201 M 85 Dra.

Balderrama Medicina interna

Fecha: 15/10/2021 15:33

Diagnóstico: SECUELAS DE TUBERCULOSIS

NOTA DE INGRESO A SALAS

Paciente masculino de 85 años de edad ingresa a salas generales con antecedentes de:

- Tuberculosis pulmonar diagnosticado hace +/- 54 años tratada durante 2 años.

- Hipoacusia mixta bilateral diagnosticado hace 10 años.

- Enfermedad de Chagas diagnosticado hace 20 años sin tratamiento. Consume aspirineta 100mg
además de amiodarona no recuerda dosis 1 tableta cada dia desde hace 2 semanas.

- Mastoiditis crónica derecha diagnosticada hace 1 año.

- Perforación timpánica bilateral hace 5 años, hace tratamiento con betahistina desconocen dosis.
Refiere que hace aproximadamente 40 años realizo tratamiento por 2 años para enferemedad
pulmonar cuyo nombre desconoce.

CUADRO CLINICO

Familiares refieren cuadro clínico de más o menos 1 día de evolución caracterizado por presentar
accesos de tos productiva con expectoración en una oportunidad con estrías de sangre, además de
disnea a moderados esfuerzos, el cuadro se exacerba hace más o menos 5 horas presentando
hemoptisis de más o menos 300 cc acompañado de alzas térmicas no cuantificadas. Motivo por el
cual acuden al centro de salud de Cliza, donde es valorado y posteriormente referido a nuestra
institución donde previa valoración por el servicio de emergencias se decide su internación.

EXAMEN FISICO

Paciente ingresa en regular estado general, fascia caquéctica, febril, consciente y orientado en las
3 esferas, hemodinamicamente estable, piel y mucosas secas y pálidas con signos vitales de:

FC: 86 lpm F.R. 18 rpm P.A.110/70 mmHg T: 38.8 ºC SatO2:95% por PN a 2l/min

Cabeza: Normocefala, atraumatica, con implantación pilosa normal.

Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, escleras anictéricas.
Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, CAE permeables.
Nariz: piramidal, fosas nasales permeables
Boca: simétrica, mucosa seca y pálida, orofaringe no congestiva.
Cuello: cilíndrico, sin presencia de adenopatías ni masas palpables.
Tórax: simétrico, elasticidad y expansibilidad disminuidas.
Pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, se ausculta roncus y
sibilancias difusas bilaterales.
Corazón: rítmico, regular, normofonético, R1 Y R2 conservados, sin presencia de soplos.
Pulsos arteriales: Pulsos periféricos conservados en las 4 extremidades, en intensidad, frecuencia
y amplitud.
Abdomen: plano simétrico, RHA positivos normoactivos, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda. Sin signos de irritación peritoneal.
Extremidades: Se evidencia zona hiperpigmentada en dorso de antebrazo derecho en casi toda su
extensión,Tono y trofismo disminuido, fuerza muscular 4/5 en la escala de Daniels en las 4
extremidades. No se evidencia edema.
Examen neurológico: consciente y orientado en las 3 esferas, Glasgow 15 de 15 (O4V5M6), pupilas
isocóricas fotorreactivas, motor y sensitivo conservado, ROT conservados, sin presencia de signos
de irritación meníngea.

LABORATORIOS

Hemograma: serie roja anemia leve normocitica normocromica (Hb 10.2, ht: 32%, VCM 94 fl, HCM
30.1 pg) plaquetas 278000, serie blanca con leucocitosis 11160 con desviación a la izquierda , SG:
83%, LF: 9%, cayados 4%, Coagulograma 11.5 seg, INR 1.04, Grupo sanguíneo O Rh positivo, Perfil
electrolítico: sin alteraciones Na 137 mEq/l, K 4.2 mEq/l, Cl 101 mEq/l, Ica 1.02 mmol/l, glicemia 98
mg/dl, perfil Renal: urea 44 mg/dl, creatinina 1.0 mg/dl, TFG: 68.33 ml/min/1.73 m2. PCR 8.1
mg/dl, procalcitonina negativo, Antígeno nasal SARS-COV-2 negativo.

