REMODELACIÓN ÓSEA

El proceso de remodelación ósea implica una serie de pasos que se inician a partir de un estímulo del
tejido óseo, que puede ser inducido o provocado por una lesión.

CÉLULAS ÓSEAS
OSTEOBLASTOS
• Sintetizan colágeno y la sustancia fundamental
• Participan en proceso de mineralización de la matriz orgánica produciendo vesículas de matriz que
acumulan iones Calcio y Fosfato y son ricas en fosfatasa alcalina y pirofosfatasa
OSTEOCITOS
• Célula ósea madura, relativamente inactiva
• Su nutrición depende de canalículos que penetran la matriz ósea
OSTEOCLASTOS
• Encargada del mantenimiento de la homeostasis ósea.
• Son capaces de sintetizar y reabsorber componentes de la matriz ósea regulando la calcemia.
• Tienen receptores para la calcitonina y producen fosfatasa ácida tartrato resistente.

PROTEÍNAS NO COLÁGENAS
Osteonectina. Es una proteína de peso molecular de 32,000 Kd, que se une al colágeno y a su vez a los
cristales de hidroxiapatita para favorecer la mineralización.
Osteocalcina. Tiene un peso molecular de 6,000 Kd, se identifica por la presencia de residuos y
carboxiglutamato que tienen afinidad por el calcio y una fuerte avidez por la hidroxiapatita sin cristalizar.
Proteínas morfogenéticas óseas. Constituyen una superfamilia de proteínas secretadas por los
osteoblastos. Incluyen la BMP-2, BMP-4, BMP-7 y TGF-p. Estas proteínas aumentan la rapidez de
formación y reparación ósea.
Proteoglicanos. Es un grupo de macromoléculas asociadas a la superficie celular, compuestas por una
proteína central a la que se adhieren cadenas de glucosaminoglicanos. Su función es servir como receptor
de membrana (Syndecan), y unirse al colágeno de la matriz extracelular.

FISIOLOGÍA ÓSEA
Fisiológicamente, la interacción entre osteoblastos y osteoclastos dinamiza el proceso de reabsorción en el
que se produce un descenso del pH por la acción de la anhidrasa carbónica que liberan los osteoclastos
para disolver la matriz inorgánica exponiendo la matriz orgánica a la acción de las enzimas proteolíticas.
La hormona paratiroidea y la 1,25-dihidroxivitamina D3 influyen sobre los osteoblastos para producir la
activación de los osteoclastos.
Todo este proceso ocurre en la matriz ósea, compuesta por colágeno fibrilar (tipos I, II, III, V y XI), no
fibrilar (tipo IV) y colágenos de triple hélice interrumpida, además de glucoproteínas que modulan la
adherencia celular y median en la calcificación de la matriz orgánica para regular la entrada de las células
que expresan factores solubles como las proteínas morfogenéticas (BMPs), protegiendo y facilitando su
liberación según los requerimientos. Su función es proporcionar dureza y resistencia a las fuerzas
compresivas que recibe el hueso.

La homeostasis esquelética, también llamada homeostasis mineral del organismo, está regulada por
interacciones entre órganos, células, factores de señal, hormonas y factores de crecimiento que actúan a
nivel intra y extracelular, regulando a este nivel el metabolismo del calcio, fisiológicamente fundamental
para la formación y el remodelado óseo a lo largo de la vida. Los iones: calcio, fosfato y magnesio
responden a la acción de la vitamina D3, la Hormona Paratiroidea (PTH) y la calcitonina. La vitamina D3
aumenta la reabsorción de calcio a nivel intestinal, la PTH la reabsorción a nivel renal, además activa los
osteoclastos y la calcitonina y desactiva los osteoblastos, facilitando la restauración del nivel basal de
calcio.
La vida media de cada unidad de remodelado en humanos es de 2 a 8 meses y la mayor parte de este
período está ocupado por la formación ósea.
 FASES DEL REMODELADO
1. Fase quiescente:
Se dice del hueso en condiciones de reposo. Los factores que inician el proceso de remodelado aún no
son conocidos.

2. Fase de activación:
Al quedar expuesta la superficie mineralizada se produce la atracción de osteoclastos circulantes
procedentes de los vasos próximos.

3. Fase de reabsorción:
Seguidamente, los osteoclastos comienzan a disolver la matriz mineral y a descomponer la matriz
osteoide.
Este proceso es acabado por los macrófagos y permite la liberación de los factores de crecimiento
contenidos en la matriz, fundamentalmente TGF-β (factor transformante del crecimiento β), PDGF (factor
de crecimiento derivado de las plaquetas), IGF-I y II (factor análogo a la insulina I y II).

