CASO CLINICO

LICENCIADA:

ALUMNO:
 ANTON CUEVA REGINA
 ARANGURI PINCHI MIRTHA
 ARTEAGA CONTRERAS FANNY
 CABALLERO FLORES ROSA
 CAMPOS RAMIRES CLAUDIA
 CONTRERAS ROJAS VANESSA
 HERMOSA DE LA CRUZ DENISSE
 SANTIESTEBAN ACOSTA MIRIAM
 SILUPU OJEDA MIRTHA
 SUCLUPE SANTAMARIA RUTH
 YBANEZ SAGASTEGUI LILIAN

ESCUELA: ENFERMERIA

CURSO: ADULTO II

2020
 CASO CLINICO

I. VALORACION
EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

I.1. Datos de Filiación:

NOMBRE Y APELLIDOS: O.A.D

EDAD : 32 años

SEXO : Masculino

NUMERO DE CAMA: 307

SERVICIO : Servicio de Emergencias

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta

ESTADO CIVIL: Conviviente

PROCEDENCIA: Moche

DOMICILIO : Curva Del Sur Moche

I.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Varón de 32 años víctima de accidente de tránsito, fractura de base de cráneo, En emergencia es

evaluado al examen de los signos vitales PA: 70/40 mmHg, P: 130x’, FR: 12x’, T° 35ºC, SaO2:

88%, Glasgow: 4 TCE Severo (Intubación y reanimación inmediata)

Fue encontrado 01:00 am en la vía pública, con compromiso de conciencia, alcoholizado, signos

de haber sufrido un TEC, Otorraquia derecha. Trasladado desde su centro de labor por SAMU a

HRR. Se trasladó al paciente al servicio de emergencia de Hospital Belén de Trujillo y de ahí

derivado a UCI del mismo hospital.

Paciente con antecedentes de HTA y alcoholismo severo crónico. Se desconocen antecedentes

quirúrgicos y antecedentes de enfermedades crónicas.

 Estudios complementarios realizados:
 ECG: 4pts., pupilas anisocoricas con lenta fotorreactivadad, Paciente con catéter venoso
central permeable, con presencia de Tubo Endotraquqeal conectado a VM modo IPPV,
palidez de piel y mucosas +/+++, presencia de sonda nasogástrica eliminando secreciones
sanguinolentas en poca cantidad
 Examenes de laboratorio
Resultados Valores normales
Hematocrito: 30 % 40.7 a 50.3 %
Hemoglobina: 9.9 gr/dl 13 a 16 gr/dl
Urea : 58.19 mg/dl 20-40mg/dl
Creatinina : 1.4 mg/dl 0,5-1,3mg/dl
Leucocitos: 13.400 mil/mm3 4.5-10.00 mil/mm3
Glucosa: 128 mg/dl 70 y 105 mg/dl
Plaquetas: 304 m/mm3 150- 450 m/mm3

 AGAR
Resultados Valores normales
FIO2 25%
PH: 7.490 7.35- 7.45
PCO2: 33.5 mmHg 35- 45 mmHg
PO2: 89.8 mmHg 80- 100 mmHg
A-aDO2: 42.2 mmHg
HT: 29%
HB: 9.5
K+: 3.46 3.5- 5.3
Na+: 157.3 135 a 148 mmol/l
Cl-: 121.4 98- 106
Ca+: 4.27 mmol/L

Antecedentes Patológicos:
Personales:
1. HTA
2. Alcoholismo severo crónico
Diagnóstico Médico: Traumatismo encéfalo caudal más trauma renal
 Tratamiento Médico y farmacológico:
 Hidratación: Cloruro de sodio 9% x 1000 + K (1/2) a 14 gts. X´
 Dopamina 2/100 > 5cc/h.
 Fentanilo 2/100 > 5cc/h.
 Solución hipertónica 3% : 80 cc/ 6h.
 Cefepima 2 gr. EV. c/12h.
 Clindamicina 600 mg c/8h.
 Fenitoina 100 gr. c/8h.
 Pantoprazol 40 mg. EV. C/24 h.
 Metamizol 2 gr. EV c/8h.
 Furosemida 3 amp. EV c/8h.
 Ex: urea, creatinina, Hb, AGA/Electrolitos
 Dieta: Por SOG: Licuada no leche 200 cc. cada toma.
 Ventilación mecánica: modo, IPPV, VT.500 FR:16 PEEP:5, FIO2 30%

I.3. Examen físico general:

 Inconsciente post operado bajo efectos de anestesia
 Normotenso, Eucardico, en Ritmo Sinusal, Afebril, se conecta a ventilación mecánica,
requiriendo sedación con Fentanil para adaptarse
 Cabeza: Craneotomía con drenaje Hemosuc con escaso contenido serohemático, bajo
curación, con apósitos limpios y secos.
 Cuello: Con collar cervical.
 Cara: Hematoma en hemifacie derecha.
 Ojos: Miosis bilateral, ambos globos oculares en cuenca, sin presencia de secreciones.
 Oídos: Otorraquia derecha cubierta con apósitos.
 Boca: TOT # 8.0, fijo a 22 cm del labio, con secreción muco hemopurulenta con presencia de
coágulos adheridos a tubo.
 Tórax: Lesión contusa en hemitorax derecho, RX no presenta lesiones óseas, ruidos
hidroaéreos (+).
 Abdomen: Blando depresible indoloro, RHA (+)
 Extremidad superior: Con VVP #18, sin signos de flebitis.
 Genitales: Masculinos, con sonda Foley #16, orinas claras.
 Extremidades inferiores: Móviles sin particularidades.
 Columna: Sin evaluación Rx de columna.
 Piel: Limpia y seca.
 Neurologico: Miosis bilateral, corneal (+).
 DATOS SIGNIFICATIVOS

DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRONES FUNCIONALES
Subjetivos objetivos

PATRON 1: No refiere  Paciente con antecedentes de HTA y

PERCEPCION – alcoholismo severo crónico
MANEJO DE LA SALUD  Secundaria incompleta
 Varón de 32 años
 víctima de accidente de tránsito
 fractura de base de cráneo
 Fue encontrado 01:00 am en la vía
pública, con compromiso de conciencia,
alcoholizado, signos de haber sufrido un
TEC, Otorraquia derecha
 Diagnostico medico: Traumatismo
encéfalo caudal más trauma renal
 Exámenes de resultados de laboratorio
 Hematocrito: 30 %
 Hemoglobina: 9.9 gr/dl
 Urea : 58.19 mg/dl
 Creatinina : 1.4 mg/dl
 Leucocitos: 13.400 mil/mm3
 Glucosa: 128 mg/dl
 Plaquetas: 304 m/mm3
 FIO2 25%
 PH: 7.490
 PCO2: 33.5 mmHg
 A-aDO2: 42.2 mmHg
 Na+: 157.3
 Cl-: 121.4
 Ca+: 4.27 mmol/L
Tratamiento Médico y farmacológico:
 Hidratación: Cloruro de sodio 9% x 1000
+ K (1/2) a 14 gts. X´
 Dopamina 2/100 > 5cc/h.
 Fentanilo 2/100 > 5cc/h.
 Solución hipertónica 3% : 80 cc/ 6h.
 Cefepima 2 gr. EV. c/12h.
 Clindamicina 600 mg c/8h.
 Fenitoina 100 gr. c/8h.
 Pantoprazol 40 mg. EV. C/24 h.
 Metamizol 2 gr. EV c/8h.
 Furosemida 3 amp. EV c/8h.
 Ex: urea, creatinina, Hb,
AGA/Electrolitos
 Dieta: Por SOG: Licuada no leche 200
cc. cada toma.
 Ventilación mecánica: modo, IPPV,
VT.500 FR:16 PEEP:5, FIO2 30%