HEMOGRAMA 15/10/2021

Eritrocitos 3.424.000

Leucocitos 11.160

Hb. 10.2 g/dl

Hto. 32%

Plaquetas 278.000 mm3

DIFERENCIAL

Cayados 4%

Segmentados 83 %

Eosinofilos 1%

Basofilos 0%

Monocitos 3%

Linfocitos 9%

Cuagulograma 15/10/2021

TP 11,5 seg
 INR 1.04

Grupo O

Factor Positivo +

P. ELECTROLITICO 15/10/21

Na 137 mEq/l

K 4,2 mEq/l

Cl 101 mEq/l

ICa 1,02 mmol/l

P. RENAL 15/10/21

UREA 44 mg/dl

CREA 1.0mg/dl

TFG 38.19ml/min

Antígeno nasal SARS-COV2: negativo

Glicemia: 98 mg/dl

Proteina C reactiva:positivo 8.5 mg/L

Procalcitonina: negativo

TAC simple de tórax se evidencia presencia de áreas fibroticas y dilataciones bronquiales en ambos
lóbulos superiores

Rx y TAC de torax evidencia presencia de areas fibroticas y dilataciones bronquiales en ambos

lóbulos superiores

DIAGNOSTICOS DE INGRESO

- Secuelas de tuberculosis

- Bronquiectasia bilateral

- Hemoptisis

- desnutrición proteico-calorica
- Deshidratación moderada

CONDUCTA

DIETA BLANDA BLANCA HIPERPROTEICA

POSICION SEMIFOWLER
VENDAJE INTERMITENTE DE MIEMBROS INFERIORES
O2 POR PN A 2 LBS POR MINUTO
SOL GLUCOSALINA 1000CC IV P/12HRS LEUGO SOL. RINGER LACTATO 1000CC IV P/VIA
RANITIDINA 50MG IV C/8HRS
CEFTRIAXONA 1 GR IV C/12HRS (0/7)
LEVOFLOXACINO 500MG IV C/12HRS (0/7) PREVIA TOMA DE BACILOSCOPIA SERIADA
FLUCONAZOL 200MG IV C/DIS (1/10)
NEBULIZACIONES CON 10CC DE SOL. FISIOLOGICA + 15GOTAS DE SALBUTAMOL 3 VECES DIA
PARACETAMOL 1 GR IV C/8HRS
HIDROCORTISONA 100MG IV C/8HRS

DIPIRONA 1 GR IV PRN
LABORATORIOS, PCR, PROCALCITONINA, BACILOSCOPIA SERIADA, CULTIVO DE ESPUTO + TINCION
GRAM, CULTIVO MICOLOGICO.GENEXPERT DE ESPUTO.
IC A NEUMOLOGIA
CSV-PE
BH (LA-LE)

Fecha: 15/10/2021 17:13 Dr. Angulo Neumología

Diagnóstico: Bronquiectasias bilateral
Detalle de la evolución: La familia refiere antecedentes de patología pulmonar previa, en su
juventud, con tratamientos prolongados hasta 2 años,.
Actualmente, con tos hemoptoicos y disnea a mediano esfuerzo de +- dos días de evolución.
Al examen físico enflaquecido. Ausculta pulmonar con roncus y sibilancias difusas bilaterales.
La Rx y TAC de tórax evidencia presencia de áreas fibróticas y dilataciones bronquiales en ambos
lóbulos superiores.
plan
Suero fisiológico 1000+ 2AMP de aminofilina EV para 24 hrs
Nebulizaciones con Sf + 10 gotas de salbutamol + 1cc de acetilcisteina 15 min 4 veces por dia.
Fisioterapia respiratoria, tapoteo y drenaje postural

Fecha: 15/10/2021 23:43 Dra. Balderrama Medicina

interna
Diagnóstico: SECUELAS DE TUBERCULOSIS, HEMOPTISIS
REPORTE DE LABORATORIOS anemia normocítica normocrómica leve, leucocitosis a predominio
de segmentados con linfopenia
HEMOGRAMA 15/10/2021
Eritrocitos 3.424.000