4. Fase de formación:
Simultáneamente en las zonas reabsorbidas se produce el fenómeno de agrupamiento de preosteoblastos,
atraídos por los factores de crecimiento que se liberaron de la matriz que actúan como quimiotácticos y
además estimulan su proliferación
Los preosteoblastos sintetizan una sustancia cementante sobre la que se va a adherir el nuevo tejido y
expresan BMPs, responsables de la diferenciación. A los pocos días, los osteoblastos ya diferenciados van
a sintetizar la sustancia osteoide que rellenará las zonas horadadas.

5. Fase de mineralización:
A los 30 días del depósito de osteoide comienza la mineralización, que finalizará a los 130 días en el
hueso cortical y a 90 días en el trabecular. Y de nuevo empieza fase quiescente o de descanso.

Factores hormonales
El desarrollo normal del esqueleto está condicionado por el correcto funcionamiento del sistema endocrino,
fundamentalmente de la hormona somatotropa (GH) y las hormonas calcitrópicas (parathormona,
calcitonina y metabolitos de la vitamina D). Las hormonas son mensajeros sistémicos que actúan a
distancia de su lugar de producción (efecto endocrino), pero también regulan la síntesis y acción de los
factores locales, que intervienen directamente en el metabolismo celular (efectos autocrino y paracrino).
Las hormonas más importantes que intervienen en la fisiología ósea son:

Hormonas tiroideas:
Poseen dos acciones contrapuestas sobre el hueso. En primer lugar, estimulan la síntesis de la matriz
osteoide por los osteoblastos y su mineralización, favoreciendo la síntesis de IGF-I. Por esto en el
hipotiroidismo congénito (cretinismo) se produce talla baja por alteración de la formación ósea. En
segundo lugar, se produce un efecto contrario, estimulando la reabsorción al aumentar el número y función
de los osteoclastos. La manifestación clínica de este efecto es la aparición de pérdida de masa ósea en el
hipertiroidismo

PTH (parathormona):
Es la hormona que controla la homeostasis del calcio a través de la acción directa sobre el hueso y el riñón
e indirecta en el intestino. Producida en las glándulas paratiroideas que responden al descenso de la
calcemia, es la hormona hipercalcemiante por excelencia, al favorecer la reabsorción. No obstante, en los
últimos años se ha descubierto un papel estimulador en la formación ósea, a través de la síntesis de IGF-I
y TGF-β (10). Este doble efecto de reabsorción y formación se explicaría porque la PTH en administración
continua estimularía la reabsorción ósea a través de la síntesis de un factor favorecedor de la
osteoclastogénesis (RANKL) por parte de las células osteoblásticas, mientras que a dosis intermitentes
estimularía la formación de hueso, asociado a un incremento de los factores de crecimiento mencionados
anteriormente y a una disminución de la apoptosis de los osteoblastos.

Calcitonina:
Producida en las células C o parafoliculares del tiroides, es inhibidora de la reabsorción ósea, al reducir el
número y la actividad de los osteoclastos. Sin embargo, esta acción es transitoria, ya que los osteoclastos
parecen volverse “impermeables” a la calcitonina en pocos días.

1,25(OH)2 vitamina D3 o calcitriol:

Hormona esteroidea que favorece la absorción intestinal de calcio y fosfato y, por tanto, la mineralización
ósea. Es necesaria para el crecimiento normal del esqueleto. Algunos autores piensan que puede ser
producida por células linfocíticas o monocíticas del hueso, ejerciendo un papel importante como regulador
local de la diferenciación de los osteoclastos

Factores vasculonerviosos
La vascularización es fundamental para el normal desarrollo óseo, permitiendo el aporte de células
sanguíneas, oxígeno, minerales, iones, glucosa, hormonas y factores de crecimiento. La vascularización
constituye el primer paso para la osificación: los vasos sanguíneos invaden el cartílago y posteriormente
se produce la reabsorción ósea por los osteoclastos, procedentes de los vasos próximos. Igualmente, la
neoformación vascular es el primer hecho en el fenómeno de la reparación de fracturas o de la
regeneración ósea, ya que la existencia de oxígeno es fundamental para que se produzca la restitución
integra y no tejido fibroso.

PROCESO DE CONSOLIDACIÓN o REPARACIÓN ÓSEA

Una fractura ósea supone la interrupción de continuidad del esqueleto, con la consiguiente pérdida de la
función mecánica.
Toda fractura produce un daño en el sistema circulatorio, el cual desencadena todo el proceso de
consolidación.
Todas las fracturas tienen que pegar, no es una cicatrización lo que se produce en el hueso sino una
regeneración del tejido óseo completa. Al cabo de un tiempo desaparece completamente el vestigio de la
fractura y no vamos a conocer los datos de la fractura. La consolidación es un proceso de regeneración
completo.