PATRON 2: NUTRICION No refiere  palidez de piel y mucosas +/+++,

  presencia de sonda nasogástrica
eliminando secreciones sanguinolentas
en poca cantidad
 Hematoma en hemifacie derecha
 TOT # 8.0, fijo a 22 cm del labio, con
secreción muco hemopurulenta con
presencia de coágulos adheridos a tubo
PATRON 3: No refiere  Genitales: Masculinos, con sonda
ELIMINACIÓN Foley #16, orinas claras
 Craneotomía con drenaje Hemosuc
 con escaso contenido serohemático,
 bajo curación, con apósitos limpios y
secos
PATRON 4: ACTIVIDAD No refiere  PA: 70/40 mmHg,
Y EJERCICIO  P: 130x’
 FR: 12x’
 T° 35ºC,
 SaO2: 88%, Glasgow: 4 TCE Severo
(Intubación y reanimación
inmediata)
 ECG: 4pts., pupilas anisocoricas con
lenta fotorreactivadad
 Paciente con catéter venoso central
permeable,con presencia de Tubo
Endotraquqeal conectado a VM
modo IPPV
 Normotenso,
 Eucardico, en Ritmo Sinusal,
Afebril, se conecta a ventilación
mecánica
PATRON 5: SUEÑO No refiere No se observa
DESCANSO

PATRON 6: COGNITIVO No refiere  Glasgow: 4 TCE Severo (Intubación

- PERCEPTUAL y reanimación inmediata)
 Inconsciente post operado bajo
efectos de anestesia
 Otorraquia derecha cubierta con
apósitos
 Miosis bilateral
 Lesión contusa en hemitorax derecho
PATRON 7 : No refiere No se observa
AUTOPERCEPCION -
AUTOCONCEPTO

PATRON 8 : No refiere  Conviviente

ROL/RELACIONES

PATRON 9: No refiere No se observa

SEXUALIDAD –
REPRODUCCION

PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTIC
/CLASE LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS OS DE
DATOS DATOS ENFERMERÍ
SIGNIFICATIVOS A

 DOMINIO 4 El traumatismo encefalocraneano (TEC) El paciente tiene un TEC Disminución

Actividad/Repo puede ocasionar lesiones externas de los grave lo cual una causa es la de la perfusión
so huesos del cráneo y lesiones cerebrales. perdida de conciencia con cerebral
 Clase 4 La afectación del SNC se expresa una escala de Glasgow 4pts, ineficaz R/C
mediante cefalea, náuseas y pérdida de asimismo producto de esta traumatismo
Respuestas
conciencia de diverso grado y duración. fractura provoca la salida del encéfalo
cardiovasculare
Causas de pérdida de conciencia: LCR en este caso a través del craneal E/P
s/pulmonares
"Hematoma:intracraneal, hematoma oído. escala de
 Datos intracraneal epidural (entre el hueso y la
significativos Gasglow 4,
duramadre, característicos dos episodios
 Escala de otorraquia
de pérdida de conciencia con el llamado
Glasgow 4 intervalo lúcido intermedio), subdural derecha
pts (entre la duramadre y la aracnoides),
 Otorraquia subaracnoideo, mesencefálico;
derecha contusión cerebral, higroma subdural;
 Hematoma estados que cursan con presión
en endocraneal aumentada; alteraciones
cerebrovasculares y de la
hemifacie
ventilación. Otras consecuencias
derecha del TEC: fracturas de la bóveda y base
del cráneo que pueden provocar
neumocráneo (presencia de aire dentro
de la cavidad craneal), salida
del LCR (a través de nariz, oído, herida
o hacia la faringe), lesión de nervios
craneales (alteraciones visuales, paresia
del nervio facial)
DOMINIO CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTIC
/CLASE LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS OS DE
DATOS DATOS ENFERMERÍ
SIGNIFICATIVOS A

 DOMINIO 4 El fallo de ese mecanismo y el El paciente tiene una Patrón

Actividad/Repo desequilibrio entre la oferta y demanda alteración en el patrón respiratorio
so de oxígeno lleva al establecimiento del respiratorio ineficaz, la cual ineficaz R/C
 Clase 4 Patrón patrón respiratorio ineficaz, definido se evidencia en la respiración deterioro
respiratorio como la inspiración o espiración que no (12x min) y la saturación neurológico
 Datos proporciona una ventilación adecuada (SaO2: 88%) por lo que E/P
significativos resulta indispensable respiración 26
 Hiperventil mantener los valores x min, SaO2:
ación normales de la respiración y 88%
 Respiración saturación
26 x min
 SaO2: 88%

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICO

DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS S DE
SIGNIFICATIVOS DATOS ENFERMERÍA
 DOMINIO 11 Susceptible a que penetren en el árbol El sistema de soporte de Riesgo de
Seguridad/ traqueobronquial secreciones ventilación mecánica (V.M) aspiración R/C
Protección gastrointestinales, orofaríngeas, solidos le adiciona la oxigenación disminución
 Clase 2 o líquidos que pueden comprometer la deficiente respiratoria, por lo del nivel de
Aspiración salud que está expuesto a un riesgo conciencia
 Datos de aspiración, por lo que se
significativos encuentra inconsciente a
Presencia de consecuencia de un accidente
tubo (TEC).
endotraqueal
( conectado a
ventilador
mecánico)

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   

PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR
DATOS ALTERADOS EVIDENCIA
DIAGNOSTICO RELACIONADO
 Escala de Glasgow Disminución de la perfusión traumatismo encéfalo escala de Gasglow 4,
4 pts cerebral ineficaz craneal otorraquia derecha
 Otorraquia derecha
 Hematoma en
hemifacie derecha

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   

PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR
DATOS ALTERADOS EVIDENCIA
DIAGNOSTICO RELACIONADO
 Hiperventilación Patrón respiratorio ineficaz deterioro neurológico respiración 26 x min,
 Respiración 26 x SaO2: 88%
min
 SaO2: 88%v

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   

PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR
DATOS ALTERADOS EVIDENCIA
DIAGNOSTICO RELACIONADO
Presencia de tubo Riesgo de aspiración R/C disminución del nivel de
endotraqueal ( conectado a conciencia
ventilador mecánico)

PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

 DIAGNOSTICO
ORDEN DE PRIORIDAD FUNDAMENTACIÓN
ENFERMERO

1
Disminución de la perfusión Consideramos como primer
cerebral ineficaz R/C diagnóstico, debido a que la paciente
traumatismo encéfalo craneal muestra Escala de Glasgow 4 pts,
E/P escala de Gasglow 4, Otorraquia derecha, hematoma en
otorraquia derecha hemifacie derecha

2
Patrón respiratorio ineficaz R/C Consideramos como segundo
deterioro neurológico E/P problema, debido a que el paciente
respiración 26 x min, SaO2: esta Hiperventilando con una
88% respiración 26 x min, SaO2: 88%v

3
Consideramos como tercer
Riesgo de aspiración R/C diagnóstico, debido a que la paciente
disminución del nivel de muestra presencia de tubo
conciencia endotraqueal ( conectado a ventilador
mecánico)

III.- PLANIFICACION    
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 
NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS
ENFERMERIA
DOMINIO CLASE: PATOLOGIA: 

DIAGNOSTIC                                               CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

O DE
ENFERMERIA
- NANDA
Disminución de RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
la perfusión CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
cerebral ineficaz
R/C traumatismo Resultados: Gravemente Mantener - Aumentar
encéfalo craneal Estado neurológico:
091201 Abre los Comprometido 1
E/P escala de consciencia ojos a estímulos 1 4
Gasglow 4, externos
0912
otorraquia Sustancialmente
derecha 091202
2 5
Orientación Comprometido 2

Definición: cognitiva
Despertar, Moderadamente
orientación y 091203 2 4
Comprometido 3
atención hacia el Comunicación
entorno. apropiada
a la situación
Levemente
091204 Obedece 2 5
Comprometido 4
órdenes
091205
1 4
Respuestas No
motoras a
Comprometido 5
estímulos
2 4
nocivos
091206 Atiende a
los estímulos
ambientales

         
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC
ESPECIALID SERVI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
AD: CIO: 

PATOLOGIA: ACV ISQUEMICO
DOMINIO:  CLASES:

N1:  N2:

DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC

ENFERMERIA 

Disminución de la ETIQUETA NIC DEFINICION ACTIVIDADES

perfusión cerebral CODIFICADO
ineficaz R/C traumatismo Monitorización Recogida y • Comprobar el tamaño, forma,
encéfalo craneal E/P neurológica análisis de los simetría y capacidad de reacción de
escala de Gasglow 4, 2620 datos del las pupilas.
otorraquia derecha paciente para
• Vigilar el nivel de consciencia.
evitar o
minimizar las • Comprobar el nivel de orientación.
complicaciones
neurológicas. • Vigilar las tendencias de la Escala
de Coma de Glasgow.
• Analizar la memoria reciente, nivel
de atención, memoria pasada, estado
de ánimo, afecto y conductas.
• Monitorizar los signos vitales:
temperatura, presión arterial, pulso y
respiraciones.
• Comprobar el estado respiratorio:
gasometría arterial, pulsioximetría,
profundidad, patrón, frecuencia y
esfuerzo.
• Monitorizar los parámetros
hemodinámicos invasivos, según
corresponda.
• Monitorizar la presión intracraneal
(PIC) y la presión de perfusión
cerebral (PPC).
• Vigilar el reflejo corneal.
• Monitorizar la simetría facial.

