EXPO PEDIATRIA

SÍNDROME DE WILMS

Los tumores renales suponen aproximadamente el 6% de los tumores malignos en la edad

pediátrica. El tumor renal más frecuente (90%) es el tumor de Wilms, con una prevalencia de 1
caso entre 10.000 niños menores de 15 años. Otros tumores renales menos frecuentes son:
nefroma mesoblástico, sarcoma de células claras, tumor rabdoide-teratoide atípico y carcinoma
renal.

El tumor de Wilms aparece con una edad típica de presentación entre los 3 y 5 años, siendo el
carcinoma renal más frecuente en el grupo de 15 a 19 años y el nefroma mesoblástico en los
primeros meses de vida.

PATOLOGÍA

El TW es causado por un desarrollo renal anormal donde va a haber una proliferación del blastema
metanefrico sin que haya diferenciación entre el sistema tubular y glomerular normal.

Embriología: hay 3 precursores pronefros, mesonefros y metanefros formados por el blastema o

masa metanefrica y la yema ureteral, el blastema metanefrico da lugar a la porción filtrativa del
riñón, mientras que la yema ureteral al final de la semana 5 de gestación, da lugar a toda la
porción conductora del sistema genitourinario.

Las células metanéfricas están de forma persistente no diferenciadas y se llaman restos

nefrogénicos o nefroblastomatosis. Estos restos están presentes en el 1% de los niños al
nacimiento, pero suelen regresar durante la infancia. Se reconocen en todos los casos de tumor de
Wilms bilateral y en el 35% de los tumores unilaterales y se consideran lesiones precursoras.

El tumor de wilms se ha asociado a mutaciones en genes supresores de tumores y factores de

transcripción

GENETICA/SÍNDROMES ASOCIADOS
WT1: primera mutación asociada a el Sx de wilms, relacionado con el Sx de WAGR: tumor de
Wilms, Aniridia, malformaciones Genitourinarias, Retraso mental, deleción en cromosoma 11p.

Sx denys drash: trastorno que causa insuficiencia renal antes de los 3 años y el desarrollo anormal
de los órganos genitales. Pseudohermafroditismo masculino, insuficiencia renal precoz por
esclerosis mesangial

Locus 11p15.5 (WT2): asociado a la imprenta genómica, lo que significa que existe una selectividad
en la expresión génica dependiendo de si el gen viene del padre o de la madre, estos van a estar
asociados a el Sx de beckwith wiedemann: trastorno del crecimiento que provoca un tamaño
corporal grande y organomegalia. Onfalocele, hemihipertrofia, macroglosia, visceromegalia,
hipoglucemias. (tumor bilateral).

TAMIZAJE

WAGR Y WT1: Ecografía abdominal cada 3 meses hasta los 5 años

Beckwith Wiedemann e hiperplasia aislada: Eco abdominal cada 3 meses hasta los 7 años

Wilms familiar y bilateral: cada 3 meses hasta los 8 años

CLINICA

Masa abdominal asintomática, redondeada, elástica, 1 solo flanco y no pasa la línea media

Vómitos, dolor abdominal en el 50% de casos

Hipertensión arterial por compresión de la arteria renal y mayor aumento de la renina

Policitemia por mayor eritropoyetina (estimulo produce eritrocitos en med ósea)

Hemorragia por traumatismos intratumorales y hematuria

Se disemina en ganglios regionales y pulmón, menos frecuente en hígado (NO CURSAN CON
SINTOMAS RESPIRATORIOS)
Diagnostico

Ecografía abdominal: localizar el tumor, hidronefrosis y enfermedad renal multiquistica, sepuede

mandar un Doppler para averiguar si hay infiltración de la vena renal y la vena cava inferior y para
evaluar la permeabilidad del flujo sanguíneo.

TAC: nos ayuda a evaluar la naturaleza y extensión de la masa, dectecta lesiones tumorales o
resgtos neurogénicos en el riñon opuesto vemos masas no homogéneas, necrosis, zonas de
hemorragia y calcificaciones, pseudocapsula.

Rx de tórax: determinar o descartar metastasis pulmonar

Punción de aspiración de la masa: en caso de dudas dx, no se puede hacer biopsia porque puede
haber rotura de la capsula renal

LABORATORIOS

Creatinina sérica para detectar reducción de la TFG

Uroanálisis para detectar proteinuria (denis drash)

Función hepática para detectar o descartar presencia de metastasis hepática

Calcio sérico elevado (tumor rabdoide teratoride o carcinoma renal).

ESTADIFICACIÓN

National wilms tumor study (NWTS): se basa en evaluación qx ANTES de la administración de

qumioterapia.

International Society of pediatric oncology (SIOP): se basa en evaluacion qx DESPUÉS de la

administración de quimioterapia. Mejor pronostico al realizarse en px con TW bilateral
FACTORES PRONÓSTICOS

Orientan a que decisión tomar respecto al tx de el px, se encuentran al inicio del dx y se asocian a
mayor tiempo de recurrencia.