Leucocitos 11.160

Hb. 10.2 g/dl

Hto. 32%

Plaquetas 278.000 mm3

DIFERENCIAL

Cayados 4%

Segmentados 83 %

Eosinofilos 1%

Basofilos 0%

Monocitos 3%

Linfocitos 9%

Cuagulograma 15/10/2021

TP 11,5 seg

INR 1.04

Grupo O

Factor Positivo +

P. ELECTROLITICO 15/10/21

Na 137 mEq/l

K 4,2 mEq/l

Cl 101 mEq/l

ICa 1,02 mmol/l

P. RENAL 15/10/21

UREA 44 mg/dl

CREA 1.0mg/dl

TFG 38.19ml/min
 Antígeno nasal SARS-COV2: negativo

Glicemia: 98 mg/dl

Proteina C reactiva:positivo 8.5 mg/L

Procalcitonina: negativo

Fecha: 16/10/2021 12:03 Dra. Flores Fisioterapia

Diagnóstico: HEMOPTISIS EN ESTUDIO

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Detalle de la evolución: Paciente en semifowler, consciente y orientado en las 3 esferas, Glasgow

15/15, recibe nebulización. Se evidencia presencia de equimosis en dorso de antebrazo derecho
en casi toda su extensión, tono y trofismo disminuido, expansibilidad torácica disminuida.

Se realizo vibraciones en ambos campos pulmonares, ejercicios respiratorios simples de 5 series 15

repeticiones, con buena tolerancia y colaboración al finalizar la terapia.

Fecha: 16/10/2021 21:18 Dra. Balderrama Medicina

interna
Diagnóstico: HEMOPTISIS
Detalle de la evolución: NOTA DE GUARDIA PACIENTE QUE APROXIMADAMENTE HRS 19:30
PRESENTA HEMOPTISIS EN MODERADA CANTIDAD, SE ACUDE A LLAMADO Y SE VALORA PACIENTE
QUE SE ENCUENTRA CON
TA 110/80 FC 135 SO2: 90% CON O2 CON MASCARA POR RESERVORIO A 15LBS POR MINUTO
FR 32 TAQUICARDICO, TAQUIPNEICO CON USO DE MUSCULOS ACESORIOS, INTERCOSTALES,
NEUROLOGICAMENTE POCO COMUNICATIVO NO COLABORADOR.
SIST RESP: MV CON CREPITOS EN APICES PULMONARES Y LEVES SIBILANCIAS.

LABORATORIOS : HB 8.9, HCTO 28%, GB 15730, CAY 5, SEG 83%, LINF 8%, GAOSMETRIA PH 6.69,
PCO2 79, PO2 60, HCO3: 17.8, SO2: 71%
SE SOLICITA RX DE TORAX
NOTA: PACIENTE QUE REQUIERE VALORACION POR UTI, SE PASA ACIDO TRANEXAMICO 1GR IV
STAT LUEGO SE CONTINUA 500MG C/8HRS SE INFORMA A LA FAMILIA SOBRE LA GRAVEDAD DEL
CUADRO Y RIESGO DE MORTALIDAD A CORTO PLAZO, YA QUE LA PATOLOGIA DE BASE Y LA EDAD
NO FAVORECEN EN LA EVOLUCION DEL PACIENTE. FAMILIA FIRMA AL PIE DE LA LETRA SOBRE LA
INFORMACION BRINDADADA

Fecha: 16/10/2021 21:38 Dr. Perez Intensivista

Diagnóstico: NEUMONIA EN ESTUDIO
NOTA DE UCI
SE VALORA A PACIENTE DE 85 AÑOS EN SALAS GENERALES,PRESENTA EXACERBACION DE LA
DISNEA, CON SATURACION DE 90% CON OXIGENO A 15 L POR MINUTO CON MASCARILLA CON
RESERVORIO, TIENE DISNEA DE REPOSO SE ENCUENTRA DIAFORETICO, DISNEICO, LA GASOMETRIA
ARTERIAL CON ACIDOSIS RESPIRATORIA HIPOXEMIA, EN EL HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS
NEUTROFILIA Y PRESENCIA DE CAYADOS, LOS ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS DEMUESTRAN
FIBROSIS PULMONAR A PREDOMINIO DE LOBULOS SUPERIORES, TIENE CRITERIOS DE INGRESO A
UCI PERO CON PRONOSTICO MALO POR FIBROSIS PULMONAR, LA EDAD Y EL ESTADO DE
DESNUTRICION.
SE PLANTEA A LA FAMILIA EN FORMA CLARA EL DIAGNOSTICO, EL TRATAMIENO Y PRONOSTICO;
LOS MISMOS QUE HASTA EL MOMENTO NO AUTORIZAN EL INGRESO A UCI.