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS
 ENFERMERIA
DOMINIO CLASE: PATOLOGIA: 

DIAGNOSTICO                                               CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

DE
ENFERMERIA-
NANDA
Patrón RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
respiratorio CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
ineficaz R/C
deterioro Resultados: 040301 Frecuencia Desviación grave Mantener-Aumentar
neurológico E/P ()403 respiratoria del rango normal 1
respiración 26 x Estado
Desviación 3 5
min, SaO2: 88% respiratorio: 040302 Ritmo
ventilación sustancial del
respiratorio
rango normal 2 3 4
Desviación
040303
moderada del
Definición: Profundidad de la
rango normal 3
Movimiento de respiración 2 4
entrada y salida Desviación leve
del aire en los del rango normal 4
pulmones. 040318 Ruidos de
Sin desviación
percusión 2 4
del rango normal 5

         

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

ESPECIAL SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
IDAD: O: 

PATOLOGIA: ACV ISQUEMICO
DOMINIO:  CLASES:

N1:  N2:

DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC

ENFERMERIA 

Patrón respiratorio ETIQUETA NIC DEFINICION ACTIVIDADES

ineficaz R/C deterioro CODIFICADO
neurológico E/P 6680 Recogida y análisis • Monitorizar la presión arterial,
respiración 26 x min, de datos sobre el pulso, temperatura y estado
SaO2: 88% Monitorización
estado
de los signos respiratorio,
cardiovascular,
vitales
respiratorio y de según corresponda.
temperatura
• Monitorizar el ritmo y la
corporal para
determinar y frecuencia cardíacos.
prevenir • Monitorizar los tonos
complicaciones.
cardíacos.
• Monitorizar la frecuencia y el
ritmo respiratorios (profundidad
y simetría).
• Monitorizar los ruidos
pulmonares.
• Monitorizar la pulsioximetría.
• Observar si se producen
esquemas respiratorios
anormales
(Cheyne-Stokes, Kussmaul,
Biot, apneústico, atáxico y
suspiros
excesivos).

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS
ENFERMERIA
 DOMINIO CLASE: PATOLOGIA: 

DIAGNOSTICO                                               CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

DE
ENFERMERIA-
NANDA
Riesgo de RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
aspiración R/C CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
disminución del
nivel de Resultados: 191801 Nunca Mantener - Aumentar
conciencia 1918
Demostrado 1
Prevención de la Identifica factores
2 5
aspiración de riesgo

Definición: Raramente
191802
Acciones personales Demostrado 2
para prevenir el Evita factores de 3 4
paso de partículas
riesgo
líquidas o sólidas A veces
hacia los pulmones.
191805 Se coloca Demostrado 3
de lado para comer 2 5
y
Frecuentemente
beber, según precisa Demostrado 4

Siempre
191806 Conserva 2 4
Demostrado 5
una consistencia
apropiada

de las comidas
sólidas y líquidas

191810 Se queda en 2 5
posición erguida
durante 30 minutos
después de comer

         

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

ESPECIALID SER PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
AD: VIC
IO: 

PATOLOGIA: ACV ISQUEMICO
DOMINIO:  CLASES:

N1:  N2:

DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC

ENFERMERIA 

Riesgo de aspiración ETIQUETA NIC DEFINICION ACTIVIDADES

R/C disminución del CODIFICADO
nivel de conciencia Precauciones para Prevención o • Vigilar el nivel de consciencia,
evitar la aspiración disminución al reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y
3200 mínimo de los capacidad deglutoria.
factores de riesgo
• Mantener una vía aérea.
en el paciente
con riesgo de • Minimizar el uso de narcóticos y
aspiración. sedantes.
• Minimizar el uso de fármacos que
retrasen el vaciado gástrico, según
corresponda.
• Controlar el estado pulmonar.
• Colocación erguida a más de 30°
(alimentación por SNG) a 90°, o lo
más incorporado posible.
• Mantener la cabecera de la cama
elevada 30-45 minutos después de la
alimentación.
• Mantener el balón del tubo
endotraqueal inflado.
• Mantener el equipo de aspiración
disponible.
• Supervisar la comida o ayudar,
según corresponda.
• Proporcionar la alimentación en
pequeñas cantidades.
• Comprobar la colocación de la SNG
antes de la alimentación.
• Comprobar el residuo de la SNG
antes de la alimentación.

IV.EJECUCION
PRIMER DIAGNOSTICO
DX: Disminución de la perfusión cerebral ineficaz R/C traumatismo encéfalo craneal E/P escala
de Gasglow 4, otorraquia derecha

S
 Paciente con antecedentes de HTA y alcoholismo severo crónico
 palidez de piel y mucosas +/+++,
 presencia de sonda nasogástrica eliminando secreciones sanguinolentas en poca cantidad
 Hematoma en hemifacie derecha
 TOT # 8.0, fijo a 22 cm del labio, con secreción muco hemopurulenta con presencia de coágulos
adheridos a tubo
 PA: 70/40 mmHg,
 P: 130x’
 FR: 12x’
 T° 35ºC,
O 

SaO2: 88%, Glasgow: 4 TCE Severo (Intubación y reanimación inmediata)
ECG: 4pts., pupilas anisocoricas con lenta fotorreactivadad
 Paciente con catéter venoso central permeable, con presencia de Tubo Endotraquqeal conectado
a VM modo IPPV
 Normotenso,
 Eucardico, en Ritmo Sinusal, Afebril, se conecta a ventilación mecánica
 Glasgow: 4 TCE Severo (Intubación y reanimación inmediata)
 Inconsciente post operado bajo efectos de anestesia
 Otorraquia derecha cubierta con apósitos
 Miosis bilateral
 Lesión contusa en hemitórax derecho

A Disminución de la perfusión cerebral ineficaz R/C traumatismo encéfalo craneal E/P escala de
Glasgow 4, otorraquia derecha
Estado neurológico: consciencia
 Abre los ojos a estímulos externos
 Orientación cognitiva
P  Comunicación apropiada a la situación
 Obedece órdenes
 Respuestas motoras a estímulos nocivos
 Atiende a los estímulos ambientales
Monitorización neurológica
 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
 Vigilar el nivel de consciencia.
 Comprobar el nivel de orientación.
 Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.

I  Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.

 Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón,
frecuencia y esfuerzo.
 Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, según corresponda.
 Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC).
 Vigilar el reflejo corneal.
 Monitorizar la simetría facial.

E Como resultado final el paciente mejoro su estado de salud mediante las acciones y cuidados del
personal de enfermería.

SEGUNDO DIAGNOSTICO
DX: Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro neurológico E/P respiración 26 x min, SaO2: 88%
 S 

 Paciente con antecedentes de HTA y alcoholismo severo crónico

 palidez de piel y mucosas +/+++,
 presencia de sonda nasogástrica eliminando secreciones sanguinolentas en poca
cantidad
 Hematoma en hemifacie derecha
 TOT # 8.0, fijo a 22 cm del labio, con secreción muco hemopurulenta con
presencia de coágulos adheridos a tubo
 PA: 70/40 mmHg,
 P: 130x’
 FR: 12x’

O  T° 35ºC,
 SaO2: 88%, Glasgow: 4 TCE Severo (Intubación y reanimación inmediata)
 ECG: 4pts., pupilas anisocoricas con lenta fotorreactivadad
 Paciente con catéter venoso central permeable, con presencia de Tubo
Endotraquqeal conectado a VM modo IPPV
 Normotenso,
 Eucardico, en Ritmo Sinusal, Afebril, se conecta a ventilación mecánica
 Glasgow: 4 TCE Severo (Intubación y reanimación inmediata)
 Inconsciente post operado bajo efectos de anestesia
 Otorraquia derecha cubierta con apósitos
 Miosis bilateral
 Lesión contusa en hemitórax derecho

Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro neurológico E/P respiración 26 x

A min, SaO2: 88%

0403 Estado respiratorio: ventilación

 Frecuencia respiratoria

P  Ritmo respiratorio
 Profundidad de la respiración
 Ruidos de percusión
Monitorización de los signos vitales
 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio,
 según corresponda.
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
 Monitorizar los tonos cardíacos.

