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CONTEO DE

CARBOHIDRATOS Y
MONITOREO CONTINUO
GLUCOSA
María Teresa Onetto F
Nutricionista Departamento
Nutrición, Diabetes y
Metabolismo
Objetivos de la Clase
• Comprender el manejo nutricional en Diabetes mellitus 1
• Identificar conceptos relacionados con conteo de carbohidratos,
indice glicémico e impacto de grasas y proteínas en la glicemia
• Interpretar lectura de monitoreos de glucosa continua

Contenidos de la Clase
• Básicos de control en Diabetes tipo 1
• Insulinoterapia y distribución de carbohidratos
• Conteo de Carbohidratos, Índice Glicémico y Respuesta Glicemica
• Monitoreos de Glucosa Continua
REALIDAD DE DIABETES TIPO 1

• 103.680 glicemia
• 8640 cambios de cánula
• 4320 cambios de sensor

• 155.520 glicemias
DIAGNOSTICADO A • 129.600 inyecciones de
LOS 8 AÑOS insulina
La Fuerza del Lenguaje

“Estás con mal control”


“Tus glicemias están malas”
“Esta hemoglibina es por falta de
compromiso”
“No puedes comer azúcar”
“Tienes que medirte 6 veces al día”
“Si sigues así vas a a quedar ciego”
“Vuelva en 3 meses, cuando las FRUSTRACIÓN- CULPA-
glicemias estén mejores” DESMOTIVACIÓN-
POCA ADHERENCIA

“Nunca más volvió ese “No fui más al doctor ó


paciente” nutricionista porque
“Ese paciente anda siempre me retaba”
perdido”
PARÁMETROS DE CONTROL
¿Qué es un óptimo control glicémico?

Diabetes Care 2018 Jun; 41(6): e92-e94


Nuevos Parámetros: Tiempo en Rango

Diabetes Care 2019 Aug; 42(8): 1593-1603. 7


Tiempo en Rango

Diabetes Care 2019 Aug; 42(8): 1593-1603.


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TRÍADA DEL CONTROL GLICÉMICO

HbA1c
peri 7%

Control
glicémico

ii Hipo
i VG
glicemia

Diabetes Metab 2018; DOI: 10.1016/1.diabet.2017.10.005


MONITOREO DE GLUCOSA
CONTINUA
Monitoreos de Glucosa Continua

• Nos permiten analizar la glicemia interticial cada 5 min.


• Permiten evaluar las respuestas post prandiales
• Permiten evaluar la glicemia durante la noche
• Se necesita SIEMPRE, corroborar con glicemia capilar
antes de cada comida, cuando el lector marca menos
de 70 mg/gl y más de 180 mg/dl
Sensor de Monitoreo de
Glucosa Continua
Glicemia

140 150
125
98
70

0 6 12 18 24

Horas del día


Sensor de Monitoreo de
Glucosa Continua
HERRAMIENTAS EDUCATIVAS
PARA LOGRAR BUEN CONTROL
Y MONITREO DE GLUCOSA

Tiempo Previo de Conteo de


Inyección Carbohidratos

Sitios de Inyección

Tratamiento de Hipoglicemias
1-. SITIOS DE INYECCIÓN
Lipodistrofia
• Es una lesión cicatricial con atrofia del tejido graso subcutáneo.
• Es una complicación dada por la técnica inadecuada de inyección
subcutánea de insulina. ( no rotar)
• Un 50% de los pacientes con DM1 presentan lipodistrofia
• Pacientes con LD presentan menor absorción de insulina, hipoglicemias
inexplicables, mayor variabilidad glicémica.
Inyección en zona de lipodistrofia

Inyección en zona LIBRE de lipodistrofia


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2-. TRATAMIENTO HIPOGLICEMIA (BAJA, <70)

¿Qué hacer? Tratamiento inmediato

1. Medición de glicemia para confirmar.


2. Consumo de carbohidratos de rápida absorción ( 15 hidratos de
carbono): jugo azucarado, bebida azucarada, azúcar granulada,
pastillas de glucosa, ¿frugelle?.