Fecha: 16/10/2021 22:18 Dra. Balderrama Medicina interna

Diagnóstico: NEUMONIA EN ESTUDIO
NOTA DE LIMITACIÓN TERAPÉUTICA NO RCP
PACIENTE MASCULINO DE 86 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS ACTUALES DE SINDROME DE
DISTRES RESPIRATORIO AGUDO SEVERO, HEMOPTISIS, BRONQUIECTSIAS, SECUELAS DE TBC
PULMONAR; AL MOMENTO EN MAL ESTADO GENERAL, HIPOXEMIA SEVERA, USO DE
MUSCULATURA ACCESORIA SECUNDARIO A HEMOPTISIS EN MODERADA CANTIDAD QUE
REQUIERE INGRESO A UCI, PARA MANEJO DE PACIENTE, ANTE LO CUAL, LOS FAMILIARES
RECHAZAN, INDICANDO LIMITACIÓN TERAPÉUTICA, ES DECIR, NO REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR EN CASO DE PARADA CARDIORRESPIRATORIA, NO INGRESO A UCI NO
OROINTUBACIÓN NI MEDIDAS INASIVAS,POR LO QUE SE INDICA MEDIDAS PALIATIVAS.
PRONÓSTICO MALO CON ALTO RIESGO VITAL A CORTO PLAZO DE CONOCIMIENTO DE FAMILIARES.
EN CONSTANCIA FIRMAN AL PIE DE LA NOTA, DESLINDANDO DE TODA RESPONSABILIDAD AL
PERSONAL MÉDICO Y DE ENFERMERÍA TRATANTE.

Fecha: 17/10/2021 00:20 Dra. Balderrama Medicina interna

Diagnóstico: HEMOPTISIS EN ESTUDIO
CONTROL DE SIGNOS VITALES
23:18 FC 132 FR 27 PA130/70 SAT 91% POR MASCARILLA A 15 LT
00:18 FC 113 FR 25 PA 110/70 SAT 97%POR MASCARILLA A 12 LT
02:18 FC 110 FR 23 PA 120/70 SAT 99% POR MASCARILLA A 12 LT
04:18 FC 85 FR 20 PA 120/70 SAT 97% POR MASCARILLA A 12 LT
06:18 FC 77 FR 21 PA 110/70 SAT 995 POR MASCARILLA A 15 LT

Fecha: 18/10/2021 07:14 Dra. Balderrama Medicina interna

Diagnóstico: HEMOPTISIS EN ESTUDIO
NOTA DE EVOLUCIÓN
Paciente masculino de 85 años de edad CON LOS DIAGNOSTICOS DE:
-SECUELAS DE TUBERCULOSIS
-BRONQUIECTASIA BILATERAL
-HEMOPTISIS
-DESNUTRICION PROTEICO CALORICA
-DESHIDRATACION MODERADA
paciente refiere haber conciliado el sueño adecuadamente, sin ninguna interrrecurencia, refiere su
último episodio de hemoptisis a horas 22:00 en escasa cantidad.
Al momento de la visita paciente en regular estado general , afebril, hemodinamicamente estable,
normohidratado
signos vitales F.R. 20 rpm P.A.100/60 mmHg Temperatura: 36.4 ºC, SatO2:99% por mascarilla a
4l/min
Cabeza:
Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, escleras anictéricas.
Boca: simétrica, mucosa humeda , orofaringe no congestiva.
Tórax: simétrico, elasticidad y expansibilidad aumentada.
Pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, se ausculta crépitos
difusos en ambas bases pulmonares
Corazón: rítmico, regular, normofonético, R1 Y R2 conservados, sin presencia de soplos.
Pulsos arteriales: Pulsos periféricos conservados en las 4 extremidades, en intensidad, frecuencia y
amplitud.
Abdomen: plano simétrico, RHA positivos normoactivos, doloroso a la palpacion profunda en
hipocondrio derecho. Sin signos de irritación peritoneal.
Extremidades: Se evidencia zona hiperpigmentada en dorso de antebrazo derecho en casi toda su
extensión,
Tono y trofismo disminuido, fuerza muscular 4/5 en la escala de Daniels en las 4 extremidades. No
se evidencia edema.
Examen neurológico: consciente y orientado en las 3 esferas, Glasgow 15 de 15 (O4V5M6), pupilas
isocóricas fotorreactivas, motor y sensitivo conservado, ROT conservados, sin presencia de signos
de irritación meníngea
Evolución favorable
plan:
- dieta blanca hiperproteica
-oxigenoterapia
-sol. ringer lactato
- protector gástrico
-antibiótico terapia
- nebulización

