CASO

CLÍNICO
LEUCEMIA
LINFOBLÁ
STICA
AGUDA
EQUIPO:
AVILA MAGDALENO PAOLA LIZBETH
AYALA OVIEDO OSCAR DAVID
CAMPOS PEREZ VALERIA
CUEVAS CRUZ HÉCTOR ALFOSNO
OCARANZA SENTIES ADRIAN
PROPÓSITO DE CASO CLÍNICO:
Las leucemias son las neoplasias malignas más frecuentes en la infancia, la leucemia
linfoblástica aguda (LLA) representa la mayoría de los casos de leucemia infantil,
lo anterior justifica la importancia de presentar el siguiente caso clínico que permita
conocer los factores de riesgo, la etiología, la fisiopatogenia, las diferentes formas
de presentación clínica, los estudios auxiliares disponibles para el adecuado y
oportuno diagnóstico y las directrices en el tratamiento actual que nos permita
influir en la morbimortalidad relacionada a este padecimiento ya que gracias a los
nuevos avances en los métodos diagnósticos, la clasificación y tratamiento adecuado
la supervivencia global ha ido en aumento permitiendo la remisión de la enfermedad
en la gran mayoría de pacientes pediátricos.
 PRESENTACIÓN DE CASO
CLÍNICO:
Se trata de paciente masculino de 5 años de edad nacido el día 28.09.2015 a las 39 semanas
de gestación, producto de la tercera gesta normoevolutiva con adecuado control prenatal la
cual se resolvió vía abdominal secundario al antecedente de 2 cesáreas previas, con un peso
de 3150 gramos y talla de 50 cm, no ameritó incubadora, llorando y respirando al nacer, sin
recordar los puntajes obtenidos en APGAR.
Sin antecedentes heredofamiliares y patológicos personales de importancia para el
padecimiento actual.
PRESENTACIÓN DE CASO
CLÍNICO: PADECIMIENTO
ACTUAL:
Inicia padecimiento actual durante el mes de abril del 2021 con presencia de
evacuaciones disminuidas de consistencia e incrementadas en frecuencia,
acompañado de nausea y vómito, por tal motivo es llevado a médico particular quien
diagnostica gastroenteritis aguda recetando amoxicilina y otros medicamentos que
no son recordados, el cuadro remitió sin complicaciones u alguna otra eventualidad.
Después de 3 semanas comienza con odinofagia, dolor óseo, palidez de piel,
hiporexia, astenia, adinamia, disminución del estado de ánimo, aumento del tiempo
de sueño, dolor en región torácica anterior y fiebre (38ºC) motivo por el cual es
llevado nuevamente a médico particular quién inicia tratamiento con ibuprofeno,
amoxicilina y clorfenamina.
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
17.05.2021 BIOMETRÍA HEMÁTICA:
Al persistir sintomatología médico particular Hemoglobina: 6.1
decide solicitar estudios de laboratorio
reportando lo siguiente: Hematocrito: 19.7

Eritrocitos: 2.53

Plaquetas: 68,000.