3.Esperar 10 a 15 minutos y volver a medir glicemia. NO COMER


NADA SOLIDO
NO INDICAR INYECTAR DESPUÉS DE
COMER
Mal Tratamiento de hipoglicemias

Buen Tratamiento de hipoglicemias


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3-Tiempo óptimo de administración insulina

Insulina
Min Antes Antes Durante Después

Inyección antes: HbA1c 8,4


24% 21%
Inyección durante ó después: HbA1c 8,8

10%

45%

N=4768

Datye et al. J Diabetes Sci Technol. 2018 Mar;12(2):349-355


Tiempo óptimo de administración insulina

Slatery. Diabet Med. 2018 Mar;35(3):306-316


ESPERA 15 MIN

NO ESPERA 15
MIN
CÁLCULO DÓSIS DIARIA
TOTAL
CÁLCULO DÓSIS DIARIA DE INSULINA

BASAL BOLO

Nutricional Correccional
(lo que va a (para “bajar”
comer) glicemia)
RATIO SENSIBILIDAD
Conceptos para calculo de la dosis diaria total
(DDT)

• Ratio carbohidrato= Cuantas unidades de insulina se necesitan para


cubrir una cantidad especifica de hidratos de carbono. Ej: 1 unidad “cubre”
10 hidratos de carbono. (VARIA EN CADA PERSONA)

• Por ejemplo:
• Francisco de 4 años tiene un RATIO, de 1 unidad cada 20 hidratos de
carbono al desayuno. Es decir una unidad le sirve para cubrir 10
hidratos de carbono.
Conceptos para calculo de la dosis diaria total
(DDT)

• Sensibilidad ó Factor de Corrección: Cuantas unidades de insulina se


necesitan para bajar una cantidad de mg/dl de glicemia. Ej 1x60 = 1 unidad
baja 60 mg/dl de glicemia. (VARIA EN CADA PERSONA)

• Por ejemplo:
• Pedro de 4 años tiene una SENSIBILIDAD de 80 mg/dl Es decir una
unidad le sirve para cubrir “ bajar” 80 mg/dl de glicemia.
Calculo de la dosis diaria total de insulina
(DDT)

50% BASAL

DDT=
0,6 a 1 * kg peso
real - RATIO:
- Niños y Adolescentes
(500/DDT)
CALCULO DE RATIO - Adultos (450/DDT)
Y SENSIBILIDAD

SENSIBILIDAD:
CALCULOS (1800/DDT)
REALIZADOS POR EL
MÉDICO TRATANTE
Caso Clínico
- Fabian, 30 años, 76 kg, Talla 1,70

50% BASAL
23 unidades

DDT=
0,6 a 1 * 56 kg
46 UNIDADES RATIO: (450/46)
1x10

CALCULO DE RATIO
Y SENSIBILIDAD

SENSIBILIDAD:
CALCULOS (1800/46)
REALIZADOS POR EL 1x40
MÉDICO TRATANTE
Tabla Fija de Insulina Prandial

• Ratio 10 / Sensibilidad 40  Tabla para 50 hidratos de Carbono por


tiempo de comida, isoglucidico.

Glicemia Dósis de insulina


70-100 4
Rango Objetivo 100-120 5 Cantidad de
121-160 6 Insulina para
161-200 7 50 hidratos
Tabla aumenta según de carbono
sensibilidad 201-240 8 ( Ratio 1x10)
(40 mg/dl) 241-280 9
+ 281 10
Caso Clínico

- Fabian, va a comer 60 hidratos de carbono al almuerzo y


antes de comer tiene una glicemia de 220 mg/dl y su meta
es llegar a 100 mg/dl . ¿Cuánto debe inyectarse para lo que
va a comer y para corregir la glicemia?

Ratio Ins/Carbohidrato
•1 unidad cada 10 hidratos de carbono

Sensibilidad
•1 unidad cada 40 mg/dl
HC ingeridos 60
10 6 UNIDADES
Ratio

Glicemia - 100 220-100


Sensibilidad 40 3 UNIDADES

DOSIS TOTAL= 9 UNIDADES


Tabla Dinámica
Glicemia/ Carbohidratos/Insulina
Glicemia CARBOHDIRATOS

0 10 20 30 40 50 60 70

70-100 0 0 1 2 3 4 5 6

100-120 0 1 2 3 4 5 6 7

121-150 1 2 3 4 5 6 7 8

151-180 2 3 4 5 6 7 8 9

181-210 3 4 5 6 7 8 9 10

211-240 4 5 6 7 8 9 10 1

240-270 5 6 7 8 9 10 11 12
CONTEO DE
CARBOHIDRATOS
El conteo de carbohidratos algún
día pasará de moda….

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El conteo de carbohidratos algún
día pasará de moda….

