TRANSCRIPCION DE FARMACOLOGÍA (13/05/09)

NEUROLEPTICOS

Hoy vamos a empezar el capítulo correspondiente a medicación neuroléptica. Este

grupo de medicamentos está destinado a ser utilizado en un grupo de patologías que entran
dentro de la neurología que es la psicosis, Indistintamente el grupo más importante que
corresponde a la esquizofrenia.

Tenemos que hablar algo de esta patología antes de hablar de la farmacología

porque cuando se habla de la acción del medicamento se habla de la patología directamente
y algo tenemos que adelantar. Aunque ustedes dentro de dos años recién van a tener que
desarrollar la asignatura, por eso les pongo acá proyectado lo que tiene que ver con esa
patología más importante dentro de la psicosis que es la esquizofrenia.

Básicamente es una patología crónica o de agudizaciones que tiene una evolución

básicamente de por vida y cuya clasificación de texto a texto y de autor a autor varía.
Ahí ven ustedes algunas de sus formas de clasificar desde el punto de vista de su
categoría, dimensión y su clasificación clínica (diap1). Seguramente la que hace la
clasificación dimensional es la que más define la enfermedad como por Ej., lo que
expresa ahí:
El síndrome de pobreza psicomotora: síntomas negativos primarios, pobreza en la
expresión verbal, aplanamiento afectivo y disminución en la movilidad espontánea. Estas
son algunas de las formas clínicas de presentarse.
Síndrome de desorganización: trastorno formal del pensamiento, afectividad inapropiada y
conducta extraña o desorganizada, son otras formas de presentarse.
Y el síndrome de distorsión de la realidad con delirios y alucinaciones sobre todo en la etapa
“maníaca”. En la etapa de agudizaciones que seguramente son los sellos que más conocen
especialmente los que no son médicos, eso hace a su clasificación dimensional.

En lo que hace a su clasificación en categoría, allí habla de síntomas positivos y

síntomas negativos, eso tenemos que saber muy bien, porque cuando se habla de efectos
antisicóticos tenemos que saber si actúa sobre síntomas negativos o actúa sobre síntomas
positivos y ¿que es eso?
Fíjense en donde dice síntomas positivos en los esquizofrénicos, eso es lo que hay ahí la
parte de excitación, de pensamiento delirante, alucinaciones, desorganización de lenguaje y
de la conducta, eso son los más clásicos que se pueden expresar como síntomas positivos.
Hay más, pero estos son los más importantes.

Dentro de los síntomas negativos exactamente lo inverso, pobreza de expresión

lingüística, retraimiento y pérdida de la sociabilidad, embotamiento de las emociones y
dificultad para extraer satisfacción de las situaciones objetivamente agradables, eso es lo
que se expresa como síntomas negativos y positivos y es sobre lo que actúa el
medicamento y, seguramente, en base a esa expresión positiva y negativa y efectividad, se
hace hoy en día la clasificación de los grupos de neurolépticos en primarios y secundarios o
típicos y atípicos como verán seguidamente.

En lo que hace a tranquilizantes mayores, al grupo de medicamentos en sí, ustedes

van a encontrar una palabra sinónima que quiere decir neurolépticos, para expresar una
forma de comportamiento que produce el medicamento en el paciente y que es muy típico
por eso también se lo usa como sinónimo tranquilizantes mayores o neurolépticos.
 Ahí ven ustedes expresado en relación a la farmacodinámica, quiere ser un resumen
de lo que significa efecto antisicótico, efecto neuroléptico y otras acciones no relacionadas a
la esfera psíquica y en lo que hace al efecto antisicótico que más a nosotros nos interesa
como médicos es que básicamente actúa sobre los síntomas esquizofrénicos que es lo que
habíamos visto ahí en la clasificación anterior que son los síntomas positivos que ya
hablamos, los síntomas negativos que ya hablamos y también en la esfera cognitiva, la que
hace relación a la memoria, a la facultad de desarrollar tareas, de ser operativos, todo eso
que hace al conocimiento también actúa sobre esa área y por lo tanto esto es lo que se
rescata en un paciente con relación a la funcionalidad, a su capacidad de ser útil en la tarea
que puede desarrollar, recupera en algo lo que hace a la memoria v especialmente al trabajo
operacional a la atención, a sus capacidad operativa. Lo hace otra vez útil.
Un detalle, esta acción antisicotica, no medita el paciente y no es que inmediatamente
1, 2, ó 3, 6 horas el paciente recupera todo eso, como hizo al principio la computadora,
reciclamos y comienza a funcionar. La primera etapa de la acción del medicamento
neuroléptico es la sedación, la tranquilización y la sedación de los efectos antisicóticos de
volver a reciclar todo nuestro sistema , las áreas que no están operativas eso tarda 1 día
dependiendo de los antisicóticos, 5 días, 10 días, 15 días y a medida que eso se va
recuperando el paciente va siendo reinsertado socialmente.