Leucocitos: 6.50

Neutrófilos: 8

Linfocitos: 85
 HIPÓTESIS/DIAGNÓSTICOS
PRESUNTIVOS HASTA EL
MOMENTO:
Síndrome anémico grave o grado III según la OMS por hemoglobina de 6.1
Dengue: por los datos clínicos y la presencia de trombocitopenia.
Motivo por el cuál es referido al servicio de urgencias del hospital regional de Rio Verde
donde complementan auxiliares diagnósticos solicitando un frotis de sangre periférica
reportando la presencia de BLASTOS y estudios de laboratorio adicionales: DHL 946,
reticulocitos 1%, creatinina sérica 0.3, fosfatasa alcalina 144, PCR 50.7 y Grupo y Rh O+,
se decide su referencia al servicio de urgencias del HGZ C/MF No. 1 para ser valorado por
el servicio de pediatría y hematología.
Leucemia linfoblástica: por la presencia de blastos en sangre periférica.
 PRESENTACIÓN DE CASO
CLÍNICO:
A su ingreso al servicio de urgencias del HGZ C/MF No.1 el día 19.05.2021 es
valorado encontrando paciente alerta, cooperador, asintomático, con palidez de piel y
mucosas (++), normohidratado, normocéfalo, cardiopulmonar sin compromiso,
abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin megalias palpables, sin
datos de irritación peritoneal, extremidades íntegras con llenado capilar 2 segundos.
Se solicitan nuevos estudios de laboratorio e interconsulta al servicio de
hematología.
 ELECTROLITOS
SÉRICOS:
PRUEBAS DE LABORATORIO 19.05.2021:
Na 137.0 mmol/l
K 4.11 mmol/l
QUÍMICA Cl 102.6 mmol/l
BIOMETRÍA HEMÁTICA: SANGUÍNEA:
Ca 9.0 mg/dl
Eritrocitos 2.04 millón/-L Glucosa 92.6 mg/dl Mg 2.26 mg/dl
Hemoglobina 5.1 g/dl Urea 21.80 mg/dl P 6.3 mg/dl
Hematocrito 16.0 % BUN 10.19 mg/dl
Plaquetas 28.00 miles/-L Creatinina 0.2 mg/dl
Leucocitos 6.72 miles/-l Ácido úrico en suero 4.4 mg/dl
Neutrófilos 0.16 miles/-l DHL 614 U/L
Linfocitos 6.24 miles/-l
Monocitos 0.30 miles/-l
TP 12.6 segundos.
TPT 27.2 segundos.
INR 0.96.
 PRESENTACIÓN DE CASO
CLÍNICO:
Es valorado por el servicio de hematología reportando lo siguiente:
Principal sospecha diagnóstica: LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA, sin embargo la
urgencia actual es revertir el SÍNDROME ANÉMICO y prevenir SÍNDROME DE LÍSIS
TUMORAL para el cual tiene riesgo alto por la elevación de fósforo en los exámenes
previamente solicitados.
Se sugiere:
TRANSFUSIÓN de concentrado eritrocitario a 250 ml para 3 horas.
Solución de HIPERHIDRATACIÓN a 3000 ml/m2/día.
Control de URESIS con GU >100/ml/m2/hora.
Controles de laboratorio y RADIOGRAFÍA PA DE TÓRAX en busca de masa mediastínica.
ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA, BIOPSIA E INMUNOFENOTIPO.
 REPORTE DE PRUEBAS DE LABORATORIO
20.05.2021
QUÍMICA ELECTROLITOS
BIOMETRÍA HEMÁTICA:
SANGUÍNEA: SÉRICOS:
Eritrocitos 4.86 millón/-L Glucosa 83.2 mg/dl • Na 140.0 mmol/l
Hemoglobina 13.8 g/dl Urea 14.20 mg/dl • K 4.23 mmol/l
Hematocrito 40.5 % BUN 6.64 mg/dl • Cl 101.0 mmol/l
ANISOCITOSIS Creatinina 0.3 mg/dl • Ca 9.4 mg/dl
Plaquetas 23.00 miles/-L Ácido úrico en suero 4.1 mg/dl • Mg 1.9 mg/dl
Leucocitos 5.67 miles/-l BT 0.34 BD 0.13 BI 0.21 • P 6.4 mg/dl
Neutrófilos 0.15 miles/-l Albúmina 3.70 g/dl
Linfocitos 5.41 miles/-l TGP/ALT 6 U/L
Monocitos 0.08 miles/-l TGO/AST 18 U/L
TP 14.6 FA 128 U/L
TPT 27.3 DHL 558 U/L
INR 1.12
 REPORTE DE PRUEBAS DE LABORATORIO
21.05.2021
BIOMETRÍA HEMÁTICA: QUÍMICA SANGUÍNEA
Eritrocitos 4.94 millón/-L Glucosa 96.4 mg/dl
Hemoglobina 14.3 g/dl Urea 12.40 mg/dl
Hematocrito 42.4% BUN 5.79 mg/dl
Plaquetas 20.00 miles/-L Creatinina 0.4 mg/dl
Leucocitos 5.20 miles/-l Bilirrubina total 0.25 mg/dl
Neutrófilos 0.12 miles/-l Bilirrubina directa 0.10 mg/dl
Linfocitos 4.87 miles/-l TGP/ALT 6 U/L
Monocitos 0.17 miles/-l TGO/AST 19 U/L
Fibrinógeno 501 mg/dl FA 133U/L
TP 13.4 DHL 552 U/L
TPT 28.1
INR 1.02
20.05.2021: ASPIRADO DE
MÉDULA ÓSEA
Se realiza aspirado de MÉDULA ÓSEA y toma de INMUNOFENOTIPO bajo
sedoanalgesia.

