UNIVERSIDAD PERUANA UNION

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA A PACIENTE CON

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, HIPOGLICEMIA, CARDIOPATÍA
FUNCIONAL, CARDIOMEGALIA Y TAQUICARDIA.

HOSPITAL

CARLOS MONGE MEDRANO

SERVICIO:

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

ASIGNATURA:

CUIDADO ENFERMERO EN LA SALUD DEL ADULTO II

DOCENTE:

Lic. XXXXXXXXXX

POR:

XXXXXXXXXX

CICLO:

VII

Juliaca ,febrero del 2019

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
I. VALORACIÓN.

1. Datos Generales:
1. Nombre de la paciente : E. C. A.
2. Edad : 21 años
3. Sexo : Femenino
4. Raza : Mestizo
5. Instrucción : Primaria completa
6. Estado Civil : Soltera
7. Ocupación : Agricultora
Datos clínicos
8. Servicio : UCI
9. Nº de cama : 02
10. Fecha de ingreso al servicio : 17/ 02/ 2019
11. Hora de ingreso al servicio : 13:00 p.m.
12. Nº de Historia Clínica : 356118
13. Fecha de valoración : 25/02/2019
14. Hora de valoración : 13:05 hrs.p.m.
15. Diagnostico Medico : Insuficiencia Respiratorio Agudo,
Hipoglicemia,Cardiopatía funcional
cardiomegalia y taquicardia,
1. Resumen de Motivo de Ingreso:
Paciente joven adulta de sexo femenino de 21 años de edad, ingresa al servicio de la
Unidad de Cuidados Intensivos procedente de emergencia por presentar dolor intenso en
el pecho y la falta de oxigeno, ingresa lúcido y acompañado por sus vecinos de Moho
quienes refieren: “que la trajeron del campo para que se distraiga unos días en Juliaca
pero al traerla sintió dolores fuertes en el pecho y no sentía sus manos y no podía
respirar” se hospitaliza con diagnostico medico: Taquicardia, Insuficiencia Respiratoria
Aguda con antecedentes de Hipoglicemia, Cardiopatía funcional y cardiomegalia,
después de evaluaciones y atención médica es hospitalizado y ubicado en la Unidad 02.de
la UCI.

2. Situación Problemática.

Paciente adulta joven de sexo femenino de 21 años de edad, se encuentra en su unidad, en la

UCI , se encuentra irritable , confusa, orientada en espacio y persona, muy quejumbrosa
refiriendo: “me duele la cabeza,tengo frió y me canso con facilidad” , a la observación
aparente mal estado general, aparente mal estado de higiene, aparente mal estado de
hidratación, aparente mal estado de nutrición, presenta disnea al esfuerzo , se encuentra en
posición semifowler, con apoyo ventilatorio con O2 por MBR a 12lt x´ con FiO2 90% , piel
pálida, débil, pupilas isocoricas, mucosas orales secas y labios cianóticos , ceño fruncido,
ansiosa, presenta a la auscultación crepitantes en ambos pulmonares ,respiraciones
superficiales y ritmo irregular, ingurgitación yugular ,a la palpación con palpitaciones
intensas y a la auscultación frecuencia cardiaca apical, taquicardica y arritmica, abdomen
blando y depresible presencia de ruidos hidroaereos, Presenta polidactilia en miembro
superior derecho en dedo pulgar. Presencia de vía periférica en miembro superior
izquierdo, perfundiendo ClNa 9% x 1000 cc + Dopamina(1amp.) 10 cc/h en bomba de
infusión continua,en miembro superior derecho con ClNa9%x1000+hipersodio(1)
+kalium(1) en bomba de infusión a 45cc/h ´, en los miembros inferiores sin presencia de
edema, en zona genital aparentemente normal,con mal olor , presencia de sonda vesical, con
cianosis en lechos ungueales de ambos miembros superiores.

