SÍNDROME DE LISIS

TUMORAL

CLÍNICA
 CLÍNICA

Davidson et al .Tumor Lysis Syndrome. Am J Med. 2004;116:546 –554.

 SÍNDROME DE LISIS
TUMORAL

FACTORES DE RIESGO
SLT PRESENTACIÓN

Chung & Tsyvkin. Tumor lysis syndrome. Hosp Med Clin.2016

 FACTORES DE RIESGO

Delgado M. et al. Síndrome de lisis tumoral. revisión bibliográfica a 90 años de su descripción. Rev Nefrol Dial Traspl. 2018
 FACTORES DE RIESGO

Dubbs et al Rapid Fire: Tumor Lysis Syndrome.Emerg Med Clin N Am .2018.

Wagner et al. Oncologic Emergencies. Emerg Med Clin N Am:2014
772 pacientes adultos con LMA
Quimioterapia de inducción entre 1980 y 2002.
+13 años
Unicentrico
Objetivos: Incidencia SLT, FR,

SDL
130 patients (17%); 5% CTLS y 12% LTLs..

Montesinos P, et al. Tumor lysis syndrome in patients with acute myeloid leukemia: identification of risk factors and development of a predictive model.
Haematologica 2008; 93:67.
Montesinos P, et al. Tumor lysis syndrome in patients with acute myeloid leukemia: identification of risk factors and development of a predictive model. Haematologica 2008; 93:67.
Howard SC, et al. Tumor lysis syndrome in the era of novel and targeted agents in patients with hematologic malignancies: a systematic review. Ann Hematol 2016; 95:563.
 TUMORES SOLIDOS NO HEMATOLOGICOS
• Ca de mama
• Ca de celulas pequeñas
• Neuroblastoma
• Tumor de celulas germinales
• Meduloblastoma
• Sarcoma
• CA de ovario
• Ca de vulva
• Ca colon
• Ca urotelial
• Tumor GI
• Melanoma
• Ca hepatocelular
• Ca de prostata

Dubbs et al Rapid Fire: Tumor Lysis Syndrome.Emerg Med Clin N Am .2018.

Wagner et al. Oncologic Emergencies. Emerg Med Clin N Am:2014
 SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
ESPONTÁNEO
• Injuria renal aguda + hiperuricemia previo al inicio de la quimio.

• SLT espontaneao se asocia a hiperuricemia pero no a hiperfosfatemia

- La neo de rapido crecimiento con altas tasas de renovación celular producen
niveles séricos altos de ácido úrico a través de la renovación de las
nucleoproteínas, pero el tumor puede reutilizar el fósforo liberado para la re-
síntesis de nuevas células tumorales.

- SLT después de la quimioterapia se debe a la destrucción celular en ausencia

de receptación de fósforo y, por lo tanto, a hiperfosfatemia.

Dubbs et al Rapid Fire: Tumor Lysis Syndrome.Emerg Med Clin N Am .2018.

Wagner et al. Oncologic Emergencies. Emerg Med Clin N Am:2014
 SÍNDROME DE LISIS
TUMORAL

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
ESTRATIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO
DE SÍNDROME DE LISIS TUMORAL SEGÚN
TIPO DE TUMOR Y RECUENTO DE
LEUCOCITOS

Coiffier B. J Clin Oncol 2008

 ESTRATIFICACIÓN DE FACTORES DE
RIESGO DE SÍNDROME DE LISIS
TUMORAL
• Recomendación realizada por un panel de expertos
• Riesgo: alto, intermedio o bajo.
• Se aplica a todas las enfermedades malignas.
• Factores de riesgo
• Edad
• Tipo de enfermedad maligna
• Estadio de la enfermedad
• LDH
• Conteo de glóbulos blancos
• Compromiso renal previo.
M. S. Cairo et al.Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert
TLS panel consensus British Journal of Haematology, 2010
 Fig 1. TLS risk assessment of solid tumours, myelomas and chronic leukaemias. Most solid tumours are low-risk diseases (LRD). Bulky, solid
tumours that are sensitive to chemotherapy are intermediate-risk diseases (IRD). Myelomas are LRD. Risk classification of chronic leukaemia varies
according to type of leukaemia and treatment strategy.