Al día siguiente se reporta el resultado del

aspirado de médula ósea con presencia
INFILTRACIÓN DEL 90% CON
LINFOBLASTOS L2.
DIAGNÓSTICO FINAL
LEUCEMIA
LINFOBÁSTICA
AGUDA (LLA)
Es una enfermedad neoplásica que
Anemia grave. resulta de una proliferación clonal de
precursores linfoides (linfoblastos), que
Trombocitopenia. infiltra médula ósea, produce un grado
variable de pancitopenia, puede
comprometer diferentes órganos y/o
sistemas y causa la muerte por
hemorragia y/o infección.
SEGUIMIENTO:
El día 21.05.2021 comienza tratamiento con quimioterapia como parte del
protocolo INDUCCIÓN A LA REMISIÓN con:
- GLUCOCORTICOIDE (PRENISONA).
- L-ASPARAGINASA:
ÁCIDO FOLÍNICO.
 REPORTE DE PRUEBAS DE LABORATORIO
21.05.2021
BIOMETRÍA QUÍMICA ELECTROLITOS
HEMÁTICA: SANGUÍNEA: SÉRICOS:
Eritrocitos 4.85 millón/-L Glucosa 127.2 mg/dl • Na 140.0 mmol/l
Hemoglobina 13.8 g/dl • K 3.65 mmol/l
Urea 13.10 mg/dl
Hematocrito 41.0% • Cl 101.4 mmol/l
BUN 6.12 mg/dl
Plaquetas 58.00 miles/-L • Ca 10.5 mg/dl
Leucocitos 3.90 miles/-l Creatinina 0.4 mg/dl
• Mg 1.93 mg/dl
Neutrófilos 0.23 miles/-l BT 0.21 BD 0.12 BI 0.09 • P 4.3 mg/dl
Linfocitos 3.58 miles/-l
Albúmina 4.40
Monocitos 0.07 miles/-l
TGP/ALT 19 U/L • Proteína C reactiva
Fibrinógeno 465 mg/dl
1.44 mg/dl
TP 13.6 TGO/AST 24 U/L
TPT 28.9 FA 155 U/L
INR 1.04
DHL 599 U/L
 REPORTE DE RESULTADOS DE
INMUNOFENOTIPO 21.05.2021
Marcadores con expresión positiva:
 CD34 (75.2%)
 CD79a (63%)
 CD19 (97%) Interpretación
 cTdT (81%) Se observó una distribución anormal de las
 CD10 (72%) poblaciones celulares en base a los
parámetros de CD45/SS, con una población
Inicio de expresión: CD22 (20%) heterogénea en el área blástica,
correspondiente al 96.9% de la muestra con
expresión positiva e inicio de expresión de
los marcadores mencionados.
 REPORTE DE PRUEBAS
DE LABORATORIO 24.05.2021:
BIOMETRÍA QUÍMICA
HEMÁTICA: SANGUÍNEA:
Eritrocitos 4.69 millón/-L Glucosa 88.8 mg/dl
Hemoglobina 13.4 g/dl Urea 25.70 mg/dl ELECTROLITOS
Hematocrito 39.7% SÉRICOS:
BUN 12.01 mg/dl • Na 135.0 mmol/l
Plaquetas 156.00 miles/-L Creatinina 0.3 mg/dl • K 4.00mmol/l
Leucocitos 2.84 miles/-l Albúmina 4.20 g/dl • Cl 98.3 mmol/l
Neutrófilos 0.16 miles/-l Amilasa en suero 100.0 U/L • Ca 10.2 mg/dl
Linfocitos 2.65 miles/-l Lipasa 39.8 U/L • Mg 2.44 mg/dl
Monocitos 0.03 miles/-l • P 6.2 mg/dl
TGP/ALT 18U/L
• Proteina C reactiva
Fibrinógeno 530 mg/dl TGO/AST 23U/L 0.29 mg/dl
FA 133U/L
 REPORTE DE PRUEBAS DE LABORATORIO
26.05.2021
