PÉNFIGOS

Dr. Raúl Cabezas.

Hospital Nacional Zacamil
Residente de dermatología.
 Pénfigos

4 SUBTIPOS PRINCIPALES:
1. VULGAR
2. FOLIÁCEO
3. PARANEOPLÁSICO
4. POR IgA
 Grupo de enfermedades
autoinmunitarias ampollosas. EAA

Característica patológica:
Acantólisis → Lesión (separación)
intraepidérmica.

Pénfigos
Clínica: cutáneo, mucosas o • Ampollas flácidas, erosión dolorosa (>Mucosas), costra.
mucocutáneo.

• Enfermedad autoinmunitaria mediada por Ac. Menor a

mayor frecuencia. IgE<IgA<IgG (IgG1<IgG4).
• Moléculas blanco: Cadherinas desmosómicas.
Etiopatogenia: Obstrucción estérica.
• Desmogleína 1. DSG1
• Desmogleína 3. DSG3.
• Desmocolína 1 y 3.
 Pénfigos
Vulgar. PV. Ampollas
suprabasilares, Auto
Ac.-DSG3 con/sin
afección DSG1.
Ampollas suprabasales
SUBTIPOS > Mucosas preservadas transitorias, paso
Neonatal
COMUNES transplacentario de IgG de
madres con pénfigo.

Foliáceo. PF.
Tendencia a zonas
Ampollas subcórneas, OTROS Ac. anti-DSG1, BP230 y
seborreicas
Auto Ac.-DSG1. SUBTIPOS: otras plaquinas.

Variantes: Fogo selvagem,

Seborreico, Eritematoso. Eritematoso (S. Características clínicas
Senear Usher) similares a lupus eritematoso.

Lesiones erosivas en áreas

seborreicas + eritema malar.
Pénfigos: Foliáceo
Pénfigos: Neonatal y Eritematoso
 Placas anulares, eritema con pústulas subcórneas

Pénfigos Dermatosis pustular

subcórnea. S. Sneddon-
periféricas. Predominio en pliegues.

Wilkinson
Perfil inmunológico: Ac-anti desmocolína 1. DSC1

Pápulas eritematosas, ampollas, erosiones y costra.

Dermatosis intraepitelial
neutrofílica por IgA (o var.
OTROS Intraepidérmica).
Por IgA Dos subtipos principales
SUBTIPOS: Perfil inmunológico: Ag. Desconocido.
Pénfigos: IgA var. intraepidérmica
Pénfigos: Dermatosis pustular subcórnea
Pénfigos
OTROS SUBTIPOS:

• Herpetiforme
• Clínica simula dermatitis herpetiforme
• Eritemas/placas anulares pruriginosos,
delimitados por vesículas/ampollas, pústulas
y/o pápulas.
• Perfil inmunológico: DSG1 y/o DSG3
• Se desconoce la causa del cuadro clínico
atípico pese a la patogenia similar.
Pénfigos
OTROS SUBTIPOS:

• Paraneoplásico. PPN.
• Ac. anti: Desmoplaquina, envoplaquina,
periplaquina, plectina, DSG1 y 3, o
combinaciones.
• Afección cutánea variable-polimórfica.
• Afección mucosa severa (Mucositis
hemorrágica).
• Bronquiolitis obliterante.
• Malignidad más asociada: Hematológica
(Linfoproliferativas)>Adenocarcinomas
• Linfoma no Hodgkin. LNH.
• Leucemia linfocítica crónica. LLC
Pénfigos OTROS SUBTIPOS:

• VEGETANTE. Var. De PV.

• Erosiones desarrollan papilomatosis
excesiva + costra.
• Predilección por piel cabelluda, cara y
zonas intertriginosas.
• Existe afección cutánea + mucosa
variable.
• Patología. Ampolla suprabasal, costra,
papilomatosis, abscesos intraepidérmicos,
hiperqueratosis. Infiltrado de PMN.
• P. Inmunológico. Afección de DSG3 con o
sin DSG1.
 OTROS SUBTIPOS:
Pénfigos • INDUCIDO POR FÁRMACOS.
• Principal asociación: Penicilamina,
captopril.
• Génesis: Grupos sulfhidrilo de
fármacos; interacción con ídem
grupos de DSG1, 3; o los alteran
haciéndolos > antigénicos.
• Presentación clínica: PF>PV
• P. Inmunológico. Ac. Anti- DSG3 y/o
DSG1, según variante clínica.
PÉNFIGO VULGAR

Dr. Raúl Cabezas.