M. S. Cairo et al. an expert TLS panel consensus British Journal of

Fig 2. TLS risk assessment for acute leukaemia. Classification of acute myeloid leukaemia and acute lymphoblastic leukaemia depends on white blood cell (WBC) counts and lactate
dehydrogenase (LDH) levels. Burkitt lymphoma/leukaemia is always classified as an HRD. LRD, low risk disease; IRD, intermediate risk disease; HRD, high risk disease.

M. S. Cairo et al. an expert TLS panel consensus British Journal of Haematology,

TLS risk assessment for lymphomas. (A) Some types of lymphomasmare always classified as LRD, whereas classification of Burkitt lymphoma/leukaemia
and lymphoblastic lymphomas depends on the stage of the disease and lactate dehydrogenase (LDH) levels.

M. S. Cairo et al. an expert TLS panel consensus British Journal of Haematology, 2010
Other types of lymphomas are classified according to patient age, stage of disease, tumour mass and LDH levels. ATL, adult T-cell lymphoma; WNL,
within normal limits; ULN, upper limit of normal; LRD, low risk disease; IRD, intermediate risk disease; HRD, high risk
disease.
 Final TLS risk adjustment is based on renal function. (A) Patients with low risk disease (LRD) are intermediate-risk (IR) for TLS when renal
dysfunction and/or renal involvement is present. LR, low risk (B) Patients with intermediate risk disease (IRD) are high-risk (HR) for TLS when
renal dysfunction and/or renal involvement is present or uric acid, phosphate or potassium levels are elevated. WNL, within normal limits; ULN,
upper limit of normal.
M. S. Cairo et al. an expert TLS panel consensus British Journal of Haematology,
GRADOS DE GRAVED CLÍNICA
CAIRO- BISHOP DE SLT
SÍNDROME DE LISIS
TUMORAL

PREVENCIÓN
PREVENCIÓN DE
SLT

M. S. Cairo et al. an expert TLS panel consensus British Journal of Haematology, 2010
 • Mejorar la perfusión renal y la filtración glomerular.

• Mejorar producción de orina

• Minimizar la probabilidad de precipitación de ácido úrico

o fosfato de calcio en los túbulos.

• Evitar la sobrecarga de líquidos

• Lev 7 días previos al inicio de la quimio y hasta que se

resuelva el riesgo de SLT.

Pueden usarse diuréticos

-- Producción de orina
---Hiperkalemia
Aibek E Mirrakhimov, Tumor lysis syndrome: A clinical review. World J Crit Care Med 2015
 BAJO
RIESGO
• Volumen : 2-3 L /m2/d o 200 ml/kg/d.

• LEV isotonicos -- ssn 0.9%

• Débito urinario: 80-100 ml/m2/hr o 2 ml/kg/h

•Alcalinización: controversial (acetazolamida y/o bicarbonato) pH

6.5 -7
• Aumentar la solubilidad del acido urico en el tubulo,
• Pero dismiuye la del PO
 No alcalinizacion si los niveles de fosforo estan elevados

Aibek E Mirrakhimov, Tumor lysis syndrome: A clinical review. World J Crit Care Med 2015
 RIESGO
INTERMEDIO
• Alopurinol 10 mg/kg/d ÷ c/8h (max 800 mg/d) o 100mg/m2 cada 8h.
- 200- 400 mg/m2 día en 3 dosis (max 600mg/d) IV

• Si IRA reducir la dosis el 50%.

• Iniciar 24-48h previo al inicio de la quimio, hasta 3-7 días posteriores,

hasta normalizacion del acido urico en suero.

.
Wagner et al. Oncologic Emergencies. Emerg Med Clin N Am:2014
ALOPURINOL
• Disminuye la formacion de
acido urico
• Reduce la incidencia
de uropatia ibstructiva

Analogo de la hipoxantina
Inhibición competitiva con la
oxidasa xantina
Bloqueo del metabolismo de
hipoxantina a Xantina a AU

Limitaciones
• Disminuye la formación de acido urico, pero no reduce el previamente formado.
• Si acido urico >8 mg/dl usar rasburicasa dosis 0.15mg/gk
• Aumento los niveles de purina, precursores de hipoxantinas y xantinas lo que podria generar xantinuria y
falla renal.
• Interacciones medicamentosas
• Reacciones de hipersensibilidad – Vasculitis y Steven Johnson .
• HLAB*58:01 – reacciones cutaneas (asiaticos)
 RIESGO
Rasburicasa ALTO
• Recomendado en pacientes con falla renal o cardiaca.
• Alternativa al alopurino para disminuir los niveles de acido urico
• Reducción rapida de las concentraciones sericas.
• Ojo con deficit G6PD-> metahemoglibinemia->anemia hemolítica.
• Rasburicasa 0.1 - 0.2 mg/kg día. Vial 1.5- 7.5 mg. (Adultos generalmente son
3
mg día)
• Se administra diario, duración del tto 2 dias, varia de 1-7 días.
• En algunos casos de alto riesgo---considerar retrasar, disminuir o
fraccionar quimioterapia
Chung & Tsyvkin. Tumor lysis syndrome. Hosp Med Clin.2016
Dubbs et al Rapid Fire: Tumor Lysis Syndrome.Emerg Med Clin N Am .2018.
Wagner et al. Oncologic Emergencies. Emerg Med Clin N Am:2014
RASBURICASA

Promueve la degradación de acido urico.

Cataliza la oxidación de acido urico en un
Urato oxidasa (uricasa)
compuesto mas solubel en aguda (alantoina).
Genes Aspergillus Flavus

Dubbs et al Rapid Fire: Tumor Lysis Syndrome.Emerg Med Clin N Am .2018

 100 pacientes con linfoma no Hodgkin antes de inicio de quimioterapia

Profilaxis:

Risburicasa durante el primer curso de quimioterpia

0.20mg/kg/d IV durante 3-7 dìas iniciado un dia antes o al primer dia de la quimio.

Medicion de AU cada 4 horas despues de la administración y luego cada dia.

Coiffier B, Mounier N, Bologna S, et al. Efficacy and safety of rasburicase (recombinant urate oxidase) for the prevention and
treatment of hyperuricemia during induction chemotherapy of aggressive non-Hodgkin's lymphoma: results of the GRAAL1
(Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte Trial on Rasburicase Activity in Adult Lymphoma) study. J Clin Oncol 2003; 21:4402.
Fig 4. Evolution of metabolites during rasburicase treatment for the 11 hyperuricemic patients at
baseline.
Malignidad hematologica con alto riesgo de hiperuricemia y SLT

Rasburicasa 0.20mg/kg/d IV 1-5 dias.

Rasburicasa 1-3 dias seguido de alopurinol 300mg /dia 3 a 5 dias
Alopurinol 300mg/dia VO 1 a 5 días.
Descenlace: acido urico en plasma- % de ptes que logran o mantienen niveles
de AU < 7.5 mg/dl durante 3 a 7 días
J Clin Oncol 2010; 28:4207.
Fig 2. Uric acid response rates. RSB, rasburicase; ALLP, allopurinol; mITT, modified
intent-to-treat population; TLS, tumor lysis syndrome. *P .05.
¿¿ALERGICO AL ALOPURINOL Y NO
HAY RASBURICASA??
 FEBUXOST
• Inhibidor selectivo deAT
la xantina oxidasa.
• Manejo de gota.
• No es una purina, inhibe la forma oxidada y no oxidada de la xantina
oxidasa
• Minimo efecto en otras xantinas
• No se requiere ajuste de dosis.
• Menor interacones medicamentosas
• Estudio florence