BIOMETRÍA QUÍMICA ELECTROLITOS
HEMÁTICA SANGUÍNEA SÉRICOS
Eritrocitos 4.49 millón/-L Glucosa 86.2 mg/dl Na 136.0 mmol/l
Hemoglobina 13.0 g/dl Urea 37.50 mg/dl K 4.38 mmol/l
Hematocrito 37.9% BUN 12.85 mg/dl Cl 100.7 mmol/l
Plaquetas 112.00 miles/-L Creatinina 0.3 mg/dl Ca 9.4 mg/dl
Leucocitos 2.83 miles/-l Ácido úrico en suero 2.1 mg/ dl Mg 2.39 mg/dl
Neutrófilos 0.15 miles/-l Amilasa en suero 96.0 U/L P 4.8 mg/dl
Linfocitos 2.67 miles/-l Lipasa 30 U/L Procalcitotnina 0.058
Monocitos 0.01 miles/-l TGP/ALT 16 U/L ng/ml
TPT 32.8 seg TGO/AST 18 U/L Proteina C reactiva 286
Fibrinógeno 283 mg/dl FA 127 U/L U/L
DHL 286.0 U/L
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Si solo hay PANCITOPENIA: anemia aplásica (congénita o adquirida), mielofibrosis
o linfohistiocitosis hemofagocítica familiar.
La insuficiencia de una sola línea celular, como en la eritroblastopenia transitoria de la
infancia, la trombopenia autoinmune y la neutropenia congénita o adquirida.
Mononucleosis infecciosa en los pacientes con inicio brusco de fiebre y adenopatía.
Artritis idiopática juvenil en pacientes con fiebre y dolor óseo, pero con frecuencia sin
dolor a la palpación y tumefacción articular.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
El diagnóstico diferencial debe incluir ENFERMEDADES NO NEOPLÁSICAS como:
 Púrpura trombocitopénica idiopática
 Anemia aplásica
 Linfocitosis secundaria a una infección aguda viral, leishmaniasis, síndrome hipereosinifílico, etc.
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS:
 Leucemia lifocítica crónica.
 Linfoma.
 Leucemia de células peludas.
 Linfocitosis atípica de la mononucleosis o pertusis.
 Neuroblastoma
 Retinoblastoma
 Rabdomiosarcoma
ETIOLOGÍA:
Sin causa identificable o factores de riesgo en la mayoría de los casos.
Daño previo a la médula ósea debido a quimioterapia alquilante o radiación
ionizante.
La leucemia/linfoma de células T adultas está relacionada con la infección por
HTLV.
Factores genéticos o cromosómicos: Síndrome de Down: el riesgo de LLA es, como
el de la LMA, de 10 a 20 veces mayor en pacientes con síndrome de Down en
comparación con la población general.
Neurofibromatosis tipo 1
Ataxia telangiectasia.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Las características clínicas están relacionadas con insuficiencia de la médula ósea,
infiltración de órganos por células leucémicas o una combinación de ambos.

Características generales de la leucemia aguda.