Hospital Nacional Zacamil
Residente de dermatología.
 Pénfigo vulgar. Generalidades

Tipo > prevalente: Clínica: Etiopatogenia: Patología:

Afección mucosa (DSG3) Autoanticuerpos (IgG 1

Ampolla intraepidérmica,
o mucocutánea y/o 4) anti-DSG3 +/-
suprabasilar.
(DSG3+DSG1). DSG1.

Escaso infiltrado inflamatorio

• Temprano: Espongiosis eosinofílica
• TCD4+ y linfocitos B (LB)
autorreactivos.
 Pénfigo vulgar. Generalidades

• > en poblaciones judías, mediterráneas y

del medio oriente.
• Ratio mujer-hombre: 1.33:2.25.
• Edad de inicio: 50-70 años, promedio 40.
EPIDEMIOLOGÍA Y • Muy raro en niños, salvo casos
EDAD DE INICIO endémicos.
• Enf. Asociadas: Timoma, AR, DMT1,
Miastenia gravis, autoinmunidad
tiroidea.
 Clínica: hallazgos cutáneos
Síntomas: Prurito y/o dolor.

Exacerbantes: RUV.

Lesión primaria: Ampolla flácida. En cualquier sitio.

Tiende a respetar palmas y plantas.
• Surgen en piel aparentemente normal o eritematosa.

Lesión > común: Erosiones + costras. Extensión

variable, esta ocurre en la periferia.

Puede existir perdida temporal de cabello, 5%.

 Clínica: hallazgos
cutáneos
Signo de Asobe Hansen (Nikolsky
indirecto): Erosiones preexistentes se pueden
extender a la piel normal al ejercer fricción o
tracción en la periferia, o al empujar el
remanente de la pared de una ampolla. (-)
Específico.

Signos clínicos:

Signo de Nikolsky: Inducción de erosiones

en piel normal distante a las zonas afectadas,
al ejercer fuerzas de cizallamiento o presión
tangencial. Auxilio diagnostico frente a
penfigoide.
 Clínica: hallazgos mucosos.

Erosiones dolorosas de membranas Predominio de afección, de mayor a

mucosas, suele ser único signo de menor: Nasal, orofaríngea (muy
presentación del PV dolorosas) y laríngea (>asintomático).

• Pueden preceder a extensión • Otras: oídos, ojos, esófago

cutánea desde 5 meses hasta 5 (asintomático), vulvo-vaginal,
años. estomago, duodeno, ano.
 Clínica: hallazgos mucosos y uñas.

Afección vulvo-
A veces asintomática o disuria.
vaginal y cérvix.

Afección ocular. Erosión de conjuntiva > Cornea.

Intolerancia a VO por dolor intenso de

Complicación afección orofaríngea, requiere ingreso
hospitalario.
 Patogenia

Autoantígenos

Desmogleínas:
glicoproteínas
transmembrana de los Todos los pacientes con PV
desmosomas. Parte de las tienen Ac-Anti-DSG3.
cadherinas.

PVm: DSG3

PVmc: DSG3 y DSG1.

 Patogenia

• Blanco principal:
Ac IgG1 y/o 4-Anti DSG3 Porción amino
y/o 1. Generan lesiones terminal del dominio
ampollosas mediante extracelular de la
acantólisis. DSG.

Basta la región variable de

estos Ac. Para inducir las
lesiones clínicas. El IgG4 es
el más abundante tanto en
PF como PV.
 Patogenia
La acantólisis en el pénfigo
es un proceso dinámico:

Forma Directa: Inoculación

con Auto Ac. genera forma Por medio de
clínica y con la adsorción señalizaciones.
hay resolución.

PV: Inhibición directa de las Perdida de adhesión

interacciones entre las estimula internación y
DSG. “Obstrucción degradación de las DSG.
estérica”. Amplificación.

Ac. generan interacción

cruzada entre las DSG,
fomentando internación.
 Patogenia
• Diferentes ubicaciones corporales de lesiones (mucosa,
piel o mucocutáneas).
Concepto:
• Característica histopatologías (suprabasales o
Compensació
n de subcorneas).
desmogleína,
ofrece
explicaciones
a eventos
clínicos.

