Diabetologia Clinica

Insulinizacion en pacientes con diabetes

Dr Nogueira Juan Patricio Nogueira
MD/PhD
Insulinizacion en pacientes con diabetes
 INSULINOTERAPIA EN DT 1

 Conocer Insulinas.
 Planificar esquema de insulina, individualizado.
 Plantear objetivos terapéuticos.
 Alternativas a seguir si no se alcanzan objetivos.
 Caso clínico
• Mujer de 32 años, consulta por vulvitis a
repetición, por lo que piden glucemia ayunas=
332 mg%. Refiere, poliuria, polidipsia y
pérdida de peso.
• Sin antecedentes familiares de diabetes.
• EF: BMI: 18. Resto s/p.

Tipo de diabetes ?
 Caso clínico
• Mujer de 72 años, consulta por vulvitis a
repetición, por lo que piden glucemia ayunas=
332 mg%. Refiere, poliuria, polidipsia y
pérdida de peso.
• Sin antecedentes familiares de diabetes.
• EF: BMI: 32. Resto s/p.

Tipo de diabetes ?
LADA
DEFINICION

Edad: 30 a 40 años
Fenotipo: delgado o no
Ac.: GAD / ICA / ZnT8 / IA
Inicio: sin cetoacidosis ni perdida de
peso
Tratamiento: fracaso temprano a SU
 IDF, Complicaciones crónicas
según control metabólico (HbA1c)
Complicaciones crónicas
/1000 pacientes/año

300

250

200

150

100

50

5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10 10,5
Hemoglobina Glicosilada A1c (%)
David Nathan, 2008
El tratamiento de la Diabetes
tipo 1 se construye de la
siguiente manera
 TRATAMIENTO DE DIABETES TIPO 1 (DT1)

Educación
diabetológica

Diabetes
Tipo 1

Conteo de Autocontrol de
Hidratos de glucemia capilar
Carbono Insulina Basal
+
Insulina
Ultrarápida
Antes de cada
comida
Educar en:
 Técnica de colocación e inicio y tiempo de
acción de las insulinas.
 Importancia de automonitorear la glucemia
antes y despues de cada comida.
 Conteo de carbohidratos.
 Usar el cálculo de bolos de insulina.
 Conocer lo objetivos glucémicos y de A1c.
 INSULINOTERAPIA ADECUADA EN DT 1

•DEBE IMITAR LA SECRECION PANCREATICA.

• DEBE SER INDIVIDUALIZADO ADAPTADO A LAS NECESIDADES

DE CADA INDIVIDUO.

• DEBE UTILIZAR DOSIS BASALES Y BOLOS PREPRANDIALES.

 NIVELES INSULINEMICOS EN
RELACION A LAS GLUCEMIAS

150 70
Glucemia
(mg/dl)

125

Insulinemia (uU/dl)
50
100 30
75 10

8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00

Momento del día (horas)

Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62

 INTRODUCCION

Objetivos de la Insulinización óptima

en el DBT 1:

• Normalizar glucemias de ayuno

• Normalizar glucemias post-prandiales.
• HbA1c entre 6 y 7%.
• Minimizar el riesgo de hipoglucemias
• Reducir el riesgo de las complicaciones crónicas
 OBJETIVOS DE LA INSULINIZACION
INTENSIVA

• OBJETIVOS PARTICULARES:

– HBA1c 6-7% (< 6.5% en DBT 2)

– GA 70-130 mg%.
– GPreP 70-130 mg%
– GPP 140-180 mg%
– < HIPOGLUCEMIAS.
 TIPOS DE INSULINA Y TIEMPOS DE SU ACCIÓN
(HORAS)

TIPOS DE INICIO ACCIÓN ACCION DURACIÓN

INSULINA MAXIMA EFECTIVA MÁXIMA

ULTRARÁPIDA < 0,25 0,5 - 1,5 2 - 3 4 - 6

LISPRO O ASPART
GLULISINA (Análogos)

RAPIDA 0,5- 1 2 - 3 3 - 6 6 - 8
Regular (Soluble)