Chung & Tsyvkin. Tumor lysis syndrome. Hosp Med Clin.2016

Febuxostat versus alopurinol para la prevención de TLS
7- 9 días VO, 2 días antes de quimio.
346 pacientes
Neoplasias malignas hematológicas con riesgo intermedio a alto

Alopurinol 200, 300 o 600 mg diarios

Febuxostat 120 mg diarios (LDH mas
Rev Nefrol Dial Traspl. 2018; 38 (2): 148-59 ISSN 0326-3428
 RECOMENDACIONES DE
MONITORIA
• UCI– ptes de alto riesgo antes del inicio de quimio.

• Ptes de alto riesgo, laboratorio cada 4-6h despues del inicio de quimio y cada 4-8h posteriormente.

• Pacientes con rasburicasa, solicitar acido urico cada 4h, despues de la administracion de 1 dosis y cada 6-12h
hasta normalizacion del LDH y acido urico.

• Riesgo intermedio monitorizar 24h post quimio.

• Si inicialmente no se usa rasburicase, los electrolitos séricos deben medirse ocho horas después del inicio de
la quimioterapia.

• Si no se produjo TLS dentro de las 72 horas del inicio de la quimioterapia la probabilidad de TLS es muy baja.

• SLT: UCI, paraclinicos cada 4-6h

.
Wagner et al. Oncologic Emergencies. Emerg Med Clin N Am:2014
SÍNDROME DE LISIS
TUMORAL

MANEJO
3-
5%
 .
Wagner et al. Oncologic Emergencies. Emerg Med Clin N Am:2014
 MEDIDAS DE
MANEJO
• Hidratación: mantención x 2-3.
• Solución SG 5% + ¼ SF.
• Diuresis > 2 ml/kg/h (100 ml/m2 /h).
• Corrección del trastorno hidrolectrolitico
• Hiperkalemia
• Corregir acidosis.
• Resina-Diuréticos---Gluc.Ca-B2
• - Insulina/glucosa--- Diálisis
• Hipocalcemia – tratar con calcio con la menor dosis con la q se consigue alivio
• Considerar diuréticos de Asa
• Hiperuricemia: Alopurinol 200-400 mg/m2 /día.
• Rasburicasa 0.2 mk/kg/dosis

.
Wagner et al. Oncologic Emergencies. Emerg Med Clin N Am:2014
 MEDIDAS DE
MANEJO
• Hiperfosfatemia: suspender aportes.

• Quelantes de P (AlOH3 -AlC03 - Sevelamer)– Diálisis

• Hipocalcemia: NO se trata si es asintomático. Gluc Ca 50-100 mg/kg lento

con monitoreo ECG

• Oliguria / AKI: decartar pre-renal- sacar nefrotóxicos Diálisis.

• Monitoreo: electrolitos, creatinina-LDH cada 4-6 h. Diuresis

.
Wagner et al. Oncologic Emergencies. Emerg Med Clin N Am:2014
 DIALI
SIS
• Indicaciones de TRR similares a otras causas de AKI, pero con umbral
mas bajo.

• Hipocalcemia sintomática, oliguria.

• Hiperfosfatemia requieren dialisis en intervalos 12 a

24-h

Rev Nefrol Dial Traspl. 2018; 38 (2): 148-59 ISSN 0326-3428

• Base de datos USA--> 22.875 hospitalizaciones SLT
• 12% requirieron diálisis
• AKI-D vs. no AKI-D
• Mayor mortalidad (aOR 1.98; 95% CI 1.60-2.45])
• Mayor nº complicaciones a largo plazo (aOR 1.63 [95% CI 1.19- 2.24])
• Mayor tiempo de estadía hospitalaria (19 vs. 14.6 días; p < 0.01)
Rev Nefrol Dial Traspl. 2018; 38 (2): 148-59 ISSN 0326-3428