J Diabetes Sci Technol. 2015 May; 9(3): 507–515. 45


El conteo de carbohidratos algún
día pasará de moda….

J Diabetes Sci Technol. 2015 May; 9(3): 525–533. 46


El conteo de carbohidratos algún
día pasará de moda….

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• Lograr objetivos glicémicos.

PRE POST
COMIDAS COMIDAS
70-130 <180

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018:


Glycemic control targets and glucose monitoring for
children, adolescents, and young adults with diabetes
 Se representa a través de números

Bajo Medio Alto


0-55 55-69 >70
¿Qué se necesita para contar carbohidratos?

• Motivación
• Matemáticas Básicas ó una calculadora
• Esquema de CARBOHIDRATOS
• Tiempos de Acción de la Insulina
• Entender relación Carbohidratos/Insulina
• Carbohidratos de los alimentos
• Etiquetado Nutricional
• Indice Glicémico
• “Entrenar la MIRADA”
• AUTOMONITOREO (pre y post prandial)
Etapas del Conteo de Hidratos de Carbono

1-. Identificar alimentos con y sin carbohidratos

2-.Calcular ó estimar carbohidratos de platos

3-.Calcular dosis de insulina para comida (considerando


ratio y sensibilidad)

4-. Considerar factores que pueden afectar el bolo de


insulina
Tablas de conteo de carbohidratos
Alimento Porción Hidratos de
FRUTAS Carbono
Ciruelas 2 unidades 15
Plátano ½ unidad 15
Naranja 1 unidad reg 20
Kiwi 2 unidades chicas 15

Uva 10 – 15 15
Sandia 1 taza 15
Manzana 1 unidad chica 20
Pepino 1 mediano 15
Pera 1 unidad chica 20
Durazno 1 unidad 20
Mandarina 3 unidades chicas 20

Piña 1 rodela 15
Frutilla 1 taza 15
Frambuesa 1 taza 1 taza
Damasco 3 unidades 3 unidades

MADURACIÓN: Mientras más maduro un fruto mayor cantidad de


carbohidratos. (10 más app)
 MADURACIÓN: Mientras más madura este una fruta,
mayor IG  Sumar 10 HdC por porción extra

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20 Hidratos de
Carbono

15-25 Hidratos de
Carbono
Respuesta Jugos de Frutas

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GRUPO IV: LÁCTEOS
.

Alimento Porción Hidratos de


Carbono

Leche 200 cc 10
descremada o
entera

Leche en polvo 2 cdas 10

Yogurt batido 1 unidad 10


diet
GRUPO III: VERDURAS

Alimento Porción Hidratos


de
Carbono

Betarraga ½ taza 5
cocida
Zanahoria ½ taza 5
cruda
Zapallo cocido ½ taza 5

No contar hidratos de carbono al resto de las verduras  ES FIBRA


GRUPO I: CEREALES
(MASAS-PAN-)
50 gr de pan= 30 hidratos de carbono

Alimento Porción Hidratos


de
Carbono
Pan Molde 2 Rebanadas 30
Galletas agua 8 unidades 30
o soda
Pan de Hot ½ pan ( 50 gr) 30
dog
panadería
Pan Perfecto 3 rebanadas 30

Pan Pita 1 1/2 30


GRUPO VI: LEGUMBRES
Alimento Porción Hidratos
de
Carbono

Lentejas 1 taza 20
cocidas
Porotos 1 taza 20
cocidos
Garbanzos 1 taza 20
cocidos
Impacto glicémico de legumbres en DM1

Se debe considerar restar la fibra (carbohidratos disponibles) de las


legumbres para el conteo de carbohidratos en Diabetes
Alimento Porción Hidratos de
CEREALES Carbono

Arroz cocido 1 de taza 40


Fideos 1 de taza 40
cocidos
Papa cocida 2 unidades 40
medianas
Choclo cocido 1 ¼ taza 40

Arvejas 1 ¼ taza 40
cocidas
Harina 1/3 taza 40
Sémola 6 cucharadas 40
Micena 6 cucharadas 40
Quinoa 1 taza 40
Cus Cus ½ taza 40
Crudo
Avena ¾ taza 40
1Taza de Arroz= 40 Hidratos de 2 Taza de Arroz= 80 Hidratos de
Carbono Carbono
¿ Son estas papas iguales?
20 Hidratos de
Carbono
Tipo de Almidón

• Relación amilosa-amilopectina

- A mayor AMILOSA, más resistente es a la degradación, por lo que


menos IG
- A mayor AMILOPECTINA, mayor IG

Boers et al. Br J Nutr. 2015 Oct 14; 114(7): 1035–1045.