INTERMEDIA
NPH 2-4 6 - 10 10 - 16 14 - 18
DETEMIR 2 _ 10 - 12 14 - 18

PROLONGADA

Glargina (Análogo) 2 _ 22-24 24

Degludec - - 30-36 36
Tipos de insulina y tiempos de acción

Lispro-Aspartica-glulisina
Regular
NPH
Detemir
Lantus

D A C BT D
La insulinoterapia intensificada
se deberá realizar en todos los
pacientes
con diabetes tipo 1 salvo muy
escasas excepciones
• Insulinización basal

• Insulinizacion prandial
 DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS DE
INSULINA DIARIA

Dosis total:

100 % 0.4 A 0.7

U/Kg/día

PREPRANDIAL
BASAL 45-50 %
50-55%
D
C

A M
Condiciones para una insulinización Basal
Insulinas con:

• Mayor tiempo de acción (20 a 36 hs ).

• Ausencia de picos.

• Reproducibilidad y estabilidad en la acción.

Geremia B Bolli
 INSULINIZACION BASAL

• CALCULO DE DOSIS:

– 0.2-0.7 u/Kg.
– GlA-100, el 10%. (Ej: 220-100=120, 10%=12 U).
– Promedio de GA (7 DIAS), descartar último
número y restar 10 U. (Ej: 220, 22-10= 12)
– Comenzar con 10 U.

G. Bolli, J. Rosenstock
 1 DOSIS DE INSULINA GLARGINA + 3 DOSIS
DE INSULINA ULTRARÁPIDA

4 inyecciones

D A C
 Esquema 3, Detemir 2 dosis + 3 dosis
de insulina ultrarápida

5 inyecciones

D A M C BT
Esquema 7: 3 dosis de insulina NPH + 3 dosis
de insulina ultrarápida

6 inyecciones

D A M C BT
 1 DOSIS DE INSULINA DEGLUDEC + 3 DOSIS
DE INSULINA ULTRARÁPIDA

4 inyecciones

D A C
 Insulina Degludec
Inicio:

En diabéticos tipo 1, deberá utilizarse una vez al día y

requiere de ajustes individuales subsiguientes de dosis.

Cambio desde otros productos de insulina:

Si la dosis de insulina basal previa es única, cambiar a igual

dosis, es decir una a una unidad.

Si la dosis de insulina basal previa es de dos veces o más

veces al día reducir la dosis total en un 30 a 50 % (considerar
un 50% de la dosis habitual 0,7 Ukg.)
 Insulina Degludec
Flexibilidad en la hora de la dosificación:
Para pacientes que hayan omitido una dosis, se aconseja que la tomen
en cuanto lo recuerden y que reanuden su horario usual de
administración una vez al día.

Poblaciones especiales:
Puede utilizarse DEGLUDEC en pacientes Ancianos, con afecciones
renales o hepáticas..
• INSULINIZACION
PREPRANDIAL
 pre-prandial
• 1 U de insulina cada 10 – 15- 20 gr de HC.
• 1 U cada 40-50 mg de glucemia.
• Ejemplo:
Glucemia antes de almuerzo: 200-100= 100/50= 2
Conteo de hidratos de Carbono:60/15=4
* Total= 2+4= 6UI

.
CALCULO PERSONALIZADO DE LA DOSIS
DE INSULINA

• Incorporar la glucemia previa

a comer .
• La comida a ingerir y

• ESPONTANEAMENTE SE
CALCULA EL BOLO
PRECOMIDA.

• Calcula el coeficiente de
variación precomida para
cálculo de dosis basal.
El automonitoreo glucémico capilar
permite evaluar:
• Si se alcanzaron los objetivos glucémicos.

• Si el tratamiento (insulina, ADO)es efectivo.

• La influencia de los alimentos y la gimnasia en la

glucemia.

• La existencia de una probable intercurrencia

(infecciosa, isquèmica, etc.) al detectar
hiperglucemias sostenidas.

