ABORDAJE INICIAL DE LA HIPERGLUCEMIA

EN PACIENTES HOSPITALIZADOS NO-CRITICOS

Documento de Consenso 2023 Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición.

Sociedad Española de Medicina Interna
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ÍNDICE
CHECK-LIST AL INGRESO/ALTA . . .................................................................................................................................................... 05

ESQUEMA INICIAL PARA PLANTEAR TRATAMIENTOS . . .................................................................................................... 06

TABLAS DE CORRECCIÓN DE LA INSULINA LENTA Y RÁPIDA/PRANDIAL .......................................................... 08

PROTOCOLO DE HIPOGLUCEMIA.. ................................................................................................................................................. 09

INSULINIZACIÓN INTRAVENOSA .................................................................................................................................................... 10

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................................................................ 11
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CHECK-LIST AL INGRESO/ALTA:

Conocer el tiempo de evolución de la diabetes

Tratamiento hipoglucemiante previo. Dosis total y pauta de insulina en pacientes insulinizados
Solicitar HbA1c (en caso de no tener una de 1-2 meses antes)
Comorbilidades principales (obesidad, IC, enfermedad CV, enfermedad renal, fragilidad)
Identificar paciente insulinopénico: diabetes de larga evolución, desnutrición, IMC bajo, péptido C < 0,5 ng/ml
Revisar tratamiento antihipertensivo, hipolipemiante, antiagregantes y anticoagulantes

No Historia Hiperglucemia Estrés

HbA1c
Diabetes (Corrección si GB > 180 mg/dl)
Hiperglucemia
GB > 140 mg/dl
Protocolo Diabetes No conocida
Diabetes
abordaje DM Diabetes (HbA1c > 6,5%)

GB: glucemia basal, IMC: índice de masa corporal, DM: diabetes mellitus

Realizar glucemias en desayuno, almuerzo y cena en todos los pacientes durante 24-48 horas desde
el ingreso para detectar hiperglucemia de estrés y diabetes no conocida.
La corrección de la hiperglucemia de estrés se realizará inicialmente con análogos de insulina rápida.

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ESQUEMA INICIAL PARA PLANTEAR TRATAMIENTOS

Tratamiento previo Fragilidad HbA1c basal Glucemia al ingreso

1 AD SI (cualquier edad) < 7% < 180 mg/dl

≥ 2 AD/Insulina < 0,2 UI/Kg NO (≥ 75 años) 7-8,5% 180-250 mg/dl

Insulina ≥ 0,2 UI /Kg NO (< 75 años) > 8,5% > 250 mg/dl

AD: antidiabético no insulínico, UI: unidades internacionales

1 Estrategia iDPP4 + Corrección Estrategia iDPP4 + Basal + Corrección

2 Estrategia iDPP4 + Basal + Corrección Estrategia basal + Prandial/Bolo + Corrección

3 Estrategia Basal + Prandial Bolo + Corrección

Valorar en función de estos perfiles de pacientes abordaje de la hiperglucemia de menor a mayor

intensidad, siguiendo el esquema general propuesto, y dependiendo si el paciente precisa dieta absoluta.

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OBJETIVO GLUCEMIA:
PACIENTES CON INGESTA ORAL Basal: < 140 mg/dl PACIENTES SIN INGESTA ORAL
A lo largo del día : 140-180 mg/dl

iDPP4 + CORRECCIÓN
INSULINA BASAL iDPP4 + INSULINA BASAL
iDPP4 + INSULINA BASAL + PRANDIAL + CORRECCIÓN + CORRECCIÓN
+ CORRECCIÓN
CÁLCULO UNIDADES: CÁLCULO UNIDADES:
0,4-0,5 UI/kg/d 0,2-0,3 // 0,4-0,5 UI/kg/d
Si insulina previa > 0,6 UI/Kg
LINAGLIPTINA 5 mg administrar su dosis habitual
SITAGLIPTINA 100/50/25 mg*
(dar en almuerzo) INSULINA BASAL 50%
+ INSULINA BASAL 50% +
INSULINA BASAL 0,20 UI/kg/d** + CORRECCIÓN
INSULINA PRANDIAL 50% PAUTAS LOCALES
(AD, AA, AC)
+
CRITERIOS EXCLUSIÓN CORRECCIÓN
(Se puede utilizar pautas locales) Durante la hospitalización y/o previo
• DM1 al alta valorar iniciar ó reanudar:
• Glucemia al ingreso > 250 mg/dl
• HbA1c > 8.5% • Si IC: iSGLT2
INSULINAS BASALES:
• Insulina previa a dosis > 0,6 UI/kg/d • Si enfermedad CV: arGLP1/iSGLT2
GLARGINA U100, GLARGINA U300,
• Glucocorticoides*** • Si obesidad: arGLP1
DETEMIR, DEGLUDEC U100
• Inestabilidad Clínica • Si enfermedad renal: iSGLT2
• Historia de pancreatitis - Cólicos Biliares ANÄLOGOS DE INSULINA • Si fragilidad: iDPP4
• Historia de cirrosis hepática RÁPIDA / PRANDIAL: • Checklist al alta***
• Historia cetoacidosis ASPART, GLULISINA, LISPRO IC, insuficiencia cardiaca; CV, cardiovascular