El efecto neuroléptico es, como le dije, lo que más se ve después como efecto del
medicamento. A cualquier paciente que ustedes le inyectan o le dan un medicamento de
esta naturaleza van a notar eso exactamente que dice ahí: quietud emocional, se puede
caer todo a su alrededor que a él no le importa nada, es indiferente, con rechazo sicomotor
va a andar lento, despacito, reacción en cámara lenta, como dice el dicho, indiferencia
afectiva le pueden abrazar, besar a él nada. Ni fu ni fa. La persona está tranquila, sosegada.
eso se nota porque está como frenado emocionalmente, eso es el efecto neuroléptico.

Y el tercer efecto es lo que menos se conoce. También es un efecto importante que

actúa sobre algunos centros, sobre todo en el tronco cerebral y que hace una reacción
antihemética, en realidad es muy potente y que en determinado momento de la necesidad
el médico muchas veces utiliza estos neurolépticos como antiheméticos, en caso que el
vómito no pueda ser disminuido o solucionado con antiheméticos comunes, entonces
aparece como un efecto colateral, pero que puede ser utilizado en esta situación.

Acá una mala proyección de lo que sería los antipsicóticos en general, voy a leer. En
la parte superior dice ANTIPSICOTICOS TIPICOS y en la parte inferior ANTIPSICOTICOS
ATIPICOS, básicamente dentro del grupo de los Típicos hay una enorme cantidad de
medicamentos, yo no les voy a pedir a ustedes ni en el examen, ni en la mesa, eso es
imposible, una computadora solamente, básicamente los más importantes y emblemáticos
dentro de este grupo., por ejemplo: dentro del grupo de los TIPICOS tenemos la
CLORPROMAZINA, TIORIDAZINA, el HALOPERIDOL, DROPERIDOL como las drogas
emblemáticas más trascendentes, el resto son poco conocidos o poco utilizados, pero los
que acabo de decir corresponde al 80%, 90% de los antipsicóticos TIPICOS,

Después aparece la clasificación de las formas en que aparecen como sales, cuando
ustedes encuentren una palabra que dice ENANTATO, DECANOATO tengan ustedes en
mente que lo que les está diciendo es una sal de depósito, son sales de depósito que tiene
el medicamento ya sea por vía oral, principalmente por vía parenteral, para que su efecto se
prolongue en el tiempo. Y se puede indicar una medicación de este tipo, una vez cada 15
días, una vez al mes y de esta manera se produce una acción prolongada y sobre todo se
consigue que el paciente cumpla con esa medicación que, como les dije, es de por vida y
muchas veces el no cumplimiento lleva a la reagudización de su situación.

Y el segundo grupo que corresponde a los ATIPICOS son ,quizás, los más nuevos.
Después vamos a explicar la diferencia entre uno y otro. Están la OLANZAPINA, la
QUETIAPINA, la METIAPINA, RISPERIDONA, como los más emblemáticos, son pocos
aún, pero son muy importantes por la evolución y la tendencia terapéutica de hoy en día,
que están teniendo en la psiquiatría este grupo de medicamentos.

