R2.

MF VÁZQUEZ RAMÍREZ

CASO CLÍNICO CON BOLIVAR ENRIQUE

R1 MF GONZÁLEZ FLORES ANA

APEGO A LA GPC LAURA

R1. MF MARTÍNEZ HERNÁNDEZ
JESÚS FRANCISCO
02/06/2022
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Tipo de interrogatorio: Indirecto (Esposa)
Nombre del paciente: MLR
Edad: 80
Sexo: Masculino
Ocupación: Albañil
Religión: Católica
Lugar de residencia: Ocozocoautla
Estado civil: Casado
Escolaridad: Primaria Trunca
Seguro Social: 716741107-5 5M1941PE
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Hipertensión arterial sistémica: madre
Resto preguntados y negados
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
Originario de Acapetahua, residente de Ocozocoautla.
Religión católica, casado, ocupación albañil, escolaridad: primaria incompleta
Habita en casa propia con materiales firmes con los servicios de urbanización.
Hacinamiento negativo.
Zoonosis negativo.
Inmunización COVID-19 1 Dosis.
Grupo sanguíneo: O rh:+
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
Antecedente de Hipertensión arterial sistémica de 2 años de diagnostico sin
tratamiento actualmente.
Hernia inguino-escrotal derecha no estrangulada
Alcoholismo por 40 años cada días 304 grs a 595 grs por fin de semana
Tabaquismo abandonado, IT: 50
Niega quirúrgicos, alergias, traumáticos y transfusiones.
 PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento hace 3 meses con presencia de tos no expectorante, estertores crepitantes
audibles, caracterizado por anorexia y perdida de peso de aproximadamente 10 kg, hace 7
días (26/04/2022) se agrega fiebre no cuantificada automedicado con analgésico 2 dosis
(paracetamol) posteriormente se incrementa estertores audibles agregándose adinamia,
astenia, somnolencia, y deterioro neurológico.
Signos vitales a su ingreso:
TA: 115/80
FC: 106
FR: 20
Temperatura: 36°C
Sat 02: 94%
 EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente con alteración del estado de alerta, desorientación en las 4 esferas, letárgico, no
respuesta al estimulo verbal, apertura ocular al dolor, bradipsiquia y bradilalia, funciones
mentales no valorables, con palidez de tegumentos ++, caquéctico, cráneo normocéfalo sin
hundimientos o exostosis, pupilas isocóricas y normoreflecticas, no datos de focalización,
disminución de la fuerza motora 2/5, no signos meníngeos, afebril, cuello cilíndrico, narinas
permeables, cavidad oral con mucosas deshidratadas, con perdida de piezas dentales, tráquea
central y desplazable, sin adenomegalias, tórax normolíneo, con disminución de entrada y
salida de aire, con presencia de discretos estertores apicales de hemitórax derecho, ruidos
cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia sin presencia de soplos o chasquido,
abdomen plano, blando, depresible, peristalsis presente disminuida, a la percusión timpánico
en marco cólico, no doloroso a la palpación superficial con dolor a la palpación media
profunda en la región del epigastrio, sin datos de irritación peritoneal, extremidades
simétricas integras, con hipotrofia muscular, pulsos distales presentes, no edema, con llenado
capilar 3 segundos.
 ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Estudios de Laboratorio

29 Abril 2022
QS Glucosa: 116.4 BUN: 42 mg/dl Urea: 89.8 mg/dl Creatinina: 0.8 Acido úrico: 3,7
mg/dl mg/dl mg/dl
ES Ca: 8.8 mg/dl Fosforo: 3.8 Cloro: 118 Sodio: 154.0 K: 4.0 mmol/L
mg/dl mmol/L mmol/L
Magnesio: 2.5
mg/dl
PFH BT: 1.0 mg/dl BD: 0.4 mg/dl BI: 0.6 mg/dl AST: 41 UI/L ALT: 31 UI/L
Proteínas totales: Globulinas: 4.3 Relación A/G: Albumina: 3.8 FA: 99 UI/L
8.1 g/dl g/dl 0.9 g/dl
DHL: 320 U/L
29 Abril 2022