El hueso puede repararse a sí mismo después de la lesión, la reparación de la fractura ósea puede ocurrir
en dos procesos en forma directa o indirecta.
Curación ósea directa (primaria): Se produce cuando el hueso fracturado se estabiliza quirúrgicamente
con placas de compresión y se restringe por completo el movimiento entre los fragmentos fracturados del
hueso.
- El hueso sufre un remodelado interno similar al del hueso maduro.
- Los conos de corte formados por osteoclastos cruzan la línea de fractura y generan conductos de
resorción longitudinales, que después se llenan con osteoblastos productores de hueso que residen
en los conos de cierre.
- Da lugar en forma simultánea a la generación de una unión ósea y restauración de sistemas de
Havers.
Curación ósea indirecta (secundaria): Implica respuestas del periostio, de tejidos blandos circundantes
y formación de hueso endocondral e intramembranoso.
- Se produce en fracturas que son tratadas con fijación ósea no rígida o semirrígida (Tx con escayolas,
aparatos ortopédicos de fractura, fijación externa, enclavado intramedular o aplicación de placas de
metal sobre el espacio de fractura).

1. RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA (HEMATOMA DE FRACTURA)

La respuesta inicial es similar a la respuesta frente a cualquier lesión que produce destrucción de tejido y
hemorragia.
La finalidad es la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno a la consolidación.
➔ Inicialmente, se origina un hematoma de fractura (acumulación de sangre que rodea extremos de la
fractura), formado por el flujo de sangre del sistema circulatorio dañado (cavidad medular, periostio y
músculos adyacentes).
➔ El mecanismo de coagulación se activa e intenta detener la hemorragia, formando un coágulo de
fibrina, al que se adhieren las plaquetas de la sangre.
➔ Las plaquetas inician liberación de mediadores vasoactivos y factores de crecimiento.
➔ Se observa necrosis ósea en los extremos de los fragmentos del hueso fracturado.
➔ La lesión de tejidos blandos y desgranulación de las plaquetas de los coágulos sanguíneos, son
responsables de la secreción de citocinas (TNF-a, IL-1, IL-6, IL-11, IL-18) y del inicio de la respuesta
inflamatoria aguda.
➔ Este proceso se refleja por infiltración de neutrófilos seguida por la migración de macrófagos.
➔ A continuación, los fibroblastos y los capilares proliferan y crecen en el sitio de la lesión.
➔ Además, las células madre mesenquimatosas específicas llegan al lugar de lesión desde los tejidos
blandos circundantes y médula ósea.
➔ El hematoma de fractura, que en un principio contenía eritrocitos atrapados dentro de una red de
fibrina, se sustituye en forma gradual por tejido de granulación, un tipo de tejido conjuntivo laxo recién
formado que contiene fibras de colágeno de tipo III y tipo II.
➔ Tanto los fibroblastos como las células del periostio participan durante esta fase de la curación.

2. CALLO FIBROCARTILAGINOSO/BLANDO/PRIMARIO (PARA ESTRUCTURA ESTABLE Y

SEMIRRÍGIDA)
A medida que el tejido de granulación se vuelve más denso, los condroblastos se diferencian del
revestimiento del periostio.
 La matriz del cartílago recién producida invade la periferia del tejido de granulación.
 El tejido conjuntivo denso y cartílago recién formado crecen y cubren el hueso en sitio de fractura y
producen un callo blando.
 Aparece donde se ha despegado el periostio en cada fragmento. Y contiene tejido óseo inmaduro y
cartílago, que no son especialmente blandos.
 A unos milímetros del foco de fractura, se transforman en osteoblastos que elaboran matriz orgánica
(sustancia osteoide), contiene fibras colágenas sin ningún tipo de disposición espacial organizada.
 Alrededor del foco, las células precursoras adoptan una forma redonda, se transforman en condrocitos
y empiezan a producir una matriz cartilaginosa rica en colágeno de tipo II.
 Aparecen pequeños islotes de cartílago en mesénquima fibroso, en el espacio fracturario o tejidos
adyacentes.
 Los condrocitos se multiplican y forman, alrededor del foco, un anillo de cartílago subperióstico, que se
apoya en el manguito de hueso inmaduro. Este paso por un estadio cartilaginoso corresponde a la
clásica osificación encondral.
 Este callo se forma con independencia de las zonas fracturadas que están en aposición inmediata la
una de la otra, y contribuye a estabilizar y unir el hueso fracturado.