Acá tenemos al grupo de los más antiguos, los clásicos (tabla 17.2) el
FLUPENTIXOL, el HALOPERIDOL, la SULPIRIDA, LA TIORIDAZINA, la
LEVOMEPROMACINA entre otros, y en torno a esta proyección la relación que tiene de
unirse a determinados grupos de receptores como el D1 (dopaminérgicos), principalmente el
D2, 5HT2 (5-hidroxitriptamina), α1, AC (acetilcolina), histamina, por ejemplo. Y le muestra a
ustedes como hay diferencia, dentro de ese mismo grupo, de antipsicoticos típicos o
primarios, hay diferencia de afinidad y lo que llama la atención es en relación a la unión de
estos receptores que TODOS, o por no decir el 100% de los antipsicóticos típicos, se unen a
receptores D2. y ahí tienen que meterse algo en la cabeza EL MEJOR ANTIPSICÓTICO
SIEMPRE ES AFÍN A D2. SU ACCION ANTIPSICOTICA RESIDE EN SU UNIÓN A D2.
MÁS UNION A D2, MÁS POTENTE COMO ANTIPSICÓTICO. El problema es QUE
CUANTO MÁS SE UNE A D2 TIENE MÁS EFECTOS COLATERALES. Y entonces ahí esta
el problema del psiquiatra ¿cual es su mayor necesidad?

La unión a la 5HT2 no son muy pocos dentro de este grupo, con poca la afinidad, van
a ver ustedes que cambia cuando les muestro los antipsicóticos atípicos que si se unen en
forma importante tienen también una acción antipsicótica relativamente menor a la anterior,
pero sobre todas las cosas, los que se une a la 5HT 2 son aquellos que tienen capacidad de
actuar sobre los síntomas negativos que es lo más importante, o lo más difícil, que tiene el
psiquiatra como desafío en el tratamiento de la esquizofrenia. Es decir, que les estoy
diciendo? Los antipsicóticos típicos actúan muy bien sobre los síntomas positivos, pero casi
NADA sobre los síntomas negativos, EN CAMBIO los ATIPICOS TIENEN MUCHA MÁS
CAPACIDAD DE RESPUESTA EN LOS SINTOMAS NEGATIVOS AUNQUE TAMBIEN
PERSISTE EN SU ACCION SOBRE LOS SÍNTOMAS POSITIVOS. No se si se
entiende!!?????
Y esa es una categoría terapéutica muy importante en diferenciar y que ustedes lo
ven acá en relación a su unión a los receptores.

RESUMEN: los antipsicóticos clásicos muy afín a receptores D2, muy buena acción
antipsicótica, mucho potencial, poca afinidad a los receptores 5HT2, por eso su acción sobre
el sistema negativo no es muy fuerte o casi nada. Y su unión a α1 también potencia ese
detalle. En cambio, su unión a la acetilcolina y al receptor de la histamina 2 le confiere cierta
actividad sedativa que en algunos es importante, como muestra los 3 inferiores (Tabla 17.2)
LA TIORIDAZINA, la CLORPROMAZINA, la LEVOMEPROMACINA y en los otros, casi
nada, que en algunos casos es importante y en otros casos son efectos colaterales.

Hablando de efectos colaterales, allí ven en su parte derecha lo que hace la sedación,
efectos neurovegetativos y sobre todo a los efectos o síntomas extrapiramidales. Estos
efectos colaterales son muy muy comunes en estos antipsicóticos clásicos, cosa que en los
atípicos disminuye bastante, por eso es que la tendencia terapéutica del psiquiatra de hoy
en día es muy grande hacia los antipsicóticos atípicos, porque tienen menos efectos
colaterales, relacionado a eso que les estoy diciendo, la sedación que en este caso es muy
importante principalmente para los inferiores ( tabla 17.2), los síntomas neurovegetativos,
los síntomas extrapiramidales, que vamos a ver dentro de un rato que corresponde a
distonía, parkinsonismos, a discinencias tardías, que vamos a ver dentro de un rato, son
muy potentes, muy importantes estos efectos, porque fíjense que es una medicación de por
vida en el paciente psicotico. Acá les muestra con lujo de detalles lo que hace, a donde
reside tal actividad, en qué tipo de receptores. Cuando yo me fijo antagonismo D2, bloqueo
D2. el efecto terapéutico es lo más persistente ( Tabla 17.4) efecto antipsicótico, eso es lo
más importante eso ustedes tienen que grabarse!!!!!!!