*FG > 45 ml/min (100 mg), 45-30 ml/min (50 mg), < 30 ml/min (25 mg). Se dispone formulación en solución para pacientes con disfagia 4 ml=100 mg
** Si Glucemia < 150 mg/dl, edad > 70 años, creatinina > 2 mg/dl y/o IMC < 20 Kg/m2 , el cálculo de Insulina será de 0,15 UI/Kg/d
***Se recomienda consultar protocolo de tratamiento con glucocorticoides, protocolo al alta y algoritmo de la SEMI 7
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TABLAS DE CORRECCIÓN DE LA INSULINA LENTA Y RÁPIDA/PRANDIAL

Titulación de la Insulina Basal Titulación de la Insulina Rápida

durante la Hospitalización durante la Hospitalización

Si glucemia en ayunas Glucemia preingesta Requerimientos de Insulina

Subir 6 UI
> 200 mg/dl 48 horas
< 40 40-80 > 80
Si glucemia en ayunas (mg/dl)
Subir 4 UI UI/día UI/día UI/día
180-200 mg/dl 48 horas
Restar 50% de la insulina
< 90 mg/dl
Si glucemia en ayunas rápida pautada
Subir 2 UI
140-180 mg/dl 48 horas 80-90 mg/dl -1 -1 -2
Si glucemia
No modificar 91-140 0 0 0
100-140 mg/dl

Si glucemia en ayunas 141-200 1 1 2

Disminuir 4 UI
o nocturna 80-100 mg/dl
201-250 2 3 4
Si glucemia en ayunas
Disminuir 6 UI
o nocturna < 80 mg/dl 251-300 3 5 7

301-350 4 7 10

351-400 5 8 12

> 400 6 10 14

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PROTOCOLO DE HIPOGLUCEMIA

¿CÓMO ACTUAR ANTE UNA HIPOGLUCEMIA?

Paciente capaz Vaso de zumo y/o

de ingerir leche con azúcar

Glucemia capilar
< 70 mg/dl Glucosmón 33%
Paciente CON vía venosa
inconsciente o IV
incapaz de ingerir

Glucagón (1 mg)
SIN vía venosa
IM/SC

Reevaluar Pieza de fruta

glucemia en 15 minutos Galletas
Si glucemia < 70 mg/dl SG5% 500 ml/6 h
(repetir) Glucagón (1 mg)

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INSULINIZACIÓN INTRAVENOSA

¿CUÁNDO Y CÓMO INICIAR EN PLANTA, CUANTO Y CÓMO MONITORIZAR, Y HASTA CUANDO?

1 ¿Cuándo iniciar insulina IV en planta? LINEA 1 (Insulina) LINEA 2

• Hiperglucemia persistente con > 300 mg/dl
• Sepsis grave GLUCEMIA GLUCOSA 5%
PAUTA 1 PAUTA 2
• Hiperglucemia por corticoides no controlada (mg/dl) (ml/h)
• Cetoacidosis diabética < 70 Protocolo de Hipoglucemia
• Hiperglucemia hiperosmolar no cetósica
70-139 0 0 250
2 ¿Cómo iniciar insulina IV en planta?
140-180 1 2 200
• Dos líneas IV:
Línea A (Perfusión de Insulina): 181-220 2 4 175
100 UI insulina regular en 100 ml de SF (1UI=1 mL)
221-260 3 6 150
Línea B (Fluidoterapia):
Si glucemia > 250 mg/dl SF a 100-500 ml/h 261-300 5 10 100
Si glucemia ≤ 250 mg/dl SG5% 100 ml/h
301-350 7 14 50
3 ¿Cuanto?: Objetivo de Glucemia > 350 8 16 0
• Mantener glucemia 140-180 mg/dl

4 ¿Cómo monitorizar? 5 ¿Cuándo y cómo suspender la perfusión IV?

• Iniciar Pauta 1
• Glucemia cada hora hasta conseguir objetivo
• Glucemia cada 2-4 horas mientras esté en objetivo
• Cambiar a Pauta 2 si glucemia no baja > 60 mg/dl por hora
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• Suspender tras control de la glucemia y/o de la cetonuria.
• Mantener la perfusión de insulina hasta 2 horas después
de una dosis de insulina rápida o hasta 4 horas tras
insulina lenta (50% de las dosis IV estimada en 24 horas).
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BIBLIOGRAFIA:

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2. Pasquel FJ, Gianchandani R, Rubin DJ, Dungan KM, Anzola I, Gomez PC, et al. Efficacy of sitagliptin for the
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org/10.1016/S2213-8587(16)30402-8.

3. Galindo RJ, Davis GM, Fayfman M, Reyes-Umpierrez D, Alfa D, Peng L, et al. Comparison of efficacy and safety of
glargine and detemir insulin in the management of inpatient hyperglycemia and diabetes. Endocr Pract 2017;23:1059–
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4. Pasquel FJ, Lansang MC, Khowaja A, Urrutia MA, Cardona S, Albury B, et al. A randomized controlled trial comparing
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controlled trial comparing insulin degludec U100 and glargine U100 for the inpatient management of patients with
type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2022;24:42–9. https://doi.org/10.1111/DOM.14544.

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