Hepatitis

Autoinmune
Dra. Gabriela Anahí Gómez
Vidrio.
Residente de segundo año de
Pediatria

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Hepatitis Crónica
• Es una lesión necroinflamatoria difusa del hígado, de diferentes
etiologías:

-Infección viral crónica.

-Fenómenos auto-inmunes.
- Drogas .
- Criptogénica.

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

 Enfermedad inflamatoria hepática.

Incremento en transaminasas.

Definición Hipergammaglobulinemia policlonal.

Títulos séricos altos de autoanticuerpos no

órgano-específicos y específicos de hígado.

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

 Prevalencia
• La prevalencia real en niños no se
conoce.
• Incrementó de 3 a 12% en la última
década.
• Adultos:
- 1/200 000 en Estados Unidos.
- 20/100 000 mujeres mayores de 14
años de edad en España

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Clasificación

Hepatitis autoinmune tipo 1, la cual se caracteriza por Hepatitis autoinmune tipo 2, que se caracteriza por la
la presencia de anticuerpos antimúsculo lisos (SMA) y/o presencia de anticuerpos antimicrosomales
anticuerpos antinucleares (ANA). hígado/riñón (LKM

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Fisiopatología
Aún no se conoce la etiología de la HAI, pero
factores genéticos, ambientales e
inmunológicos están implicados

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

 Predisposición genética a desarrollar HAI en
genes del antígeno de histocompatibilidad
leucocitario (alelos DRB1).

Factores En Europa y Norteamérica se relacionó la

presencia de las variantes alélicas HLA-DR3
(DRB1*0301) y DR4 (DRB1*0401) con
Genéticos susceptibilidad para presentar HAI tipo 1.

En niños HAI tipo 1 se vincula con HLA-

DRB1*03 y HLA-DRB1*13.

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Autoantígenos
Se ha propuesto el fenómeno de mimetismo molecular, a partir de la
similitud entre epítopos de agentes ambientales con proteínas homólogas.

Receptor de asialoglucoproteína (ASGPR).

Click to add text Es una proteína de membrana,
específica del hígado, que se expresa de manera abundante en los
hepatocitos periportales. Se han encontrado anticuerpos dirigidos contra
ASPGR hasta en 85% de los pacientes.

CYP2D6. En la HAI tipo 2, los autoanticuerpos anti LKM1 están dirigidos

contra un epítopo de la CYP2D6
Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111
Factores ambientales

Fármacos: infliximab, minociclina, atorvastatina, diclofenaco, isoniazida,

alfametildopa, nitrofurantoina, propiltiouracilo.
Vacuna de la hepatitis A.

Tratamientos herbolarios: Cimifuga racemosa y Dai-saiko-to (medicina china).

Virus como hepatitis, A, B o C, sarampión, citomegalovirus y virus Epstein
Barr.7

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Manifestaciones
Clínicas
En 40%: indistinguible de una
hepatitis viral aguda.

Sintomatología no
específica: astenia, náusea,
vómito, anorexia, dolor
abdominal, ictericia, coluria e
hipocolia.

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Manifestaciones Clínicas
-Los niños con LKM1 positivo desarrollan con más frecuencia falla
hepática aguda con encefalopatía 2 a 8 semanas después de la
aparición de la sintomatología.

-Del 25 a 40% tiene un inicio insidioso que se caracteriza por fatiga,

cefalea, anorexia, pérdida de peso, ictericia intermitente que puede
persistir por varios meses antes de que se establezca el diagnóstico.

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

 En 10% de los pacientes no hay
antecedente de ictericia.
Manifestaciones
Clínicas Diagnóstico: complicaciones de
hipertensión portal o hallazgo de
transaminasas elevadas.

Por lo menos un tercio (33%) de los

pacientes tiene datos histológicos
compatibles con cirrosis al momento
del diagnóstico, en especial aquellos
con HAI tipo 1

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

La EF puede ser normal, o bien
presentar ICTERICIA como único
signo.
En ocasiones hepatomegalia o
esplenomegalia (Cirrosis hepática).

Estigmas hepáticos (telangectasias,

eritema palmar, ascitis, etc.).

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111
Diagnóstico
• La gran variedad de presentación
clínica que puede tener la
hepatitis autoinmune puede
dificultar su diagnóstico que se
basa sobre todo en un alto índice
de sospecha.

