INSULINOTERAPIA EN EL

PACIENTE AMBULATORIO
CARLOS ALBERTO PALACIO ESCOBAR, MD
Médico General Corporación Universitaria Remington
Médico Especialista en Medicina Interna F.U. Barceló /SMIBA – Bs As Argentina
Posgrado en Diabetes y Metabolismo Pontificia Universidad Católica Argentina
 INSULINA

 INSULINA (del latín insula, "isla") es

una hormona polipeptídica
formada por 51 aminoácidos,
 Producida y secretada por las
células beta de los islotes de
Langerhans del páncreas.
HISTORIA
MECANISMO DE ACCIÓN
 Insulina
Degludec
INSULINAS ULTRA-RAPIDAS
(Lispro – Aspart – Glulisina)
INSULINA RAPIDA
(Insulina Humana – Regular) – ADN
recombinante
INSULINA DE ACCION INTERMEDIA
(Insulina NPH)
INSULINAS DE ACCIÓN LENTA
(Detemir – Glargina)
INSULINAS DE ACCIÓN ULTRALENTA
(Glargina U-300 – Degludec)
INSULINAS MEZCLAS
(Lispro + Protamina 25-50. – Aspart +
Protamina 30-50)
Insulinoterapia en Diabetes Mellitus
tipo 2.
 ¿Cuándo se justifica el uso de insulinoterapia desde el diagnóstico de
DM2?
 ¿Qué ventajas existen en el uso temprano de insulina en la historia natural
de la DM2?
 ¿Cuándo se debe intensificar el tratamiento antidiabético con el uso de
insulina y como se debe iniciar?
 Qué esquemas son más apropiados en estos pacientes?
 Qué significa “treat to target” y como se logra?
Insulinoterapia desde el diagnóstico

 La mayoría de pacientes con DM2 requieren HbA1c <7% durante la

primera década, luego de su diagnóstico. El uso de insulina desde el
diagnostico en estos pacientes se justifica fundamentalmente en dos
escenarios:
 Ante hiperglucemia grave sintomática y en la búsqueda de remisión
temporal de la enfermedad
Insulinoterapia desde el diagnóstico

 Las principales asociaciones médicas encargadas del cuidado de

pacientes diabéticos han determinado que:
 A) Si la HbA1C >9% y el paciente está sintomático (Poliuria, polidipsia o
perdida de peso)debe iniciarse su tratamiento con insulina, con otros
antidiabéticos o sin ellos
 B) Si la glucemia >300 mg/dL, la HbA1C >10% o el paciente tiene síntomas
de hiperglucemia debe siempre utilizarse este medicamento (1,2)
 En el ámbito ambulatorio se recomienda el inicio de insulina basal con
metformina y eventualmente con algún otro antidiabético.
Insulinoterapia desde el diagnóstico

Se ha postulado además que la

insulinoterapia intensiva temprana que se
utiliza en forma transitoria (de 2 – 4
semanas y hasta 6 meses)limita el daño
generado por por gluco y lipotoxicidad,
mejora la función residual de las células
beta y, según algunos estudios, enlentece
la progresión de la enfermedad.
Uso de la insulina durante el
seguimiento crónico del paciente
 Aunque muchas veces es difícil establecer el momento en el que un
paciente requiere adición de insulina para su tratamiento y si bien la
decisión debe ser individualizada y basada, fundamentalmente, en el
grado de control glucémico, la velocidad del deterioro de este y las
alternativas disponibles, en términos generales se acepta que las
indicaciones de inicio son las siguientes:

No se lograron las metas de HbA1C luego de 3-6 meses de

terapia triple en dosis máxima

Deterioro de la función de células beta

  La insulina es el hipoglucemiante más potente que existe y cuando se
inicia deben considerarse múltiples factores en común acuerdo con el
paciente, para elegir:

El tipo de terapia inicial

La meta

Los beneficios buscados

Los posibles riesgos

 Hipoglucemia
 La hipoglucemia constituye la principal limitante para lograr la metas del
paciente con DM2 en insulinoterapia. En DM2 el riesgo de hipoglucemia es
menor que en DM1 debido a la producción residual de insulina y
glucagón, la presencia de resistencia a la insulina, la mejor respuesta
contrarreguladora y la presencia de síntomas

A pesar de esto estudios de monitoreo

continuo de glucosa informan que hasta el
Algunos estudios describen también que
49% de los pacientes con DM2 en terapia
entre el 1% y el 2% de pacientes padecen
con insulina logran valores de glucosa
un episodio de hipoglucemia grave
menores de 70 mg/dL en un periodo de 5
días y el 10%, valores menores de 50 mg/dL.
Otros efectos adversos

 La insulinoterapia se asocia a un aumento de peso (en general, según

diferentes estudios entre 1 – 5 kg); la insulina detemir es la que menos
elevación produce
 La inocuidad cardiovascular de la glargina y degludec ha sido
demostrada en los estudios ORIGIN y DEVOTE, en los cuales se encontró un
efecto neutro de los dos tipos de insulina en riesgo de desenlaces
macrovasculares en diabéticos con gran riesgo cardiovascular. El estudio
ORIGIN tampoco encontró aumento de riesgo de neoplasias con el uso de
glargina.
Puntos clave sobre el uso de insulina
en Diabetes Mellitus tipo 2
 El objetivo del tratamiento de la DM2 es prevenir complicaciones crónicas
macro y microvasculares y el buen control glucémico es una herramienta
fundamental para lograrlo
 El carácter progresivo de la enfermedad hace que, en la mayoría de los
pacientes el uso de insulina sea necesario en algún momento
 El uso en el momento del diagnóstico: considerar si hiperglucemia severa o
sintomática
 El uso crónico: considerar si no se logran las metas con ADO en máximas dosis
 El uso inicial de regímenes simples, con la menor cantidad de inyecciones por
día
 El papel fundamental de educar al paciente y a su familia: beneficios, técnicas
de aplicación, ajuste de dosis y detección y tratamiento de hipoglucemia.
Insulinoterapia desde el diagnóstico
Treat to target
Insulina Basal
 Uso de antidiabéticos orales e insulina
basal
 A pesar de la potencia de la insulina, su eficacia termina siendo limitada
por la presencia de hipoglucemias, es por esto por lo que la combinación
con agentes hipoglucemiantes no insulínicos resulta atractiva

 A pesar de esto, debido a la poca cantidad de datos, en la actualidad no

existe un acuerdo mundial con respecto a la conducta que se debe tomar
con los ADO una vez se inicia la insulina.
 Intensificación de Insulina basal
No se logran las metas de HbA1C luego de 3-6 meses de inicio de insulina
basal (con glucemia de ayunas en metas y posprandiales elevadas) o con
dosis de insulina basal mayor de 0,5 U/ kg/Día.
Si el paciente no cumple las metas con el uso simultaneo de ADO e insulina
basal, esta debe intensificarse; existen 4 estrategias:

Agregar Agregar un Agregar 3

Cambiar a
una dosis agonista dosis de
dos dosis
de insulina del prandial
de insulina
prandial receptor (basal-
bifásica
(basal plus) de GLP-1 bolo)
 Basal plus
 Esta estrategia se considera eficaz en el logro de metas (30% de los
pacientes alcanzan metas de HbA1C), fácil de implementar, e inocua
respecto de eventos de hipoglucemia.
 Plantea, además de la insulina basal el uso de un bolo de insulina rápida
(cristalina o análogo rápido) antes de la comida más grande o de aquella
luego de la cual se presente una mayor desviación glucémica
 La dosis recomendada es de 0,1 U/Kg/ día o 4 U con titulación cada 2-3
días de 1 o 2 U hasta lograr la meta de glucemia posprandial del paciente.
 La dosis de insulina prandial también puede ajustarse usando conteo de
carbohidratos siempre y cuando el paciente sea capaz y esté dispuesto e
interesado en hacerlo.

La elección del tipo de insulina rápida que se use depende del perfil de
cada paciente
 Insulina basal agonista receptor GLP-1

 Agregar un agonista receptor de GLP-1 (AR GLP-1)a la insulina basal ofrece un

mecanismo de acción complementario una vez que estimula la secreción de
insulina en la célula beta pancreática (mecanismo dependiente de glucosa, lo
cual se traduce bajo el riesgo de hipoglucemia) y suprime la secreción de
glucagón

 El agonista, además tiene efecto en reducción de glucemia posprandial

(principalmente los de corta acción como lixisenatida y exenatida)al retardar
el vaciamiento gástrico, suprimir el glucagón e inhibir el apetito;

 Impacta en la glucemia en ayunas (sobretodo si se usan análogos de acción

prolongada como liraglutida, exenatida de acción prolongada o dulaglutida)
-En la actualidad está autorizado el uso de combinaciones de
dosis fijas de degludec junto con liraglutida y glargina junto con
lixisenatida, con estudios que demuestran mayor reducción de
HbA1c y mayor porcentaje de pacientes en metas cuando se
comparan con el uso de sus componentes individuales con una
tasa de mayor adherencia dada la simplicidad de su uso.
-Esta terapia debe considerarse en pacientes con mal control
con insulina basal con sobrepeso u obesidad y en aquellos con
riesgo elevado de hipoglucemia.
 Insulina bifásica

La insulina bifásica contiene un componente basal y

uno prandial en proporciones fijas predeterminadas,
lo cual permite cubrir con una inyección
necesidades basales y prandiales del paciente
 Insulina Bifásica

La principal ventaja del uso de

insulinas bifásicas radica en su
administración de dos veces al día,
aunque se asocia a mayor riesgo
de hipoglucemia (Cuando se
compara con la basal sola) y
ofrecen poca flexibilidad.

Su escasa flexibilidad restringe el

ajuste de dosis y el tiempo de las
comidas ya que, si se requiere
ajuste de dosis, este debe hacerse
de las dos insulinas en forma
simultanea, por lo que deben
considerarse en pacientes que
tienen una misma rutina de horarios
y de ingesta en el día a día
Esquema basal- bolo

 Es considerado el régimen mas efectivo respecto de reducción de HbA1c

y resultad útil para personas que tienen gran variabilidad en ingesta de
carbohidratos y en horarios de comidas, pues ofrece flexibilidad en dosis y
horarios (La cual es mayor si se usan análogos de insulina).
 El aumento de peso y el riesgo de hipoglucemia constituyen los efectos
adversos mas frecuentes. Una vez calculada la dosis total por día debe
dividirse; 50% para aporte basal y 50% para aporte prandial

 Consiste en la aplicación de Insulina Basal + Insulina rápida en bolos

preprandiales, con el objetivo de lograr corregir los valores de glucometrías
posprandiales
MUCHAS GRACIAS