• La adhesión al tratamiento.
 Planilla de glucemias
En DBT 1 intensificada (múltiples inyecciones o BPI)
Fecha AD DD AA DA AM DM AC DC OTRO

SEP X X X X X
X X X X X

OCT X X X X X
X X X X X
X X X X
X X X X X
X X X X X
 Planilla de glucemias
En dbt 1, estables, no lábiles.
Fecha AD DD AA DA AM DM AC DC OTRO

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
 Planilla de glucemias
En DBT 1 en inicio, luna de miel o remisión parcial.

Fecha AD DD AA DA AM DM AC DC OTRO

X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
HbA1c o fluctuación glucémica ?
Glucemia Plasmática

HbA1c
6.5%

¯¯
DS/X=<36%
Glucemia Plasmática

HbA1c
6.5%

Tiempo
 SENSORES DE GLUCOSA

Sensor Guardian
Único disponible en el país
 Caso clínico
• Mujer de 32 años, DT1 8 años, con insulina
NPH 30 U ad y 18 u ac, mas insulina Regular si
glucemia precomida es ≥ 200 mg%.
Frecuentes hipoglucemias a media mañana y
media noche.
• Peso 60 kg, Talla 1,58.
• HbA1c 8,9%.
 Caso clínico
• Mujer de 32 años, DT1 8 años, con insulina NPH 30 U ad y 18 u
ac, mas insulina Regular si glucemia precomida es ≥ 200 mg%.
Frecuentes hipoglucemias a media mañana y media noche.
• Peso 60 kg, Talla 1,58. HbA1c 8,9%.

• Indico:
– Basal: Glargina 15 u a las 19 hs. (0,7 x 60 kg= 42 u, basal 50% 21 u, el
50% 21 u)
– -Prandial: Aspártica, relacion Insulina/CH 1 u/15 gr y sensibilidad 1/50,
objetivo 80 a 140 mg%.

•
 Si no se alcanzan los
objetivos del tratamiento,
podríamos pensar en….
 TRATAMIENTO DE DIABETES TIPO 1 (DT1)

Terapias
Celulares

DIABETES T1

Infusor
Trasplante Subcutáneo de
de Insulina con o sin
Páncreas Sensor de glucosa
e Páncreas
islotes Artificial
 INFUSORES DE INSULINA

 1993: Bombas subcutáneas continuas:

◦ CON MEJORES PROGRAMAS, TANTO BASALES COMO DE BOLOS PRANDIALES.

◦ SU PROGRAMACION ES MAS SENCILLA.

◦ PRESENTAN MAS ALARMAS DE SEGURIDAD .

◦ MEJORES CATETERES DE INFUSION ( MAS RAPIDA DESCONEXION, AGUJAS

TEFLONADAS, COLOCADORES AUTOMATICOS).

◦ MEJORES RESULTADOS CON INSULINAS ULTRARAPIDAS.

 MENOS HIPOGLUCEMIAS.
 MEJORES HBA1C.
 MAYOR CALIDAD DE VIDA.
 NO AUMENTO DE PESO.

◦ MAYOR ENTRENAMIENTO EN CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO.

MEJORES RESULTADOS
Crecimiento de pacientes con BPI en U.S.A.

BPI: Bomba de Insulina

ITMD: Múltiple dosis de insulina
ITC: Insulinoterapia convencional
Trasplante de islotes y páncreas
Bombas disponibles
 Características de los pacientes
candidatos a bomba
Clase 1:
DT1 que no logran objetivos DT1 en situaciones especiales
metabólicos por presentar:
-Preconcepcional y Embarazo.
- Labilidad metabólica.
- Niños.
- Hipoglucemias severas o
nocturnas.
- Atletas de alta competencia.
- Marcado Fenómeno del alba.

Endocr Prac 2010, sept-oct

 Características de los pacientes
candidatos a bomba:
Clase 2:
Para mejorar calidad de vida por
razones:
- Laborales.
- Resistencia a múltiples pinchazos.
- Preferencias.
- Estilo de vida (Ej: sin esquema de horarios de
comidas, por viajes largos o trabajos)

Endocr Prac 2010, sept-oct

 Características de los pacientes
candidatos a bomba:
Clase 3:
DT2 insulinizados basal-bolo con conteo de
HC:
- Con péptido C sub-óptimo
- Marcado fenómeno alba.
- Severa insulinorresistencia.
- Estilo de vida.
Otros tipos de diabetes:
-Pancreatectomizados.