Y mejoría en algunos síntomas positivos y ven como no dice nada sobre los síntomas
negativos y ,otra dificultad: Efectos extrapiramidales, síntomas privativos afección cognitiva
y el antagonismo de 5HT2 la parte de mejoría de síntomas negativos, por eso es que los
antipsicoticos atípicos tienen más afinidad sobre este receptor, son los que tienen una
mayor respuesta con relación a los síntomas negativos, las otras cosas, mejoría cognitiva,
mejoría del sistema afectivo, y sobre todo, tienen menos efectos colaterales, disminución del
sistema extrapiramidal, hiperprolactinemia, etc.

Y acá está el resto de receptores, cada uno con su respuesta. Fíjense donde dice
ANTAGONISMO H1. los que son antagonistas 1 son SEDANTES. Sobre todo aumenta el
peso del paciente, disminución de la memoria y síntomas periféricos, sequedad de boca,
taquicardia, midriasis, cierto grado de excitación.

Acá les muestro a ustedes lo que hace la relación entre los distintos grupos de
receptores y de la afinidad que tiene cada uno de los antipsicoticos que se ve en la parte
superior, que es una mezcla entre típicos y atípicos (tabla 31.2). HALOPERIDOL es un
típico, PERFENAZINA es un típico, CLONAZINA es un atípico, OLANZAPINA es un atípico,
ARIPRIPAZOL es un atípico, la QUETIAPINA es un atípico. Así hay mucho más atípicos. Y
les muestra a ustedes una diferencia de afinidad sobre los distintos grupos de receptores
que bloquean, lo que va definiendo el distinto perfil antipsicotico de cada uno de ellos.

Acá ven ustedes una ráfaga de lo que sería la cinética en ciertos grupos típicos (tabla
31.4) en la parte superior; atípicos en la parte inferior, donde nos muestra algunas cosas.
Cuando administro por via oral su absorción nunca llega a una eficacia del 100%
habitualmente llega a un 20, a un 50%, nunca esa cantidad sola es suficiente para producir
su efecto antipsicotico. Que les llama la atención en vida media, T ½ en horas, que les
llama la atención??. Fijense que todos tienen una vida media en horas, 12-36, 8-32, 6-15.
(tabla 31.4) vida media larga en horas. Eso deben anotar. Ese es el mensaje final no
pretendo que recuerden cada uno de los valores. PERO RECUERDEN: LOS
ANTIPSICOTICOS EN GENERAL TIPICOS Y ATIPICOS, TODOS TIENEN UNA VIDA
MEDIA RELATIVAMENTE LARGA. No hay uno que tenga 0,5 hs ó 0,8 de hora, o 1 h. duran
días o semanas.
Su volumen de distribución también les habla de una gran distribución por todo el
organismo, tienen eliminación urinaria, y las dosis ya no les corresponde a ustedes porque
es terapéutica. Y acá, para ratificarle del libro de Goodman y Gillman, (diap 8) les muestra
una vida media larguísima, no hay ninguno que se contradiga con lo que estoy diciendo.

Vamos a hablar un poquito de los efectos adversos, dentro de los efectos adversos
vamos a hablar, por ejemplo, de los efectos adversos atípicos que ya debe guiarnos un
poquito con lo que dijimos anteriormente, se diferencian de los clásicos, de los primarios en
que producen menos síntomas extrapiramidales y menos hiperprolactinemia eso es un
grave problema, sobre todo en las mujeres, verdad?? No obstante en dosis alta la
RISPERIDONA, que es un atípico, la AMISULPRIDA que es un atípico, puede incluso
producir alteraciones de la prolactina. Es decir a dosis normales, a dosis medias todos se
comportan como buenitos, pero a dosis alta empiezan a tener efecto colateral, casi igual a
los típicos eso en relación a los atípicos.