. FUNCIONES VITALES:

hora 1 2 3 4 5 6
FsVs
T° 35.0ºC 35.6 35.5 35.7 37.5 37.2
FC 210x’ 178 205 195 145 143
FR 28x’ 23 28 33 26 23
P/A 90/74 90/74 100/84 209/132 150/124 109/84
PAM 78 72 88 129 129 67
SatO2 81% 85% 86% 83% 85% 90%

. FUNCIONES ANTROPOMÉTRICAS:

Peso: 53 kg.
Talla: 150 aprox.
IMC: 23

. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Eliminación:
 Vesical : diuresis de 198ml/6horas

Hora 1 2 3 4 5 6
Diuresiss 50 40 30 40 20 18

 Intestinal : ausencia de heces hace 3 día

Nutrición:

 Peso : disminuida
 Apetito : aumentada
 Sed : aumentada

. LABORATORIO: (17/05/11)

Bioquimica Resultado
Creatinina : 1.0 mg/dL
Glucosa : 42 mg/dl
Urea : 35 mg/dL
Vel. Sedimentacion : 1mm/hora

Hematologia Resultado

Grupo AOB : “ O“
Factor RH : Positivo
Hemoglobina : 18.8 g/dL
Hematocrito : 56 %
Leucocitos : 26,600 xmm3
Linfocitos : 11 %
Monocitos : 0.1%
Abastonados : 0.3 %
Segmentados : 83 %
Glicemia Resultado
Glicemia : 16 mg/dL 18.00p.m.
Glicemia : 107 mg/dL 20:50p.m.

Resultados de AGA (18/05/11)

Ph : 7.34
 PaCO 2 : 30 mmHg
PaO2 : 63 mmHg
BE : -8.4 mmol/L
HCO3- : 15.8 mmol/L
TCO2 : 16.7 mmol/L

Electrolitos
Na : 145 mmol/L
K+ : 6.8 mmol/L
Cl- : 115 mmol/L
SO2 : 93%

Interpretación :
Acidosis Metabolica Descompensada, Hiperkalemia o Hiperpotasemia

Balance Hídrico en 6 horas (17/05/2011)

Ingresos Egresos
Vía parenteral : 540cc Diuresis 198 cc
Medicamentos : 250cc
Agua endógena : 79cc Perdidas insensibles 159 cc
( 0.25cc/kg/h) (0.5cc/kg/h)
Total ingresos : 869cc Total egresos: 382cc
BH = 512 (Positivo)

4. Tratamiento médico. (17/02/2019)

1. NPO
2. ClNa 9%X1000cc XXX gotas x´c/hora
3. Ceftriaxona1gr c/24 hrs. EV
4. Cedilanid 0.4mg(1amp.)EV lento diluido Stat.
5. Clindamicina 600mg (1amp.)c/8hrs EV
6. ClNa 9%X1000cc + Dopamina(1amp.) XV gotas x´ c/hora
7. Amiodarona 150 mg(1 amp.)EV lento diluido Stat.
8. Dextrosa al 33% (2amp.) EV lento Stat.
9. Furosemida (1 amp) 20 mg EV stat.
10. O2 x MBR a 12 litros x´ FiO2 90%
11. AGA y electrolitos.
12. Control Funciones Vitales
13. Balance Hídrico Estricto

5. Recolección de Datos por Patrones Funcionales:

I. Patrón Percepción - Control de la Salud:

- Dx. Medico: Taquicardia, Insuficiencia Respiratoria Aguda,
Hipoglicemia, Cardiopatía funcional y cardiomegalia.
- Paciente refiere: que cuando tenia 15 años le vino un dolor de pecho que
no le dejaba respirar y dolor en su brazo derecho y izquierdo y que
después de eso no se volvió a presentar hasta hace 3 días de manera
progresiva y mas intensa.
 II. Patrón Relaciones – Rol (aspecto social)
- Ocupación : Agricultora
- Estado civil : soltera
- Vive : con su abuelita
- Recibe visita de sus vecinos de Moho.
- Su relación en su hogar refiere que le preocupa su abuelita esta enferma.
- Es huérfana de padre y madre.

III. Patrón Valores - Creencias:

- Religión : Su abuelita asiste a una comunidad cristiana
- No expresa dudas de la existencia de Dios.