Endocr Prac 2010, sept-oct

El candidato ideal para bomba de
insulina es aquel paciente que:

Esta motivado para lograr un muy buen control metabólico.

Realiza ≥4 controles de glucemia capilar por día.

Se encuentra entrenado al conteo de carbohidratos.

Tiene conciencia y conocimiento de la necesidad de hacer bolos

calculados preprandiales.

Desea mantener comunicación con el equipo de salud.

Endocr Prac 2010, sept-oct

 Trasplante de islotes y páncreas

NO son candidatos a bomba:

 Dt1 que NO son capaces de:
– a) inyectarse mas de 3 v/d,
– b) medirse 4 v/d y
– c) hacer conteo de HC.
 Ausencia de motivación para obtener un buen
control metabólico.
 Trastornos psiquiátricos.
 Expectativa de que con la bomba elude
responsabilidades terapéuticas para con la
diabetes.
Endocr Prac 2010, sept-oct
 Meta-análisis:
Hipoglucemias severas y control metabólico en Diabéticos tipo 1
con
bomba de insulina vs múltiples inyecciones

Pickup JC, Sutton AJ. Diabet Med 2008;25:765-774.

 Resultados
• Se incluyeron 26 trabajos prospectivos,
randomizados, controlados y publicados.
• 15 en adultos y 11 en niños.
• Total de pacientes diabéticos tipo 1 incluídos
1414.

Pickup JC, Sutton AJ. Diabet Med 2008;25:765-774.

 Resultados: frecuencia de hipoglucemias severas : MDI vs. CSII
Severe hypoglycaemia rate ratio CSII vs. MDI
Las hipoglucemias severas fueron
mayormente reducidas con CSII
comparado con MDI.
•Con un indice 4.19 mayor para
reducirlas

Adapted from Pickup JC, Sutton AJ. Diabet Med 2008;25:765-774.

 Resultados: control glucémico con HbA1c
Meta-analysis for mean difference in HbA1c
(MDI vs. CSII)
•El descenso de HbA1c fue
0.62% más con CSII vs MDI

Adapted from Pickup JC, Sutton AJ. Diabet Med 2008;25:765-774.

 DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS DE
INSULINA DIARIA

100 % Dosis total:

0.4 A 0.7
U/Kg/día

BOLOS
BASAL 45-50 %
PRE-COMIDA
50-55%
BOLOS
Según Hde C + Según glucemia + AF +
experiencia previa
Todos los criterios se deberán ajustar a cada
momento del día, momento biológico y a cada
paciente.
CALCULO DE LA DOSIS
BASAL PARA BPI
DOSIS TOTAL CALCULADA : 2 ═ dosis basal

Ej: 36,5 U : 2 ═ 18,25 u

Programación horaria de la basal

Dosis basal : 24 hs.

18,25 : 24 ═ 0,76 u ∕ hora

 CALCULO DE BOLOS PRECOMIDA

Según Hidratos de Carbono:

450 : dosis total de insulina calculada

Ej: 450 : 36,5 ═ 12,3

1 U de insulina cada 12 gr de HC

Según glucemia:

1700 : dosis total de insulina calculada

Ej: 1700 : 36.5 ═ 46,5 mg dl

1 U de insulina cada 46 mgdl, por encima del objetivo

(variable según horario, momento biologico,edad, peso

Insulinización en
diabéticos tipo 2
 OBJETIVOS
INDIVIDUALIZADOS

Diabetes Care, 2012, 35, 1364-1379

OBJETIVOS DE A1c: ADA, AACE, EASD, IDF

10.0
DT 2

9.0

< 8.0 Obetivo individualizado

ADA-EASD 2012 (< 8 %)
< 7,5

7.0 Objetivo ADA – EASD (< 7%) 1

6,5 Objetivo AACE /ACE/IDF

Individualizado ADA-EASD 2012
6.0 (≤ 6.5%)

HbA1C

Diabetes Care, 2012, 35, 1364-1379

 Características de los pacientes con DBT tipo 2 que definen los
objetivos de HbA1c en forma individualizada

Baja motivación y capacidad de autocuidados.

