CONTROL

GLUCÉMICO EN
CUIDADOS
INTENSIVOS Y
HOSPITALIZACIÓ
Natalia Gonzalez Redondo
N Interna I nivel
Residente Medicina
Universidad de Cartagena
 INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) comprende un

grupo de trastornos metabólicos que
comparten el fenotipo común de la
hiperglucemia.

Se debe a una alteración principalmente

debida a una diada:

- Resistencia a la insulina
- Déficit de insulina

Harrison: principios de medicina interna, 20ª edición, Mcgraw-Hill interamericana de España, 2019
 Epidemiologia

Más de un millón seiscientos mil

colombianos tienen diabetes

1° de julio de 2019 y el 30 de junio de 2020

1.426.574 personas diagnosticadas con
DM.

Al 30 de junio de 2021, se estima que en el

país hay 1.676.885 personas con
diagnóstico de DM.

https://cuentadealtocosto.org/site/general/dia-mundial-de-la-diabetes-2021
 FISIOPATOLOGÍA

• Aumento de la actividad inflamatoria

- Estado inflamatorio - Alteración en la actividad
endocrina del tejido adiposo – lipolisis
- Aumento de ácidos grasos
-↓ Recaptación periférica de glucosa
-↑ gluconeogénesis hepática

Hiperinsulinismo normoglicémico

Zaccardi F, et al. pathophysiology of type 1 and type 2 diabetes mellitus: a 90-year perspective. Postgrad Med J.2015; 0:1-7
 FISIOPATOLOGÍA

• Focos ectópicos de grasa en el

páncreas • Destrucción celular ↓ absoluto de insulina
- ↓ GLUT2 ↓ la entrada de glucosa a el - ↓ de la plasticidad de las células
páncreas - déficit en la secreción de la pancreáticas.
insulina y péptido C - ↑de apoptosis, autofagia, atrofia de las
• Disfunción mitocondrial en el células beta
páncreas - Se genera una hiperfuncionalidad de las
- ↓ de ATP células alfa.
• Glucotoxicidad • Estrés celular- activación via de las
- Colapso del metabolismo aerobio caspasas → Apoptosis.
- Desviación hacia otras vías de
utilización de la glucosa (sorbitol) y
formación de ROS Hipoinsulinismo hiperglicémico
- Sobreexpresion de SGLT2 y
disminución del efecto incretina
Hiperinsulinismo hiperglicémico

Zaccardi F, et al. pathophysiology of type 1 and type 2 diabetes mellitus: a 90-year perspective. Postgrad Med J.2015; 0:1-7
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

Glucosa filtrada
>180mg/dL día

¿y el paciente critico?

Glucosuri
a

Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10-18. Gerich, JE. Diabetes Obes Metab 2000;2:345-50
 FISIOPATOLOGÍA

Zaccardi F, et al. pathophysiology of type 1 and type 2 diabetes mellitus: a 90-year perspective. Postgrad Med J.2015; 0:1-7
 OBJETIVOS

Minimizar alteración
metabólica

Prevenir eventos
glucémicos adversos

Equilibrio glucémico

Arch Intern Med. 1999 Sep 27;159(17):2053-7.

 ¿Qué factores conducen a alteraciones en el
paciente critico?

World J Diabetes. 2017; 8 (3): 89–96

World J Diabetes. 2017; 8 (3): 89–96
 Se obtuvieron de forma retrospectiva los valores de
glucosa de 1826 pacientes, ingresados a la unidad de
cuidados intensivos del Hospital de Stamford,
Connecticut, entre el 1 de octubre de 1999 y el 4 de
abril de 2002.

Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478

 De los 6104 pacientes que fueron aleatorizados, 3054 fueron asignados a un control intensivo
(81 a 108 mg/dl) y 3050 a un control convencional (<180 mg/dl).

N Engl J Med 2009; 360:1283-1297

N Engl J Med 2009; 360:1283-1297
 OBJETIVOS

Meta: 140-180 mg/dl

En pacientes neurológicos y quirúrgicos se puede mantener

una estrategia glucémica más estricta (110-140 mg / dl)
siempre que se evite una hipoglucemia adecuada.

World J Diabetes. 2017; 8 (3): 89–96

 MONITORIZACIÓN

- Antes de las comidas.

- En los que no comen, se aconseja la monitorización
de la glucosa cada 4-6 h.
- Cada 30 min hasta cada 2 h cuando se usa insulina
intravenosa.

Diabetes Care 2021; 44: S211-S220
 ¿Qué paciente requiere tratamiento?

Requiere tratamiento: >180 mg/dl

World J Diabetes. 2017; 8 (3): 89–96

 TRATAMIENTO

Infusión intravenosa continua de insulina es el

método más eficaz para alcanzar los objetivos
glucémicos. 

Las infusiones de insulina intravenosa deben

administrarse en base a protocolos validados
escritos.

Diabetes Care 2021; 44: S211-S220
 TRATAMIENTO

>180 mg / dL durante 12 horas o más, iniciar un régimen

subcutáneo.

Si la glucosa en sangre continúa sin control durante las

siguientes 24 horas, escalar a un régimen de escala móvil
intermitente más agresivo antes de iniciar una infusión de
insulina.

Diabetes Care 2021; 44: S211-S220
 TRATAMIENTO

Crit Care Med. 2012;40(12):3251-76

 TRATAMIENTO

Endocrinol Metab Clin North Am. 2012; 41(1): 175-201.

 TRATAMIENTO

Endocrinol Metab Clin North Am. 2012; 41(1): 175-201.

 ¿Hay alguna diferencia con el paciente
diabético?

Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. nature reviews | endocrinology volume 12 |
april 2016
Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. nature reviews | endocrinology volume 12 |
april 2016
Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695.
Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. nature reviews | endocrinology volume 12 |
april 2016
 PRESENTACIÓN
CLÍNICA

Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695.
 TRATAMIENTO

Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. nature reviews | endocrinology volume 12 |
april 2016
 ¿Qué hacemos
¿Qué con
pasa con elun paciente
paciente con glicemia
hospitalizado?
mayor o igual a 140 mg/dl? ≥

Diabetes Care 2021; 44(suppl 1):S211–S220. doi:10.2337/dc21-S015

 OBJETIVOS

110 – 140 mg/dL : Quirúrgico.

140 – 180 mg/dL : Generalmente ≥

180 – 250 mg/dL : Comorbilidades

Graves, Limitación en la
monitorización Continua

Diabetes Care Volume 45, Supplement 1, January 2022

 TIPOS DE INSULINA

¿Qué régimen se debe utilizar en el paciente

hospitalizado?

Diabetes Care Volume 45, Supplement 1, January 2022

 ESQUEMAS DE INSULINA

Esquemas de insulinoterapia.

Insulina de
De acuerdo con
Móvil. acción rápida o
la glucometría.
ultra rápida

Basal/bolos Insulinas de Insulina de

Dosis
(intensivo) – acción rápida o acción
predeterminadas.
Basal plus. ultrarápida. prolongada

Insulinas de
Dosis
Basal. acción predeterminadas.
prolongada.

Diabetes Care. 2021 Jan; 44(Supplement 1): S211-S220.ar

 INICIO DE INSULINOTERAPIA

Endocrinol Metab Clin N Am.2016; 45: 875-894

 Ancianos.
Enfermedad renal crónica
Sensibles a la insulina. avanzada.
Desnutrición.
Paciente con restricciones dietarias.
Mayores de 70 años, Cr >2 mg/dl
(0.25 U/kg/d)
0.3-0.4 U/kg/día (Considerar sólo
esquema basal + esquema
suplementario).

DTD de insulina ambulatoria <80

Sensibilidad usual. UI/día
0.4 U/kg/día.

Sobrepeso u obesidad.
Resistente a la insulina. Uso de esteroides. 0.5-0.6 U/kg/día
DTD de insulina >80 UI/día

Diabetes Care. 2021 Jan; 44(Supplement 1): S211-S220.

 INICIO DE INSULINOTERAPIA

Régimen Basal-Bolo

Insulina de acción 50% de la dosis = insulina basal

intermedia o acción
prolongada 50% / 3 = dosis prepandriales
+
Insulina de acción rápida

Pacientes con buen control metaboligo:

Basal / Correccionales

The Lancet Diabetes & Endocrinology, 9 (3), 174 – 188.

INICIO DE INSULINOTERAPIA

Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Dec;45(4):875-894.

 INICIO DE INSULINOTERAPIA

Esquema Basal Plus:

0,1 – 0,25 u/kg/Día (Dosis Única)
Disminución de La Ingesta – Cirugía.

The Lancet Diabetes & Endocrinology, 9 (3), 174 – 188.

INICIO DE INSULINOTERAPIA

Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Dec;45(4):875-894.

 AJUSTE DE INSULINOTERAPIA
Situación Método de ajuste

Incrementar insulina basal así:

• 10% si GA entre 140-199 mg/dL
• 20% si GA entre 200-299 mg/dL
Glicemia en ayunas (GA) • 30% si GA entre 300-399 mg/dL

Incrementar insulina prandial así:

• 10% si glicemia
≥
entre 140-199 mg/dL
Glicemia preprandial mayor 140 mg/dL o nocturna >180 mg/dL. • 20% si glicemia entre 200-299 mg/dL
Glicemia en ayunas controlada • 30% si glicemia entre 300-399 mg/dL

Glicemia en ayunas y preprandial >140 mg/dL . Glicemia nocturna >180
mg/dL.
Sumar las unidades basales, prandiales y
correctivas del día anterior y ajustar así:
• 10% si glicemia entre 140-199 mg/dL
• 20% si glicemia entre 200-299 mg/dL
• 30% si glicemia entre 300-399 mg/dL
• 40% si glicemia entre 400-499 mg/dL

Endocrinol Metab Clin N Am.2016; 45: 875-894

 PACIENTE
HOSPITALIZADO

Hipoglicemia

 La mortalidad hospitalaria fue

significativamente mayor para los
pacientes con al menos un
episodio de hipoglucemia

Diabetes Care. 2014 Nov; 37(11): 2934-2939.

 HIPOGLICEMIA

Hipoglucemias
menor de
• Alerta y capaces de 70mg/dl •1 ampolla de
comer: 15 gr de glucagón de 1mg IM o
carbohidratos de • En pacientes con Intranasal
acción rápida alteración del estado • Control glucométrico
• Alerta, pero con de conciencia: 15 minutos después.
soporte nutricional o administrar bolo de
sin via oral, 200 a 250cc de DAD En pacientes con
administrar bolo de 10%. alteración del estado
150 a 200cc de DAD de conciencia, sin
10%. Hipoglicemia posibilidad de acceso
menor de 70 venoso
mg/dl

Diabetes Care. 2014 Nov; 37(11): 2934-2939.

Diabetes Care. 2014 Nov; 37(11): 2934-2939.
 ALGORITMO DE EGRESO

Reiniciar esquema del

HbA1C < 7%
paciente ambulatorio

Reiniciar esquema del

HbA1C 7%-9% paciente con ADOS +
BASAL 50-80% de la
Tratamiento al alta dosis

De alta con el mismo

esquema basal – bolo.

HbA1C >9%
Alternativa: Reiniciar
ADOS y dejar basal 50-
80% de la dosis del
hospital.

Diabetes Care. 2014 Nov; 37(11): 2934-2939.

¡GRACIAS!