• Los auto-Ac contra una isoforma de DSG solo inactivan

esta, mientras que otras isoformas compensan la
adhesión celular.

Base teórica:
 Diagnóstico
Inmunofluorescencia
Inmunofluorescencia:
directa:

Evidenciar IgG-Anti- Prueba cualitativa.

Membrana celular de
queratinocitos.

En esencia todo
paciente con PV y PF,
son (+).

Muestra: Biopsia de
piel perilesional de
aspecto normal.
 Diagnóstico

• Buena sensibilidad y
especificidad.
Cuantitativa.
• Los títulos se
correlacionan
relativamente acorde a la
severidad clínica.
ELISA Ag. Especifica. • Utiliza plato base con
DSG1 y 3 como Ag. A
los que se inoculan suero
del paciente.
• Puede diferenciar PF del
PV.
• A pesar de ello,
interpretación debe ser.
 Histopatología
Hallazgo distintivo:
• Ampolla suprabasal + acantólisis (perdida
del contacto célula-célula).

Otros:
• Estadios tempranos: Espongiosis
eosinofílica.
• Cavidad ampollosa con restos
epidérmicos.
• Células basales unidas a membrana basal,
pero con pérdida de unión lateral =
Aspecto “en fila/hilera de lápidas”.
Implica mal pronóstico.
• Inmunofluorescencia es > esencial en PF
que PV. Por los diagnósticos diferenciales.
 Diagnostico diferencial
• Dermatosis pustulosa subcorneal
Subtipos de pénfigo • Dermatosis neutrofílica intraepidérmica
• Pénfigo paraneoplásico

• Pénfigo benigno familiar (enfermedad de Hailey-Hailey)

Enfermedades de ampollas intraepidérmicas sin • Impétigo ampolloso, síndrome de piel escaldada estafilocócica
autoanticuerpos • Epidermólisis ampollosa simple

• Úlceras aftosas
Úlceras/erosión bucal sin autoanticuerpos • Liquen plano
• Enfermedad de Behçet

• Penfigoide ampolloso
Enfermedades de ampollas subepidérmicas con • Epidermólisis ampollosa adquirida
autoanticuerpos • Dermatitis herpetiforme

• Eritema multiforme
Enfermedades de ampollas subepidérmicas sin • Necrólisis epidérmica tóxica
autoanticuerpos • Epidermólisis ampollosa distrófica o de unión
 Curso y pronóstico

Complicaciones
agudas

Desnutrición,
Intolerancia a vía Infección, sepsis y
alteración hidro-
oral muerte.
electrolítica
 Curso y pronóstico

Curso a corto plazo:

• Las erosiones cutáneas tienden a extenderse.

Curso a largo plazo:

•Mortalidad hospitalaria 1.6-3.2%. Y Mortalidad a 10-20 años: 5-10%. > Infección bacteriana.
•Promedio de remisión (>4 años sin lesiones) con terapia: 18 meses-3 años.
•Rituximab: ↑% remisión completa (50-90) y se logra > rápido.
 Tratamiento

• Pautas generales:
• Tratar todos los casos, aunque lesiones iniciales sean de extensión limitada. Por tendencia a generalizarse.
Manejo del dolor.
• Corticoesteroides:
• Primera línea. Prednisona.
• Dosis sugerida: 1-1.5 mg/kg/día, en toma única, por 2-3 semanas, luego disminución escalada (25%
c/14 días hasta 20 mg luego 2.5 mg c/7 días hasta 0 mg)
• Si no responde o empeora: dividir la toma única diaria en c/8-12 horas y/o añadir otro
inmunosupresor.
• Al controlar cuadro, dosis mantenimiento: 5-10 mg VO cada día. Si hay recaídas con ≥10 mg/día:
Añadir otro inmunosupresor.
• PVm o PVmc: Tópicos clase I, elixir para colutorios, o gel o ungüento oral.
• Efectos adversos: Sepsis, neumonía por Pneumocystis, reactivación de VHB y virus JC. Mas con dosis de
≥2.0 mg/kg/día.
 Tratamiento

• Cuidados cutáneos:
• Drenaje de amollas grandes en forma
estéril dejando un techo epitelial, función
de cobertura.
• Lesiones deben mantenerse limpias.
• SSN para limpieza 1 vez al día
según tolerancia o requerimiento
clínico
• Cubrir erosiones con ungüento
antibiótico o vaselina +/- apósitos no
adherentes estériles.
• Lesiones orales
• Limpieza con SSN
• Colutorios de corticoesteroide
• Antisépticos y Anestésicos tópicos
• HistakemBlock. 2-3 atomizaciones
en zonas afectadas 2-3 veces al día.
 Inmunosupresores

Tratamiento • Corticoesteroide contraindicado.

• Junto con corticoesteroide, si cuadro inicial es moderado-severo.
• En fase de destete, ahorro de corticoesteroides.

Azatioprina

• Pautas:
• Metilprednisolona dosis alta: 2.0 mg/kg/día + Azatioprina 2.0
mg/kg/día. Remisión 72% de casos en 3 meses.
• Dosis inicial 50-100 mg/día, regular hasta 2.5 mg/kg/día según se
requiera.
• Control hematológico y hepático cada mes por 2-3 meses.
• Efectos adversos: Teratogenicidad, inmunosupresión.
 Micofenolato mofetilo
Tratamiento • Dosis: 30-40 mg/kg/día (Max.
3/g/día) en 2 tomas.
• Efectivo aun en pacientes que no
responden a la azatioprina.
• Remisión aproximada en 3 meses. En
conjunto con esteroides, 95%.
• Puede emplearse en niños y afección
renal.
• Efectos adversos: Sepsis,
teratogénico. Reactivación de
citomegalovirus, VHS, VHZ,
Micobacterias atípicas, tuberculosis y
virus JC.
• Protección contra neumonía por
Pneumocystis.
Tratamiento RITUXIMAB

• Casos refractarios al tratamiento inmunosupresor estándar.

• Ac.-Monoclonal-Anti-CD20 de los linfocitos B.
• Pautas:
• 1000 mg IV el día 1 y el día 15. Luego 500 mg IV a los
12 y 18 meses, y luego cada 6 meses según requiera.
• Remisión completa: Ocurre a los 3 meses con promedio
de 9.
• Puede usarse en niños.
• Puede combinarse con prednisona 1-1.5 mg/kg/día e IVIg.
• Efectos adversos: sepsis, neumonía por Pneumocystis,
reactivación de VHB o virus JC. 56% desarrolla Ac.-Anti-
Rituximab.
Otros tratamientos Dapsona

• Uso en fase de mantenimiento para

ahorrar corticoesteroides. 50-200
mg/día
• En conjunto con rituximab en fase
aguda, protección adicional contra
neumonía por Pneumocystis.

Plasmaféresis o Inmunoadsorción de
proteína A. Se puede usar con
esteroides y/o Rituximab
Otras terapias Metilprednisolona
• Dosis usual: 2 mg/kg/día.
• O Pulsos IV de 250-1000 mg en
1 mg de prednisona = 3 horas, por 3-5 días continuos.
0.8 mg metilprednisolona Efecto adverso, pulsos: arritmia
1 mg de prednisolona
4 mg de hidrocortisona cardíaca. Uso controversial.

Metotrexato
• Dosis semanal única. 10-25mg.
 BIBLIOGRAFÍA
▪ PRINCIPAL:
▪ Kang, S. (2018). Fitzpatrick’s dermatology, ninth edition, 2-volume set (9a ed.). McGraw-
Hill Education/Medical. Capítulo 52.
▪ SECUNDARIA:
▪ Murrell D, editor. Blistering diseases; Clinical features, pathogenesis, treatment: Clinical
features, pathogenesis, treatment [Internet]. Nueva York, NY, Estados Unidos de América:
Springer; 2015. Cap. 5 y 2. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/978-3-662-45698-9
▪ Motta A, González LF, García G, Guzmán J, Prada L, Herrera H, et al. Atlas of
dermatology: Inflammatory, infectious and tumoral skin diseases. Cham, Suiza: Springer
Nature; 2022. Cap. 10.
▪ James WD, McMahon PJ. Andrews’ diseases of the skin clinical atlas. Filadelfia, PA,
Estados Unidos de América: Elsevier - Health Sciences Division; 2017. Cap. 21.