IV. Patrón Auto percepción - Auto concepto, Tolerancia a la Situación y al

Estrés:
- Refiere estar preocupado por la salud de su abuelita
- Se encuentra ansiosa
- Irritable por dolor
- Llorosa refiere tener hambre

V. Patrón de Descanso - Sueño:

- No puede descansar siente que se ahoga.(ortopnea)

VI. Patrón Perceptivo - Cognitivo:

- se encuentra irritable
- confusa
- desorientada en tiempo
- muy quejumbrosa refiriendo: “me duele la cabeza, tengo hambre, quiero
comer “
- Refiere dolor en todo el pecho, en intervalo 6 de la EVA numérica en
ambos brazos, tipo de dolor precordial.
- quejumbrosa
- Escala de Glasgow : 14 puntos (4 a la respuesta ocular,4 a la
respuesta verbal y 6 a la respuesta motora)
- Pupilas isocoricas y reactivas.

VII. Patrón Actividad – Ejercicio:

Actividad Respiratoria:
- A la auscultación crepitantes en ambos pulmonares
- respiraciones superficiales y ritmo irregular
- disnea
- Se cansa con facilidad
- Ruidos respiratorios crepitantes
- Presenta tos eficaz con secreciones blanquecinas con flema.
- Apoyo ventilatorio MBR FiO2 90% a 12 litros / min.
- Sat. O2 : 81% con oxigeno
- FR: 28x’
- Ph:7.34
- PCO 2:30 mmHg
- PO2:63 mmHg
- BE:-8.4 mmol/L
- HCO3-:15.8 mmol/L
- TCO2:16.7 mmol/L
- Na :145 mmol/L
- K+ :6.8 mmol/L
- Cl- :115 mmol/L
- Hb :17.3 g/dL
 - SO2:93%
Actividad Circulatoria:
- P.A: 90/74mmhg
- FC: 210x’
- Vía periférica permeable en MSI perfundiendo ClNa 9% x 1000 cc +
Dopamina(1amp.) 10cc/h
- miembro superior derecho con ClNa9%x1000+hipersodio(1) +kalium(1) en
bomba de infusión a 45cc/h
- Presenta Llenado capilar:
- piel pálida y fría
- escalofríos,
- débil,
- ingurgitación yugular
- a la palpación palpitaciones intensas
- auscultación frecuencia cardiaca apical, taquicardica y arrítmica.
- labios cianóticos y lechos ungueales cianóticos

Ejercicio: Capacidad de Autocuidado:

- Aparente Malestar general
- Debilidad
- Movilidad de miembros : flácidez
- Fuerza muscular disminuida
- Grado de dependencia II

VIII. Patrón Nutricional - Metabólico:

- Tº: 35.0ºC
- aparente mal estado de hidratación,
- aparente mal estado de nutrición mucosas orales secas
- Piel pálida, cianotica
- Hidratación seca
- Integridad intacta
- dentadura incompleta., ausente
- Peso: 53kilos
- Talla: 1.50 m
- IMC.23
- Dieta NPO
- Peso: disminuida
- Apetito: aumentada
- Sed:aumentada
- abdomen blando y depresible a la palpacion
- presencia de ruidos hidroaereos
- Creatinina:1.0 mg/dL
- Glucosa:42 mg/dl
- Urea:35 mg/dL
- Hemoglobina:18.8 g/dL
- Hematocrito:56 %
- Leucocitos:26,600 xmm3
- Linfocitos:11 %
- Glicemia:16 mg/dL
.
IX. Patrón Eliminación:
- No realiza deposiciones desde hace 2 días
- Presenta sonda vesical (17/05/11)y uso de pañal
- BH: 264 (positivo)
- Diuresis:198ml/6horas
X. Patrón Sexualidad – Reproducción:
 - Zona genital aparentemente normal ,con mal olor