BHC Eritrocitos 4.58 HB 14.2 g/dl HTC: 44.4% VCM: 96.9 fl HGCM: 31.0 pg
CONT. MED. Plaquetas: 276 Vol. Plaquetario Leucocitos: Linfocitos: 14%
HBG. mil medio: 12.2 fl 14.23 mil
Corpuscular: 32
g/dl
Monocitos: 5% Eosinófilos: 1% Basófilos: 0% Neutrófilos: Linfocitos: 1990
80%
Monocitos: 710 Eosinófilos: 140 Basófilos: 0 Neutrófilos:
11380
GASA pH: 7.49 PCO2: 25 P02: 43 HCO3: 19.1 BE: -4.2
Radiografía de
Tórax
30 Abril 2022

BHC Eritrocitos 4.59 HB 14.1 g/dl HTC: 43.6% VCM: 95.0 fl HGCM: 30.7 pg
CONT. MED. Plaquetas: 227 Vol. Plaquetario Leucocitos: Linfocitos: 4%
HBG. mil medio: 11.8 fl 19.23 mil
Corpuscular:
32.3 g/dl
Monocitos: 4% Eosinófilos: 0% Basófilos: 0% Neutrófilos: Linfocitos: 770
92%
Monocitos: 770 Eosinófilos: 0 Basófilos: 0 Neutrófilos:
17690
ES Cloro: 125 Na: 158 mmol/L K: 3.5 mmol/L
mmol/L
PCR: 7.621 mg/L PCT: No hay
reactivo
01 Mayo
2022
ES Cloro: 120 Na: 152 K: 3.2
mmol/L mmol/L mmol/L
 ?Qué estudios de laboratorios
solicitarías?
02 Mayo 2022

QS Glucosa: 93.2 BUN: 37.5 Urea: 80.3 Creatinina: 0.6

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

ES Cloro: 118 Sodio: 151.0 K: 3.8 mmol/L

mmol/L mmol/L
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
¿Cuál sería su impresión diagnostica?

¿Cuáles serían los diagnósticos

diferenciales?

¿Qué escalas usarías para estadificar la

gravedad de la enfermedad?
TRATAMIENTO
¿Cuál es la propuesta inicial del manejo del paciente?
 R2. MF VÁZQUEZ RAMÍREZ

NEUMONÍA ADQUIRIDA BOLIVAR ENRIQUE

R1 MF GONZÁLEZ FLORES ANA

EN LA COMUNIDAD LAURA
R1. MF MARTÍNEZ HERNÁNDEZ
JESÚS FRANCISCO
02/06/2022
 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Es una enfermedad respiratoria aguda, de origen
infeccioso, que compromete el parénquima
pulmonar, ocasionada por la invasión de
microorganismos patógenos (virus, bacterias,
hongos y parásitos) que fueron adquiridos fuera del
ambiente hospitalario.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es

una enfermedad infecciosa respiratoria aguda con
una incidencia que oscila entre 3 y 8 casos por 1.000
habitantes por año.
FACTORE
S DE
RIESGO
CUADRO CLÍNICO
La neumonía comunitaria del adulto es un cuadro Asociado en el examen físico
de evolución aguda, caracterizado por:  Taquicardia
Compromiso del estado general  Taquipnea
 Fiebre
Fiebre  Signos focales en el examen pulmonar
Calofríos
Tos
Expectoración mucopurulenta
Dificultad respiratoria
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico: la historia clínica y examen
físico sugieren la presencia de una infección pulmonar, pero el diagnóstico se
confirma cuando se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares en la
radiografía de tórax.

La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico, establecer su

localización, extensión y gravedad además permite diferenciar la neumonía de otras
patologías, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de
los pacientes de alto riesgo.
Los exámenes microbiológicos permiten identificar el agente causal de la neumonía
y su patrón de sensibilidad a los antibióticos.
EVALUACIÓN DE LA
GRAVEDAD
La evolución del paciente con neumonía comunitaria puede variar entre un cuadro
infeccioso banal de bajo riesgo de complicaciones hasta uno de extrema gravedad
con riesgo vital.
Se recomienda clasificar a los enfermos en tres categorías de riesgo:
a) Pacientes de bajo riesgo (mortalidad inferior a 1-2%) susceptibles de tratamiento
ambulatorio.
b) Pacientes de alto riesgo (mortalidad entre 20-30%) que deben ser manejados en la
unidad de intermedio o UCI.
c) Pacientes de riesgo intermedio, con comorbilidad y/o factores de riesgo de
evolución complicada y muerte que pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio
bajo estrecha vigilancia del equipo de salud o en la sala de cuidados generales del
hospital.