3. CALLO ÓSEO/DURO (PERMITE LA CARGA DE PESO)

 Durante la formación del callo, las células osteoprogenitoras del periostio se dividen y se diferencian en
osteoblastos.
 Los osteoblastos recién formados comienzan a depositar osteoide en la superficie exterior del callo
(proceso intramembranoso) a una distancia de la fractura. La nueva formación de hueso progresa
hacia el sitio de la fractura hasta que el hueso nuevo forma una envoltura sobre el callo
fibrocartilaginoso.
 Los brotes osteogénicos de este nuevo hueso invaden el callo y comienzan a depositar tejido óseo
dentro del mismo, con lo que se reemplaza gradualmente el callo fibroso y cartilaginoso original por un
callo duro.
 Además, la proliferación y diferenciación del endostio se producen en la cavidad medular y el hueso
crece desde ambos extremos de la fractura hacia el centro.
 Cuando este hueso se une, la unión ósea del hueso fracturado, producida por los osteoblastos y
derivada tanto del periostio como del endostio, consiste en hueso esponjoso, que se reemplaza
gradualmente por tejido óseo (formación de hueso endocondral).
 El callo duro se torna más sólido y mecánicamente rígido.
 El callo duro tiene una estructura rígida que proporciona estabilidad mecánica a la zona de la fractura,
pero no restaura por completo las propiedades del hueso normal.

4. REMODELACIÓN (RESTAURA LA FORMA ORIGINAL)

Es el mecanismo que restablece de manera lenta una arquitectura histológica normal en el hueso.
➔ El callo duro se somete a remodelado óseo para transformar el depósito de nuevo tejido óseo en
hueso maduro lamelar.
➔ Se produce porque el hueso plexiforme se va reabsorbiendo y penetrará un frente vascular (precedido
por osteoclastos que irán comiendo hueso plexiforme) y el capilar con osteoblastos producirá hueso
nuevo.
➔ Después de esto, la cavidad de la médula ósea necesita restaurarse.
➔ Mientras se está formando hueso compacto, se eliminan los restos del callo duro por acción de los
osteoclastos y el remodelado óseo gradual restaura el hueso a su forma original.

5. MODELADO
El remodelado afecta a la estructura microscópica, mientras que el modelado afecta a la forma general del
hueso.
➔ Es un proceso de escultura de las cubiertas óseas que tiende a devolver al órgano su aspecto inicial.
➔ El callo externo se reabsorbe.
➔ Incluye sobre todo la restauración del canal medular alterado por la fractura.
Una vez consolidada la fractura se remodelan las corticales:
● Formación de osteonas que unen los fragmentos óseos.
● Reabsorción y remodelación del callo periostal

DURACIÓN
 En personas sanas: El proceso suele durar de 6-12 semanas, según la gravedad de la fractura y el
hueso fracturado.
 El proceso inflamatorio: Tiene duración de aprox 1 semana. Se acompaña de dolor e inflamación, y
conduce a formación de tejido de granulación.
 El callo blando: Se forma en unas 2-3 semanas después de la fractura.
 El callo duro: Requiere de 3-4 meses para desarrollarse, pues los fragmentos fracturados están
firmemente unidos por hueso nuevo.
 El remodelado óseo: Puede durar desde unos pocos meses a varios años hasta que el hueso vuelve
por completo a su forma original.
 Ajustar el hueso (es decir, devolverlo a la configuración anatómica normal) y mantener las piezas en su
lugar por medio de fijación interna (con clavos, tornillos o placas) o fijación externa (con férulas,
escayolas o tutores externos), acelera el proceso de curación.

CONDICIONES NECESARIAS PARA LA CONSOLIDACIÓN

1. Contacto óseo: Los fragmentos principales no deben estar separados más de 0,5 cm. Si una fractura
tiene una separación de más de 0,5 cm no se puede consolidar.

2. Estabilidad de la fractura: Condiciones mecánicas adecuadas. La movilidad interfragmentaria impide

el desarrollo del callo. Ni rigidez absoluta ni movilidad, sino estabilidad y elasticidad para que los estímulos
mecánicos favorezcan la consolidación de la fractura.

3. Masa celular regeneradora: Sin células no se produce callo por ello debe haber periostio y partes
blandas vecinas como fuentes de células progenitoras. En fracturas abiertas donde se pierden músculos,
no hay periostio y hay fragmentos externos no hay masa celular suficiente para la regeneración.

4. Vascularización: También son importantes los vasos. Hay zonas de la anatomía donde no hay aporte
vascular suficiente y hay riesgo de que no consolide la fractura (por ejemplo en la zona de la odontoides).
Debemos favorecer por tanto siempre la vascularización.