Hay unos efectos adversos que deben tenerse en cuenta (diap10), como la
hipotensión ortostática producida por alguno de ellos, especialmente los que están unidos a
receptores α1, que produce hipotensión e incremento de peso. Eso está relacionado
principalmente al bloqueo H1, así como la diabetes tipo II que puede aparecer con estos
fármacos. Esto último, algunos dicen que sí, otros dicen que no, entonces no se ponen
todos de acuerdo. Les pongo acá este cuadro para darles una idea del problema que tiene
el pobre paciente psicótico que tiene trastornos en la producción de prolactina, en este caso
hiperprolactinemia (diap11). Fíjense en las mujeres, alteración en la función menstrual,
anovulación, amenorrea, menstruación irregular e impredecible. En la función sexual,
disminución de la libido, disminución del orgasmo, impotencia. Eso por ejemplo, el varón lo
rechaza totalmente, muchas veces es difícil convencer al paciente que está bien
psíquicamente pero, está muy mal en lo otro, entonces muchas veces no acepta esta
medicación y hay que encontrarle la vuelta.

En las mamas se ve ginecomastia, galactorrea. En los huesos la disminución de la

densidad ósea por deficiencia estrogénica. En el sistema cardiovascular, la aterosclerosis
que hoy día tiene mucha incidencia por las cardiopatías principalmente isquémicas que
pueden ocurrir en los pacientes, y el comportamiento tipo hostilidad y ansiedad por acción
directa y secundaria al hipogonadismo.

Aquí vemos el perfil farmacológico de los fármacos antipsicoticos en relación a los

distintos grupos (tabla 31.3). Los antipsicoticos típicos, fíjense la acción antipsicótica:
POTENTISIMA. Que pasa con los atípicos? Menos potencia, algunos llegan más o menos a
tener cierta equiparación con los típicos, pero la mayor parte de ellas no tiene la misma
potencia que los antipsicoticos típicos. Eso se demuestra comparando antipsicoticos típicos
con atípicos.

En cuanto a la sedación. La sedación es más frecuente con los atípicos, fijense hay
más grupos en cuanto a similaridad en eso y la hipotensión también es más importante en
los atípicos. Ven el gran problema que se tiene sobre los efectos extrapiramidales, les voy a
mostrar dentro de un rato. Y que aparecen como mucho más importante en los típicos y
poco importantes con los atípicos.

Este es el grupo de síntomas extrapiramidales que, vamos a decirle, sobrelleva toda

la vida el paciente si toma neurolépticos, especialmente primarios. Los efectos
extrapiramidales: la distonía aguda, la acatisia, el parkinsonismo, el síndrome neuroléptico
maligno y el temblor peribucal. (diap13) Alguna vez ya lo habrán visto ustedes,
seguramente, no sé si les llamo la atención, pero es muy llamativo.

Vamos con lo primero. La distonía aguda que aparece como contracciones y

espasmos de músculo, espasmos en la mirada, en los músculos oculares externos, los
músculos externos del ojo, se le traba la lengua, torción de la nuca, espasmos del tronco y
eso. Fijense, dura más o menos 1 a 5 días y en todo ese tiempo el paciente está muchas
veces con contracciones, espasmos y hasta incluso, ustedes que van a ser médicos jóvenes
cuando se reciban, obviamente van a confundir muchas veces con una hipocalcemia, con
una tetania o van a confundir con un meningismo, con un espasmo de torsión y ese tipo de
cosas que muchas veces sintomáticamente confunden, pero uno va viendo y posteriormente
se da cuenta que es una distonía aguda. Hay tratamiento pero no se conoce bien la causa.
La acatisia, lo habrán visto ustedes, habrán visto muchas veces en su vida. Conocen
a esos pacientes que no se quedan en un lugar? Lo ven en el hospital de clínicas, lo ven
por 4ta, frente al Yatch, frente al centenario, da vueltas, la misma persona, esta corriendo
48, 72 hs. No se queda en un lugar. Ni siquiera para comer. Es una acatisia y cuanto tiempo
dura? De 5 a 60 días.