En los servicios de atención primaria, donde no se dispone de exámenes

complementarios, se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumonía
comunitaria considerando las siguientes variables:
a) Edad: mayor de 65 años.
b) Enfermedades preexistentes: cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca
congestiva, enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias), diabetes
mellitus, enfermedad cerebrovascular con secuela motora, insuficiencia renal
crónica, enfermedad hepática crónica, alcoholismo, desnutrición, neoplasia activa,
inmunodeficiencia primaria o adquirida.
c) Estado mental alterado: somnolencia, sopor, coma y confusión mental.
d) Frecuencia cardiaca > 120 latidos/minuto
e) Hipotensión arterial (PA < 90/60
mmHg).
En ausencia de factores de riesgo se
f) Frecuencia respiratoria * 20 resp/min.
recomienda manejo ambulatorio; en
g) Neumonía multilobar o bilateral, presencia de un factor de riesgo se
presencia de cavitación o derrame recomienda manejo ambulatorio o en
pleural. el hospital según la experiencia del
h) Hipoxemia o SpO2 menor de 90% equipo de salud, accesibilidad al
respirando aire ambiente. servicio de salud y el juicio clínico; en
presencia de dos o más factores de
i) Presencia de comorbilidad
descompensada (ej: arritmias, isquemia riesgo se recomienda referir al
miocárdica, insuficiencia cardiaca, hospital.
hiperglicemia, obstrucción bronquial).
ÍNDICES PREDICTORES DE EVENTOS
ADVERSOS EN PACIENTES ADULTOS
CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
TRATAMIENTO
En la elección del esquema antimicrobiano, se recomienda clasificar a los pacientes con
neumonía comunitaria en cuatro categorías de riesgo:
Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad o factores de riesgo de
manejo ambulatorio. Tratamiento: Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas, Claritromicina
500 mg cada 12 horas o Levofloxacina 750 mg/día vía oral durante 7-10 días.
Alternativa: Azitromicina 500 mg/día durante 5 días.
Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o
con comorbilidad sin factores de riesgo de
manejo ambulatorio. Tratamiento:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125 mg
cada 8 horas ó 875/125 mg cada 12 horas,
Cefuroxima 500 mg cada 12 horas o
Levofloxacina 750 mg/día vía oral durante
7-10 días. Grupo
3: Pacientes de cualquier grupo etario con
criterios de gravedad moderada hospitalizados
en sala de cuidados generales. Tratamiento:
Ceftriaxona 1-2 g/día o Cefotaxima 1-2 g cada
8 horas EV por 10-14 días asociado a
macrólidos o fluoroquinolonas en caso de
sospecha de infección por microorganismos
atípicos o fracaso de tratamiento con agentes
B-lactámicos.
Grupo 4: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de neumonía comunitaria
grave manejados en la UCI. Tratamiento: Ceftriaxona 2 g/día o Cefotaxima 1-2 g
cada 8 horas EV asociado a Eritromicina 500 mg cada 6 horas, Levofloxacina 750-
1.000 mg/día o Moxifloxacina 400 mg/día EV durante 10-14 días. Se recomienda
prolongar la duración del tratamiento antibiótico en la infección pulmonar por P.
aeruginosa, Legionella spp y en el absceso pulmonar.
PREVENCIÓN
Con el propósito de prevenir y reducir la carga de morbilidad asociada a las
infecciones respiratorias del adulto se recomienda implementar las siguientes
medidas:
a) Identificación y aislamiento del caso índice en el hogar (precaución de vía aérea o
gotitas y lavado de manos), reduciendo el riesgo de contagio intrafamiliar (virus,
Mycoplasma spp, Chlamydophila spp y M. tuberculosis).
b) Programa de inmunización en la población de riesgo (vacuna antiinfluenza y
antineumocócica).
c) Evaluación del riesgo de broncoaspiración en el paciente senescente o con daño
neurológico (rehabilitación fonoaudiológica).
d) Evaluación y manejo de las adicciones (tabaquismo, alcoholismo y drogadicción).
e) Manejo óptimo de las enfermedades crónicas.
f) Vigilancia epidemiológica de los virus respiratorios y brotes epidémicos.
BIBLIOGRAFÍA
Fernando Saldías P, Orlando Díaz P. Evaluación y manejo de la neumonía del adulto
adquirida en la comunidad. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2014 [citado el 1
de mayo de 2022];25(3):553–64. Disponible en: https://
www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-evaluacion-
manejo-neumonia-del-adulto-S0716864014700707

Prevención, diagnóstico y tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad. Guía de

Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS; 2017.