

Evolución
Se realiza endoscopia digestiva alta con reporte de várices esofágicas pequeñas,
várices gástricas con puntos rojos, Sarin 1. Ecografía abdominal: “cambios por
hepatopatía crónica y esplenomegalia, con aparente trombosis de la porta principal
y rama derecha”.
Se da manejo inicial en unidad de cuidados intermedios con resolución del
sangrado. Al tercer día, es traslada al piso. Ascitis sin cambios. Se realiza
paracentesis de 4000 cc de líquido ascítico, cetrino. Citoquímico: color amarillo
oscuro, pH 8.0, proteínas totales 2.49, albumina 1.65, leucocitos 85
polimorfonucleares 20%, no microorganismos con la coloración de Gram. Cultivo (-
). Gradiente de albumina suero-liquido ascítico (GASA) 1,35. (Tabla 1). Se inician
diuréticos. Espironolactona 100 mg día, furosemida 40 mg día.
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Persiste con elevación de azoados, nefrología considera enfermedad renal crónica

G3bA1 secundaria a nefropatía diabética e hipertensiva, por creatinina basal en 2
mg dl (hace 3 meses) y proteinuria 30mg dl y por la injuria renal aguda sobre-
agregada con ascitis, sangrado por hipertensión, se adicionó albumina 1g/ kg día y
se solicita estudios complementarios.

Al octavo día paciente persiste con ascitis y oliguria con volúmenes cuantificados
en 340 ml en 24 horas, uroanalisis sin sedimento activo, proteinuria leve (206 mg/24
horas), ecografía renal y de vías urinarias, se encuentra enfermedad
parenquimatosa renal difusa sin atrofia. Nefrología y Geriatria consideran probable
síndrome hepatorenal y solicita valoración por Gastroenterología para manejo de
hipertensión portal y considerar la posibilidad de TIPS (Derivación Portosistémica
Intrahepática Transyugular).

¿La paciente tiene síndrome hepatorrenal? ¿Porqué?

¿Qué abordaje terapéutico instauraría?
¿Sería candidata a TIPS?

Se obtiene mejoría significativa de función renal hasta su nivel basal. Al día 14 de

hospitalización la paciente presenta alteración del estado de consciencia, con
presencia de episodio de rectorragia. Al examen físico: presión arterial (PA) 88/54
mmHg, Frecuencia cardiaca 110 latidos/minuto, frecuencia respiratoria 16
respiraciones/minuto, Saturación de oxígeno al ambiente de 90%. Temperatura
36°C. Cardiopulmonar con ruidos cardiacos taquicárdicos sin soplos, murmullo
vesicular conservado sin agregados, abdomen blando depresible no doloroso, onda
ascítica positiva, no masas ni megalias palpables, ano recto con hemorroides grado
I. Hay abundante sangrado rectal. Neurológico: Somnolienta, no obedece órdenes,
confusa, con asterixis.

¿Cuáles son los diagnósticos en este momento?

¿Cuáles serían las órdenes médicas?
¿Cuál sería el principal desencadenante de la encefalopatía hepática?
¿Qué exámenes complementarios solicitaría?
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Tabla 1. Estudios de laboratorio

Días transcurridos 1 día 5 día 8 día 14 días 20 días
Leucocitos/mm3 4.340 3800 3400 3300 3340
Neutrófilos:mm/3 2.950 2230 2450 2450 2540
Linfocitos: mm/3 1.100 1050 980 840 1100
Hemoglobina: g/dl 7.5 7.7 7.8 7.2 7.5
Hematocrito:% 24 26.5 27 22 25.4
Plaquetas: mm/3 93000 80000 61000 52000 80000
PT: Seg 19(12) 18(12) 18(12) 23.3(12) 21(12.6)

TPT: Seg 30(28) 29(23) 28(26) 39(27) 34(28)

INR 1.54 1.6 1.5 1.8 1.7

AST: U/L 36 33 28 35 30
ALT: U/L 31 3 27 32 27
Bilirrubina Total:mg/dl 2.14 2.4 2.7 5.42 2.2
Bilirrubina Indirecta mg/dl 1.21 1.3 1.3 3.01 1.1
Albúmina gr/dl 3 2.9 2.9 3.5 3.3
Ácido láctico mmol/L 4.3 3.3 3 3.4 2
Creatinina:mg/dl 2.62 2.9 3.1 1.92 1.68
BUN mg/dl 52 73 80 48 32
Potasio mEq/L 5.5 5.5 5.7 4.6 4.1
Sodio mEq/L 135 138 140 143 138

Citoquímico Líquido amarillo oscuro, pH 8.0, proteínas totales 2.49 ,

Líquido ascítico albumina 1.65, leucocitos 85 polimorfonucleares 20%
gram- cultivo aerobio y anaerobio:negativo, GASA 1,35.

Uroanálisis Amarillo, pH 5.0, densidad 1030, nitritos negativos, leuco

2-4xc, sin bacterias, hematies 2xc, proteinas 30mg/dl ,
proteinuria 24h 206: mg/dl urocultivo y hemocultivos
negativos.
Gases arteriales al Po2 100, fio2 0,21, Pafi 472. pH 7,46, BE -4.9, pco2 24,
ingreso HCO3 17.1. lactato 4,3.