Alto riesgo de hipoglucemias .
Larga duración de la diabetes.
HbA1c Baja expectativa de vida.
<8 % Comorbilidades terminales.
Complicaciones vasculares avanzadas.
Limitados recursos económicos.

Elevada motivación y adherencia .

Bajor riesgo de hipoglucemias.
Corta duración de la diabetes. HbA1c
Elevada expectativa de vida.
Sin comorbilidades.
< 6.5%
SIn complicaciones vasculares.
Accesibles recursos económicos

HbA1c < 7%
 Alimentación saludable, control del peso y mayor actividad física

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

Metformina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

Metformina +
Eficacia
Sulfonilureas TZD i-DPP -4 i-SGLT2 ar-GLP-1 Insulina
Hipoglucemias
Ev Adversos
Costos

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

2 Drogas + TZD Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilurea Sulfonilureas TZD

Según s
Eficacia
Hipoglucemias iDPP-4 i-DPP-4 TZD TZD TZD i-DPP-4
Ev Adversos
Costos
SGLT-2 SGLT-2 SGLT-2 i-DPP-4 Insulina i-SGLT2

ar-GLP-1 ar-GLP-1 Insulina Insulina ar-GLP-1

Insulina Insulina

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

 Alimentación saludable, control del peso y mayor actividad física

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

Metformina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

Metformina +
Eficacia
Sulfonilureas TZD i-DPP -4 i-SGLT2 ar-GLP-1 Insulina
Hipoglucemias
Ev Adversos
Costos

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

2 Drogas + TZD Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilurea Sulfonilureas TZD

s

iDPP-4 i-DPP-4 TZD TZD TZD i-DPP-4

SGLT-2 SGLT-2 SGLT-2 i-DPP-4 Insulina i-SGLT2

ar-GLP-1 ar-GLP-1 Insulina Insulina ar-GLP-1

Insulina Insulina Insulina

Si en 3 meses laSiHbA1c > objetivos

no alcanza 7%, >6.5%de HbA1coen>8%
3 meses
Interrogantes
 Con qué Insulina comienzo
 Con qué dosis inicio ?
?
 Que objetivos glucémicos busco
 Cómo ajusto la dosis de la insulina basal
?
?
elegida
 Que hipoglucemiantes mantengo junto a la
?
insulina basal
?
 Como intensifico la insulinización
 Que diferencias tengo entre los esquemas de
intensificación insulínica ?
 ADA-EASD Position Statement 2012
INSULINIZACIÓN EN DIABETES TIPO 2

Número de Complejidad
ADOs Inyecciones

Insulina basal Baja

(+ ADOs) 1

Insulina basal Insulina Premezcla

+ 1 Bolo precomida 2 veces por día 2 Mod

Insulina basal Insulina Premezcla

+ 2 Bolos precomida 3 veces por día
3 Alta
Flexible

Más flexible Poco Flexible

Esquema de insulinización
1- Comenzar con Glargina o Degludec
10 U BT o en la mañana.
2- Si GlA es > 130 mg% 3 días consecutivos,
aumentar 2 U, si es > 180 mg aumentar 4 U.
3- Si GlA es < 70 mg% reducir 2 U o 10 %

1-Discontinuar Sulfonilureas (11 trials).

2-Continuar con Metformina, iDPPIV, Ag-GLP1 y iSGLT-2
3-Contactarse cada 1 a 2 semanas.
4-Puede auto-titularse la dosis de insulina basal.
5- Evaluar HbA1c y GlA cada 3 meses.

