PENFIGOIDE AMPOLLAR

Dr. Raúl Cabezas.

Hospital Nacional Zacamil
Residente de dermatología.
 La dermatosis ampollar autoinmune >
Generalidades común en adultos mayores.
• Presentación: Ampollas tensas,
pruríticas en fondo de placa de
urticaria o piel normal.

Patogenia:

• Auto-Ac. A Proteínas
hemidesmosómicas BP180 y BP230
►cascada inflamatoria ►ampollas.
Epidemiología

Adulto mayor >60 años, pico 70.

• Sin embargo, reportes: adulto

edad media, infantes, niños.
Raro.
No predilección: sexo, raza o
etnia.
 Ampollas tensasPenfigoide
extensas,ampolloso clásico
brotan en piel normal o en base
urticariana (inflamatorio). Zonas de flexión, abdomen,
muslos. Fluido seroso-hemorrágico. S. Nikolsky y Asboe-
Hansen (-)

Manifestaciones
Resolución
clínicas Espontanea sin cicatriz.
Pigmentación post-
inflamatoria.

Ampollas que surgen en piel normal = Forma no

inflamatoria del penfigoide ampollar. Asociado en
histología con menos infiltrado infamatorio.
 Manifestaciones clínicas: Lesiones no
ampollosas

Lesiones
Presentación
urticariales, Otros hallazgos
atípica
precede formación
de ampollas

Dishidrosis palmas Placas Lesiones en Prurigo nodular-

y plantas Diana, EM-like Eritrodermia like o lesiones
Típicamente: Serpiginosa
vegetantes.
extensas y
diseminadas.
 Manifestaciones clínicas

Desencadenantes de enfermedad localizada:

• Radiación
• Trauma
• Cirugía

Penfigoide ampollar en la infancia:

• Raro, de tipo localizado; acral y/o genital.

• Confirmación: Histología, IFD e IFI (alternativa, ELISA).
 Manifestaciones clínicas

Otros hallazgos
• *Afección mucosa en el 10%. Limitada a la oral.
• *Erosiones que curan sin cicatriz.
• *Coexistencia con otras patologías: Liquen plano
penfigoide (común en adulto edad media, pico inicio
35-45 años, tendencia localizada-extremidades).
LP-P
 Hallazgos no cutáneos

*75% pacientes, IgE elevada.

• Correlación con títulos de Auto-Ac IgG del
penfigoide ampollar.
>50%, puede tener eosinofilia periférica.
 Complicaciones
Infección cutánea en áreas denudadas por ruptura de ampollas.

Deshidratación.

Desequilibrio hidroelectrolítico.

Sepsis, muerte.

Relacionadas al tratamiento, corticoesteroides e inmunosupresores.

• Infección bacteriana
• Reactivación de virus.
Mayor mortalidad, pacientes con demencia o bajo estado funcional.
 Etiología y patogénesis

Mayoría de casos,
esporádicos. Sin factores
predisponentes obvios.

RUV. UVA Y/O

PUVA terapia Radioterapia Virus Medicamentos
UVB.

Penicilamida Efalizumab Etanercept Furosemida

 Inmunopatología

Auto-Ac. De unión a Ag.

De hemidesmosomas

Proceso: Cascada inflamatoria

Formación de ampolla
 Antígenos del penfigoide ampolloso

Auto-Ac. Circulantes y tisulares.

Contra Ag. De la zona, membrana Inmunomicroscopía electrónica Inmunotransferencia.
basal cutánea BMZ.

Localiza Ag. En los Ac. Están dirigidos contra 2 Ag.

hemidesmosomas. Tanto parte Distintos. 230kDa y 180kDa.
intra como extra celular.
 Antígenos del penfigoide ampolloso

Molécula 180-kDa = BP180

Molécula 230-kDa = BP230 =
= BPAG2 = Colágeno XVII
BPAG1 = BPAG1e

Proteína transmembrana
(porción intra y extra celular), De la porción extra celular la
Ubicación intracelular en
familia del colágeno. Se une a región > antigénica se
hemidesmosoma. En él se
Familia de las plaquinas. filamentos de anclaje. denomina NC16A.
insertan filamentos
intermedios de queratina.

Títulos de Ac. Por ELISA se

correlacionan con
actividad de enfermedad.
 Patofisiología de ampollas subepidérmicas

Formación de ampollas requiere: Complejo

Auto Ac-Ag ► Complemento ►Activación
celular/Cascada inflamatoria ►Enzimas
líticas ► Ampolla
• Unión de Auto Ac-B180 ► Activación
complemento ► Liberación de
Mediadores/citocinas ► Activación de
mastocitos + Quimiotaxis de
polimorfonucleares► Liberación de
gránulos con enzimas líticas (Plasmina,
MMP-9, elastasa neutrofílica,
colagenasa)►Degradación de BP180 y MEC
►Separación UDE/Ampolla.
 Patofisiología de ampollas subepidérmicas

La respuesta inmunológica es mediada por citotoxicidad de LT

autorreactivos guiada por Auto-Ac. (provenientes de LB autoreactivos)
contra BP180.