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Criterios Diagnósticos

Características histológicas
Hipergammaglobulinemia. Autoanticuerpos.
compatibles o específicas.

Niveles normales de cobre,

Ausencia de infección viral. ceruloplasmina y alfa 1
antitripsina.

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111
 • Hallazgos típicos son la elevación de las
Laboratorio aminotransferasas (AST y ALT) desde 1.5 a 5 veces su valor
normal.
• Títulos menores a 500 U/L y la hipergammaglobulinemia.
• El valor sérico de IgG suele ser mayor a 1.5 veces su valor
normal.
• Hasta 20% de los niños con HAI pueden tener títulos de
IgG normales.

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

 • Por lo regular el patrón de afectación es de citólisis,
pero también puede presentarse un patrón de
colestasis (BD y FA)

• Descenso de los Factores de C3 y C4 del

complemento

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

 Autoanticuerpos
AUTOANTICUERPOS
Criterio clave para el Anticuerpos antinucleares (ANA).
Anticuerpos antimúsculo liso (SMA).
diagnóstico de HAI,
permitiendo además -Anticuerpos antiantígeno soluble hepático/antígeno hepato-pancreático (SLA/ LP).
la diferenciación
-Anticuerpos antimicrosomales de hígado y riñón
entre ambos tipos de
HAI. -Anticuerpo anticitosol hepático tipo 1 (LC1)

Anticuerpos anti DNA

Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos atípicos (p-ANCA).

Anticuerpos contra el receptor aislado de glucoproteína (ASGPR)

Anticuerpos contra péptido cíclico citrulinado (CCP)

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Clasificación

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Histología
La biopsia hepática es imprescindible
para el diagnóstico de HAI:

-Determinar el estadio y la actividad, así

como también para comprobar la
remisión y la ausencia de actividad antes
de suspender el tratamiento
inmunosupresor.

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Características Biopsia

Infiltrado inflamatorio de células mononucleares y plasmáticas que sobrepasa la limitante en el espacio

porta y el lobulillo hepático con erosión de la misma y destrucción de los hepatocitos lobulillares
periféricos (hepatitis de interfase).

En ocasiones el infiltrado inflamatorio puede ser predominante en los sinusoides hepáticos (hepatitis
acinar); regeneración hepática con formación de “rosetas”.

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111
Típico
-Hepatitis de Interfase: con infiltración de células plasmáticas.
-Emperipolesis
-Formación de rosetas.

Compatible
-Hepatitis crónica con infiltrado leucocitario sin características típicas.

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

 Deben descartarse todos los procesos
hepáticos que se asocian con un cuadro de
necroinflamación crónica hepática vs
colangitis esclerosante.

Diagnóstic Hasta 50% de los niños con hepatitis crónica

o B o C son positivos para ANA o SMA a títulos
bajos.
diferencial
Hasta 5 a 7% de los pacientes con hepatitis C,
tienen títulos elevados de anti-LKM1.

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Tratamiento

A pesar de su gran heterogeneidad, la HAI responde clínica e histológicamente

al tratamiento con CORTICOIDES.

-Prednisona a dosis de 2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día

AZATIOPRINA 1-2 mgkgdia PREDNISONA 0.1-0.2 mgkgdia

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Remisión
Se considera remisión
completa a la normalización
de la función hepática y
gammaglobulinas en el
primer año de tratamiento,
y que se mantiene durante
al menos seis meses con
actividad mínima en biopsia
hepática

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

Las guías de la Asociación Americana para el Estudio de
Enfermedades Hepáticas, AASLD, recomienda:

Prednisona 1 a 2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) y

azatioprina 1 a 2 mg/kg/día o 6 mercaptopurina 1.5
mg/kg/día por siete días.

Empezar la disminución semanal gradual hasta dosis de

mantenimiento en 12 semanas

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111

 Falla hepática fulminante al diagnóstico.
Enfermedad hepática progresiva que no responden a
Trasplante la terapia de primera línea (prednisona/azatioprina).

Hepático Recaídas recurrentes y no responden a tratamiento de

segunda línea (prednisona/micofenolato), o de tercera
línea (prednisona/ciclosporina o tacrolimus).
Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j S100–S111