I 

Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad
y simetría).
 Monitorizar los ruidos pulmonares.
 Monitorizar la pulsioximetría.
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales
 (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros
 excesivos).

E Como resultado final el paciente mejoro su estado de salud mediante las acciones
y cuidados del personal de enfermería.

TERCER DIAGNOSTICO
DX: Riesgo de aspiración R/C disminución del nivel de conciencia
S 

 Paciente con antecedentes de HTA y alcoholismo severo crónico

 palidez de piel y mucosas +/+++,
 presencia de sonda nasogástrica eliminando secreciones sanguinolentas en poca
cantidad
 Hematoma en hemifacie derecha
 TOT # 8.0, fijo a 22 cm del labio, con secreción muco hemopurulenta con presencia
de coágulos adheridos a tubo
 PA: 70/40 mmHg,
 P: 130x’
 FR: 12x’

O
 T° 35ºC,
 SaO2: 88%, Glasgow: 4 TCE Severo (Intubación y reanimación inmediata)
 ECG: 4pts., pupilas anisocoricas con lenta fotorreactivadad
 Paciente con catéter venoso central permeable, con presencia de Tubo Endotraquqeal
conectado a VM modo IPPV
 Normotenso,
 Eucardico, en Ritmo Sinusal, Afebril, se conecta a ventilación mecánica
 Glasgow: 4 TCE Severo (Intubación y reanimación inmediata)
 Inconsciente post operado bajo efectos de anestesia
 Otorraquia derecha cubierta con apósitos
 Miosis bilateral
 Lesión contusa en hemitórax derecho

A Riesgo de aspiración R/C disminución del nivel de conciencia

Prevención de la aspiración
 Identifica factores de riesgo

P  Evita factores de riesgo

 Se coloca de lado para comer y beber, según precisa
 Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas
 Se queda en posición erguida durante 30 minutos después de comer
Precauciones para evitar la aspiración
 Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad
deglutoria.
 Mantener una vía aérea.
 Minimizar el uso de narcóticos y sedantes.
 Minimizar el uso de fármacos que retrasen el vaciado gástrico, según corresponda.
 Controlar el estado pulmonar.

I  Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más

incorporado posible.
 Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la alimentación.
 Mantener el balón del tubo endotraqueal inflado.
 Mantener el equipo de aspiración disponible.
 Supervisar la comida o ayudar, según corresponda.
 Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
 Comprobar la colocación de la SNG antes de la alimentación.
 Comprobar el residuo de la SNG antes de la alimentación.

E Como resultado final el paciente mejoro su estado de salud mediante las acciones y
cuidados del personal de enfermería.

V.-EVALUACIÓN 
 1. Fase de Valoración:
Para la obtención de datos se contó con la colaboración de la paciente como fuente
principal, la cual manifestó todo sus signos y síntomas y fue muy colaborativa en el
examen físico y la valoración.
Como fuentes secundarias: La Historia clínica, el equipo de salud. Todo ello permitió
identificar los datos más relevantes y luego organizarlos. La confrontación no fue
dificultosa, se utilizó diversas literaturas e incluso el internet

2. Fase de Diagnóstico:
De acuerdo a los datos obtenidos de la valoración se realizaron los diagnósticos, teniendo
en cuenta la priorización de las necesidades del paciente.

3. Fase de Planeación:
Luego de la elaboración de los diagnósticos, sistemáticamente se formularon los objetivos
intervenciones de enfermería en base al fundamento científico dando la mejoría y
evolución al paciente.

4. Fase de Ejecución:
En la etapa de ejecución se dará inicio a las intervenciones de enfermería para concluir con
los objetivos planteados.
Para esta etapa se contó con la colaboración de los familiares del paciente y el equipo de
salud. Finalmente, la paciente recupero u estado de salud y fue dada de alta.

ANEXO N°1

VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO

1. DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Juan Ángel Fecha de Nacimiento 30-08-1969 Edad 51 años
Dirección: Fecha de ingreso al servicio
Hora Persona de referencia Telf.
Procedencia: Lima Admisión (X)    Emergencia ( )  Otro hospital (    ) Otro (     )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas (X) Camilla (    ) Otro (     )
Peso: Estatura PA 180/90    FC: 1000 l/m   FR   T°36.5°
Fuente de información:     Paciente (X) Familiar ( )           Otro Historia clínica
2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA (x)  DM ( )   Gastritis/Úlcera (    )    Asma (    )   TBC (  ) Otros Artrosis  
Cirugías  Si (x)    No (  )      Especifique       Fecha
Alergias y otras reacciones: Fármacos (    )    Alimentos (    ) No (X)
Signos y síntomas: náuseas, vómitos Otros
Dx. Médico:
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD

¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su enfermedad? No refiere
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? No refiere
Estado de enfermedad:    Controlada:    Si (    )    No (    )
Herida Quirúrgica Si (    )    No ( X )
Estilos de vida/Hábitos:
USO DE TABACO                                USO DE ALCOHOL
SI    (    )     NO    ( X)                              SI    (    )     NO    ( X )
Cant/Frec. _______________                 Cant/Frec. _______________
Comentarios No refiere
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
 Enalapril 20 mg/día  ácido acetilsalicílico 250 mg/día
 Hidroclorotiazida 50 mg/día  analgésicos (paracetamol) según
 Metformina 1 gr /día. necesidad

Estado de higiene:
Corporal:
  Cabello opaco
Hogar No refiere
Comunidad No refiere
Estilo de alimentación No refiere
Termorregulación:    Inefectiva (    )    Motivo…………
Hipertermia (    )    Hipotermia (    )    Temperatura 36.5°
Vías aéreas permeables    Si (  )    No (   x ) 
Secreciones Si (  )    No ( X )  Otros  
Alergias:    Si (  )    No ( X )  Látex (    )    Otros
Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….……..
PATRON 2: NUTRICIONAL - METABOLICO
Cambios de peso durante los últimos 6 meses:   Si (    )    No ( X )
Apetito:   Normal ( X )  Disminuido ( )        Anorexia (    )               Bulimia (    ) 
Déficit. Para deglutir:   No ( )    Si (  x  )  Motivo………………………….
Nauseas (   x )   Pirosis (    )    Vómitos ( x   )   Cantidad………………………..
SNG:  No (    )     Si (    )   Especificar
Abdomen: Normal ( )    Distendido (   )    Doloroso (   ) otros: Blando depresible
Ruidos hidroaéreos:     Aumentado (  )      Disminuido (  )     Ausente (  )
Drenaje: No ( X )    Si (    )   Especificar………………………………………
Hidratación piel:    Seca (    )      Turgente (   )  Otro
Estado de piel y mucosas …………………………………………………………………
Edema: No ( X )     Si (   )    Tipo y localización…………………………..……………..
Comentarios adicionales………………………………………..…………………………
Dentición ………………………………………………………………………………….
Diagnósticos  nutricionales:    Normal ( X )   
Desnutrición global:    Leve (    )    Moderada ( X )    Severa (    )
Desnutrición Crónica:    Leve (    )    Moderada ( X )    Severa (    )
Riesgos Nutricionales ………………………………….  Obesidad (    )
DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO:  
Normal (    ) Riesgo (    )    Retraso (    )    en:
Motricidad:    Gruesa (    )    Fina (    )
Lenguaje (  x  )    Coordinación (    )    Social (    )
FACTORES DE RIESGO:     Nutricional (    )    Ceguera (    )    Pobreza (    )
Lesión cerebral ( x  )    Enfermedad mental (    )
ADULTO: NUTRICIÓN: IMC………………………..
Normal (    )    Delgadez (    )    Obesidad (    )
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia (    )    Fatiga (    )    Deshidratación (    )   Enfermedad (   x ) Dificultad para razonar (    )
PATRON 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales:   Número de deposiciones/día……………….
Estreñimiento (   )  Diarrea (   ) Incontinencia (   ) Ostomía (   )
Hábitos Vesicales:     Frecuencia…………………………. Disuria (   )
Retención (   )    Incontinencia (   )   Otros……………………………….
Edema: No (  x )     Si (   )    Tipo y localización…………………………..

Sonda (   ) Fecha coloc………… Colector (   ) Fecha coloc…………

Hábitos alimentarios……………………………………………………………….....
Consumo de líquidos…………………………………………………………………………
Ruidos Respiratorios: Claros (   )         Sibilancias (   )           Estertores (   )
 Secreciones traqueo bronquiales (   )  Disnea (   )             Cianosis (    ) 
Palidez (   )  Otro………………….. 
Escala de Norton:
Estado Físico Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
General
Bueno  Alerta Deambula total ninguna 4
Mediano  Apático Disminuida Camina con ocasional 3
ayuda
Regular  Confuso Muy sentado Urinaria o 2
limitada fecal
Muy malo Estuporoso  comatoso Inmóvil  Encamado Urinaria y 1
fecal

Puntuación 5 a 9 10 a 12 13 a  mayor 14
14
Riesgo  Muy  alto Alto Medio No  riesgo

Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner 

GRAD LESION CARACTERISTICAS
O
0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes dedos en
garra, deformidad ósea
I Ulceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel
II Ulceras profundas Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin afectar
hueso, infectada
III Ulceras profunda más Extensa y profunda, secreción, mal olor
absceso 
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o planta
V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos
Clase 0: Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa
Clase 1: Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
Clase 2: Venas Varicosas
Clase 3: Edema sin cambios cutáneos 
Clase 4: Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa (eczema       venioso, lipo–dermato –
esclerosis)
Clase 5: Cambios cutáneos, con ulcera cicatrizada
Clase 6: Ulcera activa

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)
ACTIVIDAD  DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA
Bañarse INDEPENDIENTE: Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo, o lo hace solo
DEPENDIENTE: incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la bañera
Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin
ayuda. Excluye el atado de los cordones de los zapatos 
DEPENDIENTE: No se viste solo
Usar Retrete INDEPENDIENTE: No precisa ningún tipo de ayuda entrar o salir del baño. Usa el
baño
DEPENDIENTE: incluye usar el orinal o la chata
Movilidad INDEPENDIENTE: No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la cama
DEPENDIENTE: Requiere de ayuda
Continencia INDEPENDIENTE: Control completo de la micción y defecación
DEPENDIENTE: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas o el
empleo horario del urinario o chata o cuña
 Alimentación INDEPENDIENTE: Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca sin ayuda
DEPENDIENTE: Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral por sonda
Clasificación 
A. Independientemente en todas las actividades
B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una.
C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra función adicional
D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y otra función
adicional
E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete y otra
función adicional
F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete,
movilidad y otra función adicional
G. Dependiente en las seis funciones
Aparatos de ayuda:
Ninguno (   ) Muletas (   ) Andador (   ) S. de Ruedas (   ) Bastón (   ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas (   )                    Flacidez (   )                           Parálisis (   )
Fuerza Muscular: Conservada (   )    Disminuida ( )
Fatiga    Si (   )    No    (   )    Otros motivos de déficit de autocuidado
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso   (   ) Irregular    (    )
Pulso periférico    :   Pedio  (    )   Poplíteo (    )   
  0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCION NOTABLE
+2 = DISMINUCION MODERADA
+3 = DISMINUCION LEVE
+4 = PULSACION NORMAL
Edema   Si (    )  No (  x  )   Localización………………………………………………………
+ ( 0 - 0.65cm.)     ++ (0.65 – 1.25cm.)   +++(1.25 – 2.50cm)
Riesgo periférico:
Extremidades Superiores: Normal ( X )    Cianosis (    )    Fría (    )
Extremidades Inferiores:   Normal ( X  )    Cianosis (    )    Fría (    )
Presencia de líneas Invasivas …………………………………………………………………..
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular (    )     Irregular (    )
Disnea (    )         Cianosis (    )        Fatiga (    )        Otro (    )
Gasometría……………………… Comentarios Adicionales ……………………………….
Traqueotomía No (  ) Si (    )………………………………………
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico……………………. SatO2…………...
Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificada
1. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
2. Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
3. La Disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad
caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
4. La Disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 90 metros o después de pocos
minutos de andar en llano.
5. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o
desvestirse

Perfusión tisular: Renal    Hematuria (    )    Oliguria (    )    Anuria (    )

BUN:………….. Creatinina:………….. P.T. Cerebral: ………………………………….
Habla……………………….. Pupilas……………… Parálisis (    )
P. T. Gastrointestinales…………………………………….  Sonidos (    ) Hipo (    )
Nauseas ( x  ) PT. Cardiopulmonar…………………………………………………………….
PT Periférica: Palidez Extrema (    )…………………………………………………………..
PATRON 5: SUEÑO DESCANSO
Horas de sueño……………… Problemas para dormir: Si (   )    No (  x )   tiempo:
Toma algo para dormir Si (   )    No ( X  ) 
Padece de insomnio ( )    Pesadillas (   ) Conciliar el sueño adecuadamente Si (x )  No ( )
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche: ……………………………………
PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL
Estado de inconsciencia:    No (    )    Si (  X  )    Tiempo……………………………….

NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)

Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
4 ( X ) Espontanea 5(  x) Orientado  mantiene 6(  X ) Obedece ordenes
conversación
 3 (    )  A la voz 4(    ) Confuso 5(    ) Localiza el dolor
2 (    )  Al dolor 3(    ) Palabras inapropiadas 4(    ) Se retira
1 (    )  No responde 2(    )Sonido incomprensibles 3(    ) Flexión anormal
1(    ) No responde 2(    ) Extensión Anormal
1(    ) No responde
Orientado: Tiempo (  X )    Espacio (  X )    Persona ( X )
Lagunas mentales:    Frecuentes (    )    Espaciados (    )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si (    )    No ( X  )
Alteraciones sensoriales: Visuales (    )    Auditivas (    )    Cenestésicas (   )
Gustativas (    )     Táctiles (    )    Olfatorias (    )    Otro:…………………………….
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla (  x  ) Alteración del Lenguaje ( x   )
Barreras: Nivel de conciencia (    )    Edad (    )    Barrera Física (    )
Diferencias culturales (    )    Medicamentos (    )    Autoestima (    )
Barrera Psicológica (    )    Alteración de la percepción (    )
Incapacidades: Invalidez (    )    Ceguera (    )    Demencia (    )
Dolor / Molestias:    No (    )    Si (  X )    Crónica (    )    Aguda (    )
Especificar intensidad
Tiempo y frecuencia No refiere
Nauseas:    No ( )    Si ( x   )    Motivo……………………………………………………….
PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO
Concepto de sí mismo:………………………………………………………………………
Sensación de fracaso:    Familia (    )     Trabajo (    )    Otro ( )
Especifique……………………………… Tiempo…………………………………..
Cuidado de su persona
Corporal: cabello opaco
Vestimenta ……………………..………………………………………………………
Alimentación……………………………………………………………………………
Aceptación en la familia y comunidad:    Si (  )    No (    ) Motivo……………………
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves:   
Ansiedad (    )    Indiferencia (    )    Desesperanza (    )    Rechazo (    ) NA ( X )
PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil soltero. Profesión/Ocupación: su casa
Con quien vive: Solo ()   Con su familia ( X  )  Otros (    )
Fuentes de apoyo: Familia (  x )    Amigos (    )    Otros (   )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
Desinterés (    )    Negligencia (    )   Desconocimiento (    ) Cansancio (    ) otros …….
Composición familiar: Divorcio (    ) Muerte (    ) Nacimiento de un nuevo ser (    )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos: dispone de ayuda por parte
de su familia.
Conflictos familiares:    No ( x  )    Si (  )
VIOLENCIA FAMILIAR:    Física (    )    Psicológica (    ) Intento de suicidio
Problemas: Alcoholismo (    )    Drogadicción (    )    Pandillaje (    )
PATRON  9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION
Problemas de identidad sexual    No (   )    Si (  x  )………
Problemas en actividad sexual con su pareja:    No (  x )    Si (    )
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( ) Edad (  ) Enfermedad psicológica (  ) 
Otro
PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vivienda familiar en los últimos años    No (x  ) Si (   ) 
Especifique: dispone de ayuda por parte de su familia.
VIOLENCIA SEXUAL    No ( X  )    si (    )    Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al hecho………………………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación (    )    Ansiedad (  )    Indiferencia (    )    Temor (    )
Desesperanza (    )  Tristeza (  )    Negación (    )Otro (    )
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO:   
Normal (    )  Problemas (    ) Signos palidez (    )    bradicardia o taquicardia (    )
Hipertensión paroxística (    )    Diaforesis (    )    Manchas (    ) Otros…
Lesiones medulares    No (  X )    Si (    )……………………………
Signos:    Irritabilidad (    )    Nervioso (    )    Inquieto ( X )
Flacidez (    )    Movimientos descoordinados (    ) Otros…………………………..
PATRON 11: VALORES - CREENCIAS
Religión: católica Restricciones religiosas……………………………
Solicita visita de capellán…………………………………………………………………………
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
Dificultad para tomar decisiones en………………………….
ANEXO N°2

TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO

Traumatismo encéfalo craneano (TEC) es la alteración en la función neurológica u otra
evidencia de patología cerebral a causa de un traumatismo que ocasione un daño físico
en el encéfalo. El TCE representa un grave problema de salud y es la causa más común
de muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones
económicas relacionadas.
También puede definirse como la lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas
o meníngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecánico externo y
puede originar un deterioro funcional del contenido craneal. 6
El manejo médico actual de un TCE se enfoca en minimizar el daño secundario
optimizando la perfusión y oxigenación cerebral y prevenir o tratar morbilidad no
neurológica. Tiene un buen pronóstico si se usan medidas terapéuticas basadas en
evidencias científicas.
OBJETIVOS GENERALES:
 Conocer el manejo inmediato de atención a pacientes con trauma craneoencefálico.
 Dar a conocer el proceso del cuidado de enfermería en un paciente con un diagnóstico
médico de traumatismo craneoencefálico así como las posibles causas y consecuencias
 Identificar la importancia de los traumas encefalocraneales y las recuperaciones que
estos pueden tener en la salud del afectado mediante el análisis de la magnitud de los
mismos.
 Instruir sobre el manejo de primeros auxilios del TEC
 Conocer la magnitud epidemiológica de TEC existente en nuestro país.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Implementar los cuidados de enfermería de atención inmediato en la atención de
pacientes con TCE
 Dar a conocer la fisiopatología, etiología y signos y síntomas que presentara un paciente
con esta patología
 Dar a conocer la valoración correspondiente con los diferentes métodos y recolección de
datos.
 Formular los diagnósticos de enfermería correspondientes al problema encontrado.
 Desarrollar el plan de cuidados estandarizado que favorezca la recuperación de un
paciente con esta patología.
 Evaluar los conocimientos adquirido por los alumnos por medio de dinámicas a lo largo
de la presentación del caso clínico.

EPIDEMIOLOGÍA
Los TCE se distribuyen bimodalmente en la edad pediátrica. El grupo que es atendido
con mayor frecuencia es el de menores de dos años. En la pubertad existe otro pico de
gran incidencia por la participación de los jóvenes en actividades de riesgo. Los TCE son
más frecuentes en varones en todos los grupos de edad, siendo más marcadas las
diferencias a partir de los 4 años. Las causas de los traumatismos están ligadas a la
edad de los sujetos que los sufren. Las caídas constituyen el mecanismo etiológico más
frecuente. Los accidentes de tráfico son la segunda causa en frecuencia, pero ocupan el
primer lugar en lesiones graves y fallecimientos. El maltrato es una causa de TCE
potencialmente grave, que afecta con mayor frecuencia a los menores de dos años.
Aunque su incidencia es incierta, se ha estimado que la mitad de los TCE que producen
la muerte o secuelas irreversibles en lactantes son secundarios a daño intencional.5 En
países desarrollados la incidencia de TCE es de aproximadamente 200 por cada 1000
niños, incluyendo a los pacientes hospitalizados y muertos por esta enfermedad.
Estudios realizados desde finales de la década de 1970 en los Estados Unidos de
América han demostrado que entre el 13% y el 30% de los bebés a los que se
diagnostica traumatismo craneoencefálico por maltrato fallecen como consecuencia de
las lesiones, y que muchos de los supervivientes sufren diversos grados de daños
permanentes, como discapacidades de aprendizaje y conductuales, ceguera,
convulsiones y parálisis.6 En México la incidencia de TCE en niños es del 20%
aproximadamente, esto debido a caídas principalmente por falta de prevención y
descuido de los padres.
ETIOLOGIA
El trauma de cráneo es una de las causas más frecuentes de visita al médico y de las
principales causas de muerte y discapacidad en niños. Cada año aproximadamente 150
000 lesiones craneales en niños de los cuales 7000 mueren y 29 000 quedan con
discapacidad permanente, motora o cognoscitiva. Los mecanismos de daño difieren de
acuerdo a la edad, en niños menores de 4 años frecuentemente tienen trauma de cráneo
secundario a caídas, colisión de vehículos en movimiento y abuso. Para los escolares y
adolescentes frecuentemente esta atribuido a su participación en deportes y colisiones
de vehículos en movimiento, sin embargo en los adolescentes el crimen y los asaltos
son ahora causa frecuente de lesión y muerte.
FISIOPATOLOGÍA
ANATOMIA
Piel y tejido conjuntivo.
Rodea el cráneo, sirve como primer amortiguador ante un TCE, alberga una gran red de
tejido vascularizado que lo hace la zona cutánea con mayor capacidad para causar
choque hipovolémico en un paciente; por tal motivo debe hacerse énfasis en controlar su
sangrado.
Cráneo.
Constituido por una bóveda craneana de hueso diplóico con un interior irrigado por
venas diploicas y emisarias que al igual que la piel de la cabeza es una de las zonas
óseas más vascularizadas y la base de cráneo por la cual entran y salen nervios
craneanos, la medula espinal, senos venosos, venas y arterias con alto flujo sanguíneo
(contienen estas arterias entre 20% y 25% del gasto cardíaco total.
Meninges y líquido cefalorraquídeo (LCR)
Su papel principal es el protector. Las meninges están constituida por tres capas que
separan el parénquima del cráneo y por ende de la contaminación al exterior ante la
posibilidad de que haya exposición a bacterias y suciedad por heridas de piel con
fracturas abiertas de cráneo. Las tres capas desde el exterior al interior son: la
duramadre adherida al cráneo (entre los cuales se forma un espacio virtual llamado
epidural), la aracnoides (genera otro espacio llamado subdural), y la piamadre debajo de
la cual hay un espacio real por donde pasan los vasos y el LCR que recubre el
parénquima contiene sus nutrientes, sirve como amortiguador que evita que el
parénquima choque o roce directamente con las estructuras óseas ante las
aceleraciones, desaceleraciones y rotaciones lo que sería fatal e igualmente disminuye
en 50 g el peso del cerebro.

Parénquima
 Está compuesto por estructuras vitales tales como el cerebro, cerebelo, tallo cerebral y
los pares (nervios) craneales, que corresponde más o menos a 2% del peso corporal. El
cerebro pesa entre 1,300- 1,500 g; 40% de su peso está compuesto por sustancia gris
(±600 g), y corresponde 70% a células gliales y 30% a neuronas (aproximadamente 15
mil millones de neuronas).
FISIOLOGÍA
Los nutrientes principales del cerebro son el oxígeno y la glucosa. El cerebro es el tejido
con menor tolerancia a la isquemia, con un consumo de oxígeno de 20% del total
corporal, utilizando 60% sólo para formar ATP, con una tasa metabólica (consumo de
oxígeno) entre 3 ml y 5 ml, O2/100 g tejido/minuto (± 50 ml/min en adultos de consumo
de O2). Una oclusión del flujo mayor a 10 seg disminuye la PaO2 rápidamente a 30
mmHg llevando el paciente a inconciencia, y a los 15 seg tiene alteraciones en
electroencefalograma (EEG), luego entre 3 y 8 minutos se agotan las reservas de ATP
iniciando una lesión neuronal irreversible entre los 10 y 30 min siguientes. El consumo
de glucosa es de 5 mg/100g/min, con 90% de metabolismo aerobio. En condiciones de
trauma secundario a estrés y descarga catecolaminérgica, el nivel estará con frecuencia
elevado por lo cual no es necesario aplicar soluciones dextrosadas. Algunos estudios
han demostrado que estas soluciones aumentan el edema cerebral, causan alteración
en la regulación osmótica, aumentando el área de isquemia y la morbimortalidad del
paciente. El flujo sanguíneo cerebral (FSC) normal es de 55 ml/100 g/min (750 ml/min),
demorándose en promedio una partícula 7 segundos desde la carótida interna hasta la
yugular interna. Si el FSC está entre 25 y 40 ml/100 g/min habrá disminución de la
conciencia y menores de 10 ml/100 g/min habrá muerte celular. Parte de este flujo
sanguíneo cerebral está dado por la presión de perfusión cerebral (PPC), la cual es la
diferencia entre la presión arterial media y la presión intracraneana. La presión de
perfusión cerebral normal está entre 60-70 mmHg.
PATOGENIA
El TCE es causado por fuerzas externas a la cabeza que pueden clasificarse como
fuerzas de contacto y de inercia. Las fuerzas de contacto suelen causar lesiones focales
como fracturas de cráneo, contusiones y hematomas como el epidurales o subdurales.
Cuando la inercia actúa sobre la cabeza causa aceleración por traslación o rotación con
o sin una fuerza de contacto. Este es el caso de los «latigazos» que se producen cuando
se frena bruscamente un vehículo. Dado que el cerebro no está rígidamente unido al
cráneo, el movimiento de traslación por inercia del cerebro en la cavidad craneal puede
causar contusiones, hematomas intracerebrales y hematomas subdurales, por impacto
de la masa encefálica con las estructuras craneales. La inercia por rotación o angular
suele tener un efecto más importante y puede causar daño axonal difuso. Un TCE grave
puede ser resultado solamente de fuerzas de aceleración/desaceleración sin daño
alguno en el cuero cabelludo.
La fisiopatología del TCE se divide en dos fases. En la primera fase, el daño inicial
ocurre como resultado directo del evento traumático. La segunda fase se da por
múltiples procesos neuropatológicos que pueden seguir de días a semanas después del
traumatismo inicial. Uno de los objetivos del tratamiento neurocrítico es intervenir de
manera oportuna para evitar el daño secundario
CLASIFICACION DE LAS LESIONES CRANEALES SEGÚN EL TIPO DE DAÑO
Daño primario
El daño primario es inmediato y no puede prevenirse o tratarse ya que se ha completado
el daño antes de recibir atención médica. Si es grave, el paciente puede fallecer de
manera simultánea. La mejor manera de mitigar el daño primario es la prevención con
medidas como el uso del casco en motociclistas.8
Existen dos tipos de daño primario: el traumatismo craneal cerrado (TCC) y el
traumatismo craneal penetrante (TCP). En el TCC el impacto directo del cerebro contra
el cráneo y el corte de las estructuras neurovasculares por las fuerzas de rotación o de
rebote dan como resultado el daño en el cuerpo celular y los axones. Los accidentes de
tráfico son colisiones a alta velocidad muy rápida y son particularmente perjudiciales
debido a que las estructuras neuronales, que residen en un compartimento lleno de
líquido, se mueven durante la parada repentina del cuerpo en movimiento chocando
contra la bóveda craneal. Las estructuras se golpean tanto en el plano directo como en
el opuesto del movimiento contra la lámina ósea interna. Esta es la base del patrón de
lesión por golpe-contragolpe donde se ve una lesión contusional o en el cerebro
profundo que el lugar del impacto del cráneo y 180 grados opuesto al lugar del impacto.
Si hay fuerzas de rotación, las estructuras se tuercen y pueden ocurrir desgarre. Esta es
la causa de la lesión axonal difusa y se ve comúnmente en TAC o MRI como
hemorragias después del TCE
En el traumatismo craneoencefálico penetrante, la bóveda del cráneo es violada por un
cuerpo extraño. El cuerpo invasor puede ser grande y moverse lentamente, como un
cuchillo, o puede ser pequeño y en movimiento rápido, como una bala. En ambos casos
el cuerpo intruso lesiona las estructuras neuronales, vasculares y estromales a medida
que atraviesa el cerebro. Si el objeto se mueve a una velocidad muy alta, el vacío creado
por la estela del proyectil da lugar a la cavitación del tejido. Los proyectiles disparados
pueden causar este tipo de lesión dependiendo de la forma y la velocidad de entrada.
Cada vez hay más acuerdo en torno a otra clase de lesiones llamadas TCE explosivo
(TCEe). El agente más común asociado con TCEe son artefactos explosivos. El TCEe
puede ser considerado como un subtipo del TCC. Muchos combatientes que están
expuestos a explosiones sufren TCEe y no suelen tener una lesión penetrante en el
cerebro. Sus heridas son consecuencia de fuerzas explosivas que se transmiten en el
parénquima cerebral sin ruptura de la bóveda craneal. Se cree que el mecanismo de
daño se asocia con una onda de presión concusiva.
CLASIFICACIÓN DEL DAÑO PRIMARIO
Las lesiones causadas por un TCE pueden ser clasificadas como focales o difusas. Las
lesiones focales se producen en el lugar del impacto y los déficits neurológicos son
atribuibles a estas áreas. Las áreas más propensas a recibir lesiones de este tipo son
las lesiones orbitofrontales y en la región anterior del lóbulo temporal ya que se
encuentran sobre la superficie rugosa en la base del cráneo. Debido a la tendencia de
que un trauma en la cabeza se produzca en una dirección antero-posterior, el cerebro se
mueve de manera similar y se lesiona a medida que se desliza sobre la base del cráneo.
El ejemplo más representativo lo constituye la contusión cerebral que consiste en un
área de laceración del parénquima asociada a hemorragia subpial y edema mixto
(vasogénico y citotóxico). Puede evolucionar hacia la resolución espontánea, la
formación de un hematoma secundario a la atrición de vasos en el foco de contusión o el
aumento progresivo de su volumen. Las áreas contundidas producen déficit neurológico
por destrucción tisular, compresión del tejido cerebral vecino e isquemia
La lesión difusa se circunscribe básicamente a la lesión axonal difusa (LAD) y a algunos
casos de tumefacción cerebral difusa (swelling). Una LAD es el corte de los axones en la
sustancia blanca cerebral lo que causa la aparición déficits neurológicos no lateralizados
como la encefalopatía. Las consecuencias de este tipo de lesión pueden tener un retraso
de aparición de hasta 12 horas después del trauma. La LAD se produce por efecto de
fuerzas inerciales que actúan sobre los axones durante unos 50 ms en sentido lineal o
angular (por ejemplo, en colisiones frontales) lo que produce la desconexión y ruptura de
los axones (axotomía primaria); no obstante la mayoría de los axones dañados (94%)
son afectados por la axotomía diferida que consiste en un aumento a la permeabilidad
de Ca++ en los nodos de Ranvier que causa la destrucción celular por excitotoxicidad.
Ambas axotomías evolucionan desfavorablemente con
cambios histopatológicos progresivos como son la formación precoz de bulbos de
retracción axonal, acumulación de microglia y presencia de tractos de degeneración
walleriana. La LAD puede ser identificada como hemorragias petequiales en la materia
blanca (especialmente subcortical) en la TC y RM después de un TCE; sin embargo, los
resultados pueden aparecer sutiles o ausentes en las imágenes. Los pacientes que
padecen una LAD están subreactivos desde el momento en que se inflige el traumatismo
porque la afectación axonal interrumpe las señales del sistema reticular activador
ascendente y sus manifestaciones van desde una conmoción cerebral hasta la lesión
axonal difusa grave.
DAÑO SECUNDARIO
Esta fase de la lesión comienza rápidamente después de la fase primaria y puede
continuar durante un período prolongado. La lesión cerebral secundaria es la principal
causa de muerte hospitalaria tras un TCE; la mayoría son causadas por la inflamación
del cerebro, con un aumento de la presión intracraneal (PIC) y la consiguiente
disminución de la perfusión cerebral que conduce a isquemia. Involucra disfunción y
muerte de las neuronas y la glía y de estructuras de soporte. Se cree que la carga más
importante de la lesión neurológica después de un TCE tiene que ver con esta lesión
secundaria. Una amplia gama de mecanismos están implicados en la lesión secundaria
e incluyen hipoxia, isquemia, radicales libres, los aminoácidos excitatorios, desequilibrio
de iones (como el calcio), la desregulación de temperatura y la inflamación. Esta
respuesta cerebral también puede determinar cambios patológicos sistémicos como
distrés respiratorio, diabetes insípida, síndrome de pérdida cerebral de sal o pirexia
central. Horas después del TCE, el líquido que se acumula en el cerebro causa edema
cerebral, aumenta la PIC y reduce el umbral de la presión arterial sistémica de la
isquemia cerebral.
La hipoxia y la hipoperfusión son reconocidas como los principales factores que
contribuyen a la lesión cerebral secundaria. El daño cerebral es más susceptible a
estados hipóxico-isquémicos, porque los estados de alteración de la autorregulación
vascular cerebral. Las áreas más susceptibles son el hipocampo y las regiones distales
de la corteza.