Si No alcanza la HbA1c ≤ 7%

JAMA, June 11,

2014, V 311,
N 22
Esquema de insulinización
1- Comenzar con Glargina o degludec
10 U BT o en la mañana.
2- Si GlA es > 130 mg% 3 días consecutivos,
aumentar 2 U, si es > 180 mg aumentar 4 U.
3- Si GlA es < 70 mg% reducir 2 U o 10 % JAMA, June 11,
2014, V 311,
N 22

1-Discontinuar Sulfonilureas (11 trials) y Pioglitazona.

2-Continuar con Metformina, iDPPIV, Ag-GLP1 y iSGLT-2
3-Contactarse cada 1 a 2 semanas.
4-Puede auto-titularse la dosis de insulina basal.
5- Evaluar HbA1c y GlA cada 3 meses.

Si No alcanza la HbA1c ≤ 7%
Diabetes Care, 38, 140-149
Evaluar Insulina Basal + ar GLP 1
Esquema de insulinización
1- Comenzar con Glargina o Detemir
10 U BT o en la mañana.
2- Si GlA es > 130 mg% 3 días consecutivos,
aumentar 2 U, si es > 180 mg aumentar 4 U.
3- Si GlA es < 70 mg% reducir 2 U o 10 %

1-Discontinuar Sulfonilureas (11 trials) y Pioglitazona.

2-Continuar con Metformina, iDPPIV, Ag-GLP1 y iSGLT-2
3-Contactarse cada 1 a 2 semanas.
4-Puede auto-titularse la dosis de insulina basal.
5- Evaluar HbA1c y GlA cada 3 meses.

Si No alcanza la HbA1c ≤ 7%

Evaluar capacidad ,aceptación y motivación para realizar: JAMA, June 11,

1- 2 a 4 inyecciones diarias. 2014, V 311,
2- Conteo de HdeC. N 22
Intensificación Insulínica en
diabéticos tipo 2

Intensificar el tratamiento insulínico en

diabéticos tipo 2 es agregar insulina prandial a la
insulina basal para alcanzar los objetivos
metabólicos propuestos
 Intensificación de insulina
Agregar Insulina prandial (análogos: Aspártica,
Lispro o Apidra)
Según conteo de HdeC Según algoritmo con bolo fijo

a- 1 U / 15 gr antes de la comida principal. a- 2 a 4 U antes de la comida principal.

b- Si la glucemia precomida siguiente b- Si la glucemia de la pre-comida siguiente
o bedTime es >130mg%, aumentar bolo a o la bedTime, 3 días es >130mg%
1 U/10 gr (o 1 U/5 gr hasta llegar a ≤ 130 mg%). aumentar bolo 1 a 2 U (hasta llegar
a ≤ 130 mg%).
c- d- Si la glucemia pre-comida es < 70 mg%
reducir dosis de comida previa
aumentando 5 gr U/gr
(Ej de 1/10 gr a 1/15 gr)

JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22

 En resúmen
 La intensificación insulínica con:
› Basal+HGO,
› Basal/Bolo,
› Ultrarápida prandial, o
› Premezclas, son

 Igualmente eficaces pero…

 Las premezclas y bolos precomidas generan mas
hipoglucemias y aumento de peso.
 Resúmen:
 Los objetivos glucémicos y las terapéuticas
hipoglucemiantes deben ser individualizados.

 Luego de que la Dieta, ejercicio y educación

permanecen (base de cualquier programa terapéutico de
Dt2) más 2 o 3 hipoglucemiantes orales o agonistas
del receptor de GLP-1 , Iniciar Insulina basal.

 Iniciar Insulina basal combinada con HGO

(metformina, iDDPIV, análogo GLP-1 o iSGLT-2)
JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22
 Resúmen:
 Si no se alcanzan los objetivos glucémicos,
intensificar la insulinoterapia agregando
bolos precomida.

 Todas las decisiones deberían ser tomadas junto al

paciente según sus capacidades, necesidades,
valores y preferencias.

 Se debe evaluar adherencia y comprensiòn del

automonitoreo, técnica de insulinizaciòn y del conteo
de HdeC cada 2 a 6 meses, según requerimientos y
motivación del paciente.
 Trasplante de islotes y páncreas

MUCHAS GRACIAS

Charles Best Frederick Banting