6. Hallazgos Significativos o características definitorias:

- Dx. Medico: Taquicardia, Insuficiencia Respiratoria Aguda, Hipoglicemia, Cardiopatía

funcional y cardiomegalia
- Acidosis Metabolica Descompensada, Hiperkalemia o Hiperpotasemia
- Paciente refiere: que cuando tenia 15 años le vino un dolor de pecho que no le dejaba
respirar y dolor en su brazo derecho y izquierdo y que después de eso no se volvió a
presentar hasta hace 3 días de manera progresiva y mas intensa..
- Vive: con su abuelita
- Recibe visita de sus vecinos de Moho.
- Su relación en su hogar refiere que le preocupa su abuelita esta enferma.
- Es huérfana de padre y madre.
- Refiere estar preocupado por la salud de su abuelita
- Se encuentra ansiosa
- Irritable por dolor
- Llorosa refiere tener hambre
- No puede descansar siente que se ahoga.(ortopnea)
- confusa
- desorientada en tiempo
- muy quejumbrosa refiriendo: “me duele la cabeza, tengo hambre, quiero comer ,tengo frió
y el dolor fue fuerte y brusco ”
- Refiere dolor en todo el pecho, en intervalo 8 de la EVA numérica en ambos brazos. Tipo
de dolor precordial.
- Ceño fruncido
- Escala de Glasgow:14 puntos
- A la auscultación crepitantes en ambos pulmonares
- respiraciones superficiales y ritmo irregular
- disnea
- Se cansa con facilidad
- Apoyo ventilatorio MBR FiO2 90% a 12 litros / min.
- Sat. O2 : 81%
- FR: 28x’
- Ph:7.34
- PCO 2:30 mmHg
- PO2:63 mmHg
- BE:-8.4 mmol/L
- HCO3-:15.8 mmol/L
- TCO2:16.7 mmol/L
- K+:6.8 mmol/L
- Cl-:115 mmol/L
- SO2:93%
- P.A: 90/74mmhg
- FC: 210x’
- Vía periférica permeable en MSI perfundiendo ClNa 9% x 1000 cc + Dopamina(1amp.)
XV gotas x´´
- Presenta Llenado capilar:
- piel pálida y fría
- escalofríos,
- débil,
- ingurgitación yugular
- a la palpación palpitaciones intensas
- auscultación frecuencia cardiaca apical, taquicardica y arritmica,
- labios cianóticos y lechos ungueales cianoticos
- Aparente Malestar general
- Debilidad
 - Movilidad de miembros : flácidez
- Fuerza muscular disminuida
- Grado de dependencia II
- Tº: 35.0ºC
- aparente mal estado de hidratación,
- aparente mal estado de nutrición mucosas orales secas
- Piel pálida, cianótica
- Hidratación seca
- dentadura incompleta., ausente
- IMC.23
- Dieta NPO
- Peso: disminuida
- Apetito: aumentada
- Sed:aumentada
- Creatinina:1.0 mg/dL
- Glucosa:42 mg/dl
- Urea:35 mg/dL
- Leucocitos:26,600 xmm3
- Glicemia:16 mg/dL
- No realiza deposiciones desde hace 2 días
- Presenta sonda vesical (17/05/11)y uso de pañal
- Zona genital aparentemente normal ,con mal olor

II.- APRENDIZAJE AUTONOMO: TAREAS A DESARROLLAR

1. Realizar los 7 a 10 primeros diagnósticos de enfermería : ejemplo
Etiqueta diagnostica : Ansiedad
Código : 00146
DOMINIO 9 : Afrontamiento / tolerancia al estrés
Clase 2 : Respuestas de afrontamiento.
Definición : Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta
autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico desconocido para el individuo); sentimiento de apresión causado por
la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para
afrontar la amenaza.
Características definitorias: expresión de preocupación, agitación, palpitaciones y aumento del pulso.
Factor Relacionado : cambio en el entorno: ambiente hospitalario, cambio en el estado de salud y necesidad no
satisfechas.
NANDA : Página 251
Diagnostico: Ansiedad RA cambio en el entorno: ambiente hospitalario, cambio en el estado de salud y necesidad no satisfechas
evidenciado por expresión de preocupación, agitación, palpitaciones y aumento del pulso.
2. Priorización de Diagnósticos de Enfermería:
3. Desarrollar los planes de cuidados
4. Desarrollar planeamiento de enfermería
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