Histología del tumor: NWTS si hay presencia o ausencia de anaplasia, SIOP los tumores son
clasificados como bajo, intermedio y alto riesgo basado en grado de necrosis y proporción celular

Estadio del tumor: basado en extensión anatómica, estadios III y IV enfermedad avanzada

Marcadores moleculares o genéticos: Se ha reportado que varios marcadores moleculares y

genéticos parecen ser predictivos del resultado como lo son : la pérdida de heterocigocidad y
ganancia de 1q en células tumorales que se asocian a riesgo de recaída y mortalidad, y perfiles de
expresión genética que igualmente tienen un factor negativo en los pacientes.

Edad > 2 años: Los pacientes menores de 24 meses generalmente tienen menos riesgo de
recaer en la enfermedad; asimismo, este factor predictor positivo se ha reducido a medida
que se mejora el tratamiento y manejo

TRATAMIENTO

Se realiza una terapia basada en el riesgo, usualmente es de tipo multimodal (cx + quimioterapia +
radiación).
La NWTS y la SIOP difieren en el manejo del TW unilateral respecto al tiempo de quimioterapia
relativa de la escisión quirúrgica.

2 formas de clasificar, tratar y estadificar. Ambos son comparables.

NWTS: Permite evaluación detallada del diagnóstico histológico y extensión del tumor. Previene
que pacientes con tumores benignos reciban quimioterapia innecesaria

SIOP: la quimioterapia preoperatoria reduce el volumen del tumor y hace que la resección tumoral
sea más fácil, disminuye la probabilidad de diseminación y la necesidad de radiación. Mide
quimiosensibilidad in vivo de cada tumor.

NWTS Resección quirúrgica primaria + QMT neoadyuvante + Radioterapia

SIOP: QMT neoadyuvante por 4 – 6 semanas + Resección qx + QMT más radioterapia

LEUCEMIA

La leucemia aguda es el resultado de la proliferación clonal de células inmaduras (blásticas) en la

médula ósea. Estas células pierden su capacidad de diferenciación a células normales. Según la
línea celular proliferante, se diferencian dos tipos básicos de leucemias agudas: mieloblástica
(LAM) (línea mieloide, de la que en condiciones normales, derivan: glóbulos rojos, neutrófilos,
monocitos, eosinófilos, basófilos y plaquetas) y linfoblástica (LAL) (línea linfoide, de la que derivan
los linfocitos).

En ocasiones, la leucemia no tiene una diferenciación clara de un solo linaje, clasificándose como
leucemia aguda de linaje ambiguo, suponiendo menos del 4% de todas las leucemias agudas.
Pueden ser leucemias indiferenciadas (sin antígeno específico de linaje) o de fenotipo mixto (con
expresión de antígenos de más de un linaje) en el mismo blasto (leucemia bifenotípica) o en
distintos blastos del mismo paciente (leucemia bilineal).

Suelen tener un mal pronóstico y se tratan generalmente con protocolos de leucemia linfoide
aguda, a menos que la expresión de los marcadores o mutaciones más significativas sean
mieloides, debiendo cambiar el tratamiento si el tipo de blasto predominante cambia durante el
mismo.
LEUCEMIA LINFOBLASTICA

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia más frecuente en la infancia, constituyendo el

80% de todas las leucemias agudas de la edad pediátrica. El 25 y el 19% de todos los tumores en
menores de 15 y 19 años, respectivamente, son LLA. La supervivencia de los pacientes con LLA se
ha incrementado notablemente en las últimas décadas, pasando de una supervivencia de menos
del 10% en los años sesenta a presentar, con los tratamientos actuales, una supervivencia libre de
enfermedad superior al 80% en la mayoría de los casos.

FISIOPATOLOGÍA

En el caso de la LLA, estos eventos se producen durante el desarrollo de la estirpe linfoide. Estos
precursores linfoides presentan una alta tasa de proliferación y de reordenamientos genéticos;
características que favorecen la aparición de mutaciones espontáneas y de otras alteraciones
citogenéticas que facilitan la transformación maligna.

Es la proliferación de la clonación incontrolable de linfocitos inmaduros o blastos que tiene un

componente genético, estos linfocitos inmaduros tienen la capacidad de hacer metástasis (pueden
salir de la médula ósea, pasar a la sangre periférica y hacer invasión de ganglios, hígado, bazo u
otros tejidos.

NIVELES DE MADURACIÓN

Célula madre sanguínea, recibe una primera transformación para poder convertirse en un proceso
neoplásico.
Cel madre linfoide que genera linfocitos b o t, cuando tiene una segunda transformación se
originan los linfoblastos

Cel madre mieloide que genera plaquetas, glóbulos rojos, mