FICHA TÉCNICA MASAJE

DATOS PERSONALES:

Nombre:______________
Apellidos:_____________________
Fecha de nacimiento:___________
DNI:_________
Dirección:_______________________________
Ciudad:______________Provincia:____________CP:___________
Teléfono:________________(Trabajo):_________________
Correo electrónico:_________
Cómo se enteró de nuestros servicios:__________________________
Razón de la visita:__________________________________________

DATOS DEL CENTRO DE ESTÉTICA:

Nombre del centro:____________________

Dirección:___________________________
Teléfono de contacto:__________________

HISTORIAL CLÍNICO:

ENFERMEDADES:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

MEDICACIÓN ACTUAL:

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:

ALERGIAS:

USO DE IMPLANTES Y DISPOSITIVOS:

CICLOS MENSTRUALES:

HÁBITOS ALIMENTICIOS:

ESTILO DE VIDA:

ACTIVIDAD FÍSICA:

OBSERVACIONES:

TIPO DE PIEL:

NORMAL
SECA
GRASA
MIXTA
DESHIDRATADA
SENSIBLE
APRECIACIÓN VISUAL:

ADIPOSIDAD
CICATRICES Y/O ESTRÍAS
FLACIDEZ
ALTERACIONES VASCULARES
ALTERACIONES PIGMENTARIAS
CELULITIS

IMPORTANTE No sería posible realizar un masaje facial si usted posee alguna de estas
contraindicaciones:Heridas abiertas en el rostro, herpes faciales, estados febriles,
infecciones de piel a nivel facial o acné. Además le rogamos que conteste a estas
preguntas con total sinceridad:

-¿Ha recibido antes un masaje profesional? SI NO

-¿Se ha operado alguna vez? SI NO

-¿Tiene algún problema de columna? SI NO

-¿Está embarazada o lleva DIU? SI NO

-¿Lleva lentes de contacto? SI NO

-¿Padece lumbalgia crónica? SI NO

-¿Tiene dolores de cabeza frecuentes? SI NO

-¿Está siempre cansado? SI NO

-¿Tiene problemas cardíacos? SI NO

-¿Tiene hipertensión arterial? SI NO

-¿Tiene varices? SI NO

-¿Tiene problemas de coagulación de la sangre? SI NO

-¿Tiene algún dolor de piernas o brazos? SI NO

-¿Sufre artritis? SI NO

-¿Tiene diarrea o estreñimiento crónico? SI NO

-¿Padece alguna enfermedad, de la cual deba de tener conocimiento el profesional?

MODALIDAD DEL MASAJE (marque con una cruz el masaje que desea recibir)
● Relajante ___
● Tonificante ___
● Circulatorio ___
● Descongestivo ___
CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Requiero y autorizo (Nombre y apellidos del profesional y nombre del centro), realice en mi
persona el tratamiento:
Técnica del tratamiento:_____________________
Localización anatómica:_____________________
Finalidad del tratamiento:____________________

Confirmo que (Nombre y apellidos del profesional y nombre del centro) me ha explicado
detalladamente el efecto y la naturaleza de los procedimientos a efectuar, incluyendo los
posibles riesgos, otras soluciones alternativas del procedimiento si existen, así como las
posibles molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal.
Han sido contestadas a satisfacción todas las preguntas que libremente he formulado
acerca de todo el procedimiento.

Entiendo que no es tarea del masajista diagnosticar afecciones, enfermedades ni otros

trastornos físicos ni mentales. Como tal este masajista no prescribe tratamiento médico
alguno ni medicamentos, ni realiza ningún tipo de manipulación vertebral y se me ha
recomendado que vea un médico si sufro alguna dolencia. He comunicado todas las
enfermedades médicas conocidas y es mi responsabilidad mantenerlo informado sobre el
estado de mi salud física.

He sido debidamente informad@ de las características del masaje, tales como indicaciones,
contraindicaciones y responsabilidad del profesional.

Fecha —————————– Firma —————————

LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS:

La finalidad por la que recogen sus datos es proponerle ofertas comerciales de acuerdo a
sus intereses.

También le informamos de que su información permanecerá en nuestra base de datos

durante el tiempo que usted desee y que ésta no será cedida a terceros.

Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición o limitación del
tratamiento poniéndose en contacto con nosotros a través de nuestro email.

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electrónico o por teléfono.