El parkinsonismo, ya saben, temblor de reposo, rigidez, el caminar típico del abuelito,

que ya conocen.

El Síndrome neuroléptico maligno que es muy malo, malo en el sentido de que tiene
frente deletéreo, incluso que ver con la aparición de catatonia, estupor, mioglobina,
rabdiomiolisis. Y el temblor peri bucal que no pone en riesgo la vida, pero fíjense cuanto
dura? Meses, años y aparece como el síndrome del conejo, ustedes han visto alguna vez
comer a un conejo? ( hace ruido con los dientes) Así hacen! Así hace el paciente, meses,
años. Muchos hacen eso una hora acá, A ver si aguantan!! Bueno, a ustedes les da risa,
pero al paciente no!
Bueno, nuevamente el perfil clínico, en este caso los antipsicoticos atípicos (tabla
31.5), fíjense ustedes. Si ustedes elegirían un medicamento dentro de los atípicos, van a ser
ustedes psiquiatras, yo uso los nuevos porque tiene menos efectos colaterales…y bueno…
me fijo en el perfil antipsicotico, mas o menos todos, Clozapina, Risperidona, Olanzapina
que son los más utilizados, hoy en día, tienen una relativamente buena acción antipsicótica,
igual a los primarios, a los tipicos. La Quetiapina un poquito menos, la Ziprosidona un
poquito menos, y ven, si me fijo en los síntomas negativos, estos son un grave problema
para el psiquiatra, casi no hay antipsicoticos que actúan sobre ellos, ya les dije, los
primarios, nada! Esto sí, algo, apenas, una cruz, Clozapina, Risperidona, Olanzapina,
Quetiapina, Ziprosidona, es por eso que el psiquiatra se apura y le da no solo antipsicoticos,
por ejemplo, el Down que está en etapa depresiva, le da también un antidepresivo para
rescatarlo, porque está el suicidio de por medio.

Los síntomas congnitivos, el rescate funcional de la persona y mas o menos lo tienen:

Clozapina, Risperidona, Olanzapina, no tiene nada; la Quetiapina, Ziprosidona y asi ustedes
pueden ver el humor, que es muy importante son muy buenos estabilizadores del humor, por
eso conjuntamente con el litio son los mejores estabilizadores del humor. Eso especialmente
es muy útil en aquellas situaciones en las que el humor es cambiante, el prototipo es de
psicosis maniacodepresiva.

El extrapiramidalismo que casi nadie tiene, excepto la Risperidona en dosis alta y un

poquitito la Olanzapina, después, el resto, casi nada. La discinesia tardía nada, el aumento
de la prolactina nada, excepto la Risperidona. Se dan cuenta que en general se mejora
extraordinariamente el efecto colateral, es como decir, en resumen, que los antisicoticos
como neurolepticos que son medicamentos que se usan para el tratamiento de la psicosis,
específicamente la esquizofrenia, que corresponde básicamente a dos grupos grandes: los
primarios y los atípicos. Los primarios son potentes antisicoticos pero con numerosos
efectos colaterales especialmente dentro del rango de los efectos extrapiramidales, que
actuan muy poco o nada sobre los síntomas negativos. En cambio los antisocoticos atípicos
que son más nuevos y son menos potentes antisocoticos, pero son muy buenos en el
rescate de síntomas negativos, es decir, comparando con los primarios, y sobre los
síntomas cognitivos, que es lo que restablece al paciente funcionalmente.
 Otra cosa que debemos de saber, es que, desde el punto de vista cinético. todos
estos medicamentos se pueden administrar por via oral, hay también administración por vía
parenteral, de los cuales la mayoría de ellos tienen formas de sales de deposito, etanoato,
decanoato, que actúan 15 dias, una semana, 3 meses, algunos 6 meses y recuerden la vida
media de todos muy lábil.

Muy bien, que tengan un bien día.

Yudith Esquivel
Luana Maciel