CLASIFICACIÓN
Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido según la “Glasgow Coma
Scale” (GCS). La GSC evalúa tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular,
verbal y motora. Se considera que un paciente está en coma cuando la puntuación
resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9. Dificultades a la hora de
evaluar al paciente con este método serían el edema de párpados, afasia, intubación,
sedación, etc. Otro sistema de evaluación que ya ha caído en desuso es la regla AVPU,
que clasificaba al paciente en 4 categorías:
 Alerta
 Responde a estímulos verbales
 Responde a estímulos dolorosos
 No responde.
En algunos sitios se continúa utilizando, básicamente en la asistencia pre hospitalaria El
traumatismo cráneoencefálico se clasifica según Gennarelli en leve, moderado o severo
dependiendo del nivel de conciencia objetivado a través de la escala de coma de
Glasgow valorada durante la evaluación inicial de la víctima.
Leve:
Tradicionalmente se incluye bajo la denominación de TCE leve al que tiene una
puntuación igual o superior a 13 según la Escala de Comas de Glasgow (GCS) dentro
de las primeras 48 horas del impacto y una vez realizadas las maniobras pertinentes de
reanimación cardiopulmonar. En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han
experimentado una pérdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se
presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación
neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de
concentración o memoria pasajera
Moderado
Al TCE moderado le corresponde una puntuación entre 9 y 12. Al TCE grave se le
asigna una puntuación de 8 o menos. No obstante, por la evolución y peculiaridades
terapéuticas, existe la tendencia de asignar una puntuación mayor o igual a 14 al TCE
leve, y una puntuación entre 9 y 13 al TCE moderado. En el TCE moderado (ECG 9-13)
el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con TCE
moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica
además están asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las
técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome.

Posconmoción. El síndrome posconmoción se refiere a un estado de inestabilidad

nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características principales son fatiga,
mareo, cefalea y dificultad para la concentración.
Grave
En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede
abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo
general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía computarizada
(TAC/TC) se observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes
requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas
urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención
neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal (PIC). La recuperación es
prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con
TCE grave no sobrevive más de un año. Una lesión en la cabeza durante el período de
recuperación puede resultar en síndrome del segundo impacto que se observa sobre
todo en niños y adolescentes. Se ha asociado significativamente con resultados clínicos
peores. Existe otro modo de clasificar el TCE, la del Traumatic Coma Data Bank (TCDB)
en base a la TAC de cráneo. Esta clasificación define mejor a grupos de pacientes que
tienen en común el curso clínico, la incidencia de Hipertensión intracraneal (HIC), el
pronóstico y los esfuerzos terapéuticos requeridos. Por ello, esta clasificación posibilita
estudios comparativos sobre pronóstico vital y funcional del TCE. El porcentaje de HIC y
de malos resultados (muerte y secuelas invalidantes) es más elevado conforme aumenta
el grado de lesión difusa, y también más elevado en las masas no evacuadas frente a
las evacuadas. La clasificación del TCDB nos ha enseñado, por otro lado, la distinta
significación de la HIC según el tipo de lesión: así, en los grados III y IV de lesión difusa,
el más poderoso predictor de la evolución es la cifra de PIC, mientras que en los
restantes grupos es la edad, la GCS y la reactividad pupilar predicen el pronóstico mejor
que la PIC. De ello se deriva la necesidad de monitorizar la PIC y tratar agresivamente
los valores incluso discretamente aumentados de PIC en las lesiones difusas III y IV
para mejorar los resultados.
CLASIFICACIÓN DE LA TCDB PARA TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO:
I. Lesiones focales (hematomas, contusiones cerebrales y laceraciones).
 II. Lesiones difusas: Se subdividen en 4 sub-grupos:

a) Lesiones difusas tipo I: Ausencia de patología intracraneal visible en TAC

cerebral (TAC normal).
b) Lesión difusa tipo II: En este grupo observamos:
 Cisternas perimesencefálicas presentes y sin alteraciones 9
 El desplazamiento de la línea media es de 0-5mm, si lo hay.
 En esta categoría pueden existir lesiones focales: (Hiperdensidad)
 Densidad mixta cuyo volumen debe ser igual o inferior a 25 c.c.).
También es aceptable encontrar fragmentos óseos o cuerpos extraños. Una
característica relevante de este grupo de lesiones detectadas son pequeñas contusiones
corticales aisladas, una contusión en el tronco encefálico, múltiples lesiones,
hemorrágicas, petequiales, formando parte de una lesión axonal difusa.
c) Lesiones difusas tipo III: "swelling": En esta categoría se incluyen aquellos
pacientes en los cuales:
 Las cisternas perimesencefálicas están comprimidas o ausentes.
 El desplazamiento de la línea media es de 0-5 mm.
 No deben existir lesiones hiperdensas o de densidad mixta con volumen superior a los 25
c.c. A pesar que esta categoría está clasificada como "SWELLING CEREBRAL" o
inflamación, aquí se refiere a la turgencia cerebral por aumento de sangre intravascular.
En esta categoría lo que predomina es el edema, que no es más que el aumento de
volumen (líquido, y no sangre, intra o extracelular).

d) Lesiones difusas de tipo IV: "Desplazamiento": En esta categoría se incluyen

aquellos pacientes en los cuales:
 La desviación de la línea media es superior a 5 mm.
 Lesiones focales (Hiperdensidad o Densidad mixta menor de 25 c.c.)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Antecedentes de golpe en la cabeza
 Palidez
 Vómitos explosivos
 Pérdida parcial o total de conciencia
 Hemorragia de cuero cabelludo, nariz u oídos.
 Cefalea
 Midriasis
 Reflejo pupilar negativo
 Respiración lenta
 Somnolencia
 Convulsiones
FACTORES DE RIESGO:
 Accidentes de tránsito:75%
 Ingesta de alcohol
 No uso de cinturón/casco
 drogadicción
 Caídas
 Accidentes deportivos
 Agresiones
 Heridas por arma de fuego

PREVENCIÓN
  Al conducir asegúrese de colocarse el cinturón y utilice asiento de seguridad si viaja con
niños
 Utilice casco al montar en bicicleta o motocicleta
 Es necesario implementar leyes con castigos más severos para quienes conducen bajo el
efecto de alcohol o drogas
 Educación peatonal
 Evite caídas en el hogar
 Instale pasamanos en las escaleras
 Coloque seguros en las ventanas
 Instale mecanismo de seguridad en las planchas de las casas
 Coloque barras de seguridad en los baños
 Utilice tapetes antideslizantes

COMPLICACIONES
Lesiones Primarias

Se producen tras la lesión inicial y pueden ser responsables de la progresión del daño
cuando no se tratan ni se previenen:
 Hematomas
 Aracnoiditis: inflamación aséptica producida por sangre extravasada en el espacio
subaracnoídeo.
 Fractura de Cráneo
 Edema Cerebral
 Infecciones: meningitis, osteomielitis, absceso.

Lesiones Secundarias
Está relacionada con la perfusión cerebral, las más frecuentes son:
 Hipertensión Endocraneana.
 Herniación Cerebral.
 Convulsiones inmediatas, tempranas y tardías.
 Secuelas tales como: epilepsia, deficit motor, cognitivo y sensorial.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Internacional
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