Otras enfermedades ampollares presentan autoinmunidad contra BP180

• Penfigoide gestacional, penfigoide cicatrizal, penfigoide de membranas

mucosas, dermatosis bullosa lineal IgA, liquen plano penfigoide.
 FACTORES DE RIESGO

No ambientales específicos identificados.

HLA asociados: DQB1*0301, DRB1*04, DRB1*1101, DQB1*0302.

Patologías asociadas
Neurológicas: Demencia, ECV, Posible incremento de riesgo de
Enfermedad de Parkinson. malignidad hematológica.
Diagnóstico Lesiones urticariales: Infiltrado
dérmico superficial, linfocitos,
monocitos, macrófagos y
eosinófilos, edema en dermis
Clínico, histología e inmunofluorescencia papilar o espongiosis
eosinofílica.
dérmico superficial: eosinófilos,
Patología
El techo de la ampolla es
biológicamente viable, no
necrosis.
Lesión temprana: Ampolla
subepidérmica, infiltrado
neutrófilos, linfocitos,
monocitos y macrófagos.
Diagnóstico Inmunofluorescencia
IgG
• Directa de piel perilesional
• Deposito lineal sobre
membrana basal UDE de: C3
e IgG (1 y/o 4) y/o IgE.
• Indirecta en piel humana o
esófago de mono
C3 • Auto-Ac. Circulantes IgG
que se unen a BMZ.
• Los títulos no se
correlacionan con clínica.
Diagnóstico Inmunofluorescencia

• IFD o IFI de Muestras de piel separada por NaCl

• Separación de epidermis de dermis. Nivel de
lámina lucida.
• > sensible que IF.
• Permite descartar presencia de Ac. De la EBA.
• Ac. Del pénfigo ampollar: Unión al lado
epidérmico.
• Ac. De la EBA: Unión al lado dérmico.
 ELISA
Diagnóstico • Útil en campo clínico y de
investigación.
• Detecta Auto-AC circulantes Ag.
Específicos.
• Kits comerciales para detección IgG:
BP180NC16A y BP230.
• Sensibilidad 89% y especificidad 98%.
• 75% pacientes tiene IgE anti BP180 y
BP230, detectados en ELISA o IF.
• Títulos pudieran correlacionar con
clínica.
• Reclutan eosinófilos a la piel
lesional.
Diagnóstico
Diferencial
Diagnóstico
Diferencial
Principales diferenciales
• EBA: Solo mediante IFD o IFI de
muestras de piel separadas por
NaCl M1.
• Penfigoide cicatrizal: Predominio
de lesiones mucosas, si no es que Diagnóstico
exclusivamente. Gingivitis
descamativa +/- inflamación y Diferencial
fibrosis de la conjuntiva. Si afecta
piel, localizada a cuello y cabeza.
No suele tener ampollas tensas
extensas.
 Remisiones y reactivaciones,
constantes.
Remisión espontanea ocurren
ocasionalmente. Especialmente
afección localizada.
Curso y
pronóstico Remisión en pacientes tratados
Factores de mal pronóstico y
recaída.
• Período de tiempo: 2 años.
• Porcentaje: 50% de los casos.
• Antes del destete testear al menos:
Elisa, IFD o IFI.
• Adulto mayor
• Afección neurológica
• Comórbidos
• Enfermedad extensa
• Presencia de anti-BP180-Ac.
• Mortalidad: 6-40%
 Considere antes de selección: Extensión y comórbidos.

Afección localizada: Corticoesteroides tópicos monoterapia.

Alta o super alta potencia. Clobetasol propionato 0.05%
c/12h.

Tratamiento Afección extensa: Glucocorticoides +/- inmunosupresores

sistémicos.

Efectos adversos corticoesteroides: Osteoporosis, diabetes,

inmunosupresión. Intentar reducir a la dosis mina efectiva y
el tiempo de uso.

Dosis iniciales de prednisona: 0.75-1.0 mg/kg/día. +/-

Azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetilo o dapsona.
 En la fase de consolidación: Paro de
aparición de nuevas lesiones. Destete
cuidadoso de corticoesteroides.

Reducciones de 5mg/semana hasta 30 mg.

Luego destete continuo según evolución
clínica.
Tratamient
o Otros fármacos adyuvantes: Tetraciclinas,
nicotinamida, eritromicina.

Otras modalidades terapéuticas:

Plasmaféresis, Ig IV, omalizumab (Ac. Anti-
IgE séricas) y rituximab (Ac. Anti-CD20).
 BIBLIOGRAFÍA

▪ Kang, S. (2018). Fitzpatrick’s dermatology, ninth

edition, 2-volume set (9a ed.). McGraw-Hill
Education/Medical. Capítulo 54.