Gelatinización

Agua + Tº
Gelatinización

98% AMILOPECITNA

Alfa amilasas digieren


amilopectina

Hassid et al, J. Am. Chem. Soc., 1943, 65 (6), pp 1157–1161


SUSHI ( arroz waxy 98% amilopectina)

100 Hidratos de Carbono

Comió 15 piezas
contabilizando 7
hidratos de carbono por
pieza
Recomendaciones Calidad Carbohidratos

• Preferir alimentos de Bajo Indice Glicémico y >30 gr fibra al día

ARROZ INTEGRAL PAN INTEGRAL

LEGUMBRES
Recomendaciones Calidad Carbohidratos

• Evitar alimentos de alto Indice Glicémico

PANES BLANCOS CUSCUS


GRASOSOS PURÉ DE PAPAS

MERMELADA SIN Ó CON Cereales con y sin


AZÚCAR azúcar JUGOS FRUTA
Impacto glicémico de grasas y
proteínas en glicemia
Peterson et al,Curr Diab Rep. 2015; 15(9): 61.
Efecto de las grasas en la glicemia
350
ACIDOS Resistencia a
GRASOS la Insulina
300
LIBRE

250

200

Aumentar dosis de insulina entre


30-80% en comidas de más de 30
150
gr de grasa

100
0 20 40 1 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 160 170 3 200 210 220 230 4 280 300 320 340 360

INSULINA UR CARBOHIDRATOS

Bell et al, Diabetes Care. 2015 Jun;38(6):1008-15.


20 gr CHO/35 gr
GRASA/40 gr
PROTEINA

Smart et alDiabetes Care. 2013 Dec;36(12):3897-902.


Efecto Grasas

81
Efecto Grasas

82
Pizza  HFHP de 40 g grasa y 36 g proteína:
Se debería aumentar 65% ± 10% dosis inicial para carbohidratos

Bell et al, Diabetes Care. 2015 Jun;38(6):1008-15


30 HdC
40 HdC

Total Carbs:
70 x 1.3 ó 1.5

Total
Carbs:90-105
Total Carbs:
25x1.5 HdC = 40

85
15 Hdc 0 Hdc 0 Hdc

 INDIVIDUALIZAR RECOMENDACIÓN 86
60-70
Hdc

87
ISPAD 2019 Poster Discusion : M.T.Onetto, S.Costa, Y.Zapata, B.Grassi, J.Pelicand, A.K Jimenez, N.Vergara, F. Riera 89
 Los puntajes del PCQ fueron más altos en el
grupo de usuarios de monitoreo de
glucosa (promedio = 52.57) que en el grupo
de no-usuarios (promedio = 35.65), esta
diferencia fue estadísticamente significativa (U
= 615, z = -2.917, p = .004).

ISPAD 2019 Poster Discussion : M.T.Onetto, S.Costa, Y.Zapata, B.Grassi, J.Pelicand, A.K Jimenez, N.Vergara, F. Riera 90
91
DIBETOLOGO ENFERMERA NUTRICIONISTA

• Ajusta basal, ratio, - Refuerza tratamiento - Refuerzo conteo de


sensibilidad hipoglicemias. carbohidratos
• Refuerza - Refuerza uso sensor, - Refuerzo de alimentos de
importancia de mediciones capilares alto índice glicémico
ORDEN y a pesar de uso de - Refuerzo disminuir
educación de sensor grasas y picoteos
equipo - Refuerza tiempo de - Refuerzo alimentación
multidisciplinario! inyección ( 15 min saludable/ cantidad de
antes) hidratos diario
 1-. Evaluar RESPUESTA post comida ( 2 a 3
horas)

 Quizas deberiamos probar un ratio de 1x12 a la comida en vez de


1x15 ( más insulina)
93
 1-. Evaluar RESPUESTA post comida ( 2 a 3
horas)

94
95
Puntos claves para
recordar Tiempo en rango es el nuevo
01 parámetro de evaluación de control
glicémico.

Los monitoreos de glucosa continua nos


permiten evaluar respuestas post prandiales de
02
los alimentos y ajustar dosis de insulina.

03
Grasas y Proteínas tienen un
impacto en la glicemia
“Ninguno de nosotros es tan bueno solo, como todos nosotros juntos”
Muchas Gracias!. mtonettof@gmail.com.

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