Inicio repentino de síntomas y progresión rápida (días a semanas)
Anemia: fatiga, palidez, debilidad.
Trombocitopenia: epistaxis, encías sangrantes, petequias, púrpura
Leucocitos inmaduros: infecciones frecuentes, fiebre.
Hepatoesplenomegalia (causada por infiltración leucémica).
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Características clínicas de la LLA:
Fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso inexplicable.
Linfadenopatía indolora.
Dolor de huesos (que se presenta como cojera o negativa a soportar peso en los niños).
Obstrucción de las vías respiratorias (estridor, dificultad para respirar) debido a infiltración
mediastínica o tímica (principalmente en la LLA de células T).
Características del síndrome de vena cava superior.
Leucemia meníngea (o meningitis leucémica) → dolor de cabeza, rigidez del cuello, cambios en el
campo visual u otros síntomas del SNC (causados por afectación del SNC).
Agrandamiento testicular (hallazgo raro)
 
 EVOLUCIÓN Y DESENLACE
DEL PACIENTE:
El paciente continuó hospitalizado durante su tratamiento quimioterapéutico hasta el día
01.06.2021, día en el que comenzó con rescates con ácido folínico vía oral, motivo por el
cuál se decide su egreso y continuar manejo y vigilancia en casa, sin embargo al momento
del interrogatorio al pase de visita, el paciente refiere presencia de dolor abdominal, lo que
sugiere la sospecha de una PANCREATITIS MEDICAMENTOSA secundaria al uso de L-
asparaginasa, se solicita toma de enzimas pancreáticas (LIPASA/AMILASA) y se difiere
su egreso hasta tener resultados y se indica AYUNO transitorio.
 ÁREAS U OBJETIVOS DE
APREDIZAJE ESPECÍFICOS:
Temas y subtemas revisados en el caso clínico:
a) Síndrome anémico.
b) Trombocitopenia.
c) Leucemia.
d) Leucemia linfoblástica aguda.
e) Dengue.
OPCIONES TERAPÉUTICAS ACTUALES DISPONIBLES:

La QUIMIOTERAPIA agresiva es el pilar del tratamiento.

La RADIOTERAPIA se considera según el tipo y la etapa de la enfermedad.
El TRASPLANTE ALOGÉNICO de células madre indicado en pacientes con factores de
mal pronóstico o que no logran la remisión con quimioterapia.
QUIMIOTERAPÍA:
Los regímenes de quimioterapia se componen de INDUCCIÓN, seguida de
CONSOLIDACIÓN y finalmente terapia de MANTENIMIENTO.
La elección de los agentes quimioterapéuticos se basa en la citogenética de las células
leucémicas.
OPCIONES TERAPÉUTICAS ACTUALES DISPONIBLES:

Terapia de inducción: (objetivo: reducción masiva del recuento de células tumorales):