Fecha: 18/10/2021 10:39 Dra. Balderrama Medicina interna

Diagnóstico: SECUELAS DE TUBERCULOSIS, DESHIDRATACION MODERADA, HEMOPTISIS,
BRONQUIECTASIA BILATERAL, DESNUTRICION PROTEICO CALORICA
REPORTE DE LABORATORIO Leucocitosis con neutrofilia, anemia moderada con ligera hipocromia
Obs: Hipokalemia leve, Hipernatremia leve
Laboratorios
HB: 9.6
Hto: 29.8%
GB: 16.850
Plaq: 229.000
Cay: 8%
Seg: 83%
Eos: 2%
Bas: 0%
Mon: 3%
Linf: 4%
VCM: 90fl
HCM: 29.1
 CHCM: 30.2
TP: 11.7seg
INR: 1.06
Creatinina: 1.3
Urea: 71
Sodio: 146
Potasio 3.2
Cloro: 107
Ion Calcio: 1.24

Fecha: 18/10/2021 11:38 Dra. Balderrama Medicina interna

Diagnóstico: SECUELAS DE TUBERCULOSIS
NOTA INFORMATIVA
SE INDICA A FAMILIARES LA NECESIDAD DE REALIZAR PROCEDIMIENTO DE FIBROBRONCOSCOPIA
EL CUAL FAMILIARES ACEPTAN EL PROCEDIMIENTO

Ordenes medicas 18/10/2021 11:01 Dra. Balderrama Medicina interna

• DIETA BLANDA BLANCA HIPERPROTEICA + CN MODULO PROTEICO 200ML 2 VECES DIA

(ASISITIDA)

• AGUA LIBRE 600CC DIA

• POSICION SEMIFOWLER

• VENDAJE INTERMITENTE DE MIEMBROS INFERIORES

• O2 POR PN A 3 LBS POR MINUTO

• SOL. RINGER LACTATO 500CC IV P/24HRS +2 AMP DE KCL

• RANITIDINA 50MG IV C/8HRS

• CEFTRIAXONA DC

• LEVOFLOXACINO DC

• PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5GR IV C/8HRS (FG (55.76 MDRD) (0/7)

• AMIKACINA 500MG IV C/24HRS (FG 55.76 MDRD) (0/7)

• CLINDAMICINA 600MG IV C/8HRS (0/7)

• FLUCONAZOL 200MG IV C/DIS (4/10)

• ACIDO TRANEXAMICO 500MG IV C/8HRS (3)

 • NEBULIZACIONES CON 10CC DE SOL. FISIOLOGICA + 10 GOTAS DE SALBUTAMOL + 1 CC DE
ACETILCISTEINA 4VECES DIA

• PARACETAMOL 1 GR IV C/8HRS

• HIDROCORTISONA 100MG IV C/8HRS

• FUROSEMIDA 20MG IV C/24HRS

• MORFINA 3MG IV C/6HRS

• DIPIRONA 1 GR IV PRN

Pendientes 18/10/21

LABORATORIOS PENDIENTE BACILOSCOPIA SERIADA, CULTIVO DE ESPUTO, CULTIVO

MICOLOGICO,GENEXPERT DE ESPUTO. SEGUIMIENTO POR NEUMOLOGIA LABORATORIO
MAÑANA: HEMOGRAMA, TP-INR, UREA, CREAITNINA, ELECTROLITOS VIDEO BRONCOSCOPIA
(PREVIA AUTORIZACION FAMILIA) CSV-PE BH (LA-LE) COMUNICAR CAMBIOS