duración: 4-6 semanas.
Terapia de reinducción (objetivo: reducción masiva del recuento de células tumorales):
solo indicado en caso de recaída o fracaso de la terapia de inducción primaria, duración: 4-6
semanas.
Terapia de consolidación (objetivo: destrucción de las células tumorales restantes):
comenzar después de lograr la remisión completa, duración: varios meses a dosis medias.
Terapia de mantenimiento (objetivo: mantener la remisión): duración: hasta 24 meses a
dosis bajas.
Régimen estándar en LLA:
VINCRISTINA/GLUCOCORTICOIDES/CICLOFOSFAMIDA/DOXORRUBICINA/L
-ASPARAGINASA.
 OPCIONES TERAPÉUTICAS ACTUALES DISPONIBLES:
Tratamiento preventivo del SNC:
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL: terapia quimioterapéutica administrada directamente en el espacio
subaracnoideo mediante punción lumbar o un dispositivo colocado debajo del cuero cabelludo.
LLA: indicado para todos los niños para prevenir la leucemia meníngea (incluso si no se detecta afectación del
SNC)
Radioterapia del SNC:
No se usa habitualmente debido al riesgo asociado de neoplasias malignas secundarias y efectos secundarios
endocrinos (Hipotiroidismo, deficiencia de la hormona del crecimiento) y neurocognitivos (deterioro cognitivo,
neuroinflamación).
Reservado para pacientes que no responden a la quimioterapia intratecal o que desarrollan pinzamiento de
estructuras importantes del SNC (p. Ej., Nervio craneal, médula espinal).
Trasplante alogénico de células madre:
Indicación: factores de mal pronóstico (citogenética desfavorable) o pacientes que no logran la remisión
mediante quimioterapia.
 CUADRO COMPARATIVO
ENTRE TRATAMIENTO
ACTUAL Y EL ADMINISTRADO
EN EL
Tratamiento recibidoHOSPITAL:
L-Asparginasa
en IMSS#1 Tratamiento actual
Inducción:
 L-asparginasa
 Vincristina
 Prednisona
 Ciclofosfamida
 Doxorubicina
Acido Folinico Intesificación:
 Citarabina
 Metrotexate
Predinisona Mantenimiento:
 6-Mercaptopurina
 Metrotexate
 Esteroides
 Vincristina
 PREGUNTAS DE ESTÍMULO:
1.- ¿Cuál es el factor pronóstico individual más
importante en LLA?
a) La respuesta al tratamiento.
b) La edad. 2.- La leucemia linfoblástica aguda es más
frecuente en pacientes con anomalías
c) La cuenta inicial de leucocitos.
cromosómicas, ¿Cuál de los siguientes no tiene
d) El inmunofenotipo. relación con este padecimiento?:
e) El sexo. a) Síndrome de Down.
b) Síndrome de Bloom.
c) Ataxia-telangiectasia.
d) Anemia de Fanconi.
e) Síndrome de Cri du chat.
 PREGUNTAS DE ESTÍMULO:
3.- La disnea secundario a la presencia de una masa
mediastínica anterior es una forma de presentación
clínica en la leucemia linfoblástica aguda, ¿Cuál es el
fenotipo que con mayor frecuencia se asocia a esta
forma de presentación?:
4.- Estudio auxiliar necesario para el diagnóstico
a) Leucemia linfoblástica aguda B t(9;22). confirmatorio de la leucemia linfoblástica aguda:
b) Leucemia linfoblástica T.
a) Aspirado y biopsia de médula ósea.
c) Leucemia de Burkitt.
b) Frotis de sangre periférico.
d) Leucemia linfoblástica aguda B con
hiperdiploidía. c) Biometría hemática completa.
e) Linfoma de Burkitt. d) Punción lumbar.
e) Tomografía axial computarizada.
 PREGUNTAS DE ESTÍMULO:
4.- Son criterios de laboratorio que nos hacen sospechar la presencia
leucemia en el paciente pediátrico:
a) Anemia, trombocitopenia, leucocitosis y blastos en sangre periférica.
b) Poliglobulia, leucocitosis, blastos en sangre periférica y neutropenia.
c) Elevación de lactado deshidrogenasa, anemia, neutrofilia y
trombocitosis.
d) Anemia, trombocitosis, leucocitosis y blastos en sangre periférica.
e) Elevación de lactado deshidrogenasa, anemia, neutropenia y
eosinofilia.
BIBLIOGRAFÍA:
Hunger, S., & Mullighan, C. (2015). Acute Lymphoblastic Leukemia in
Children. New England Journal Of Medicine, 373(16), 1541-1552.
https://doi.org/10.1056/nejmra1400972
Kliegman, R., St Geme III, J., Blum, N., Shah, S., Tasker, R., & Wilson, K.
(2020). Nelson. Tratado de Pediatría (21st ed., pp. 2649-2654). Elsevier.
Martínez y Martínez, R. (2017). Salud y enfermedad del niño y del adolescente. (8th
ed., pp. 1190-1194). Manual Moderno.
Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, Sultan C.
Proposals for the classification of the acute leukemias. French-American-Bristish
(FAB) co-operative group. Br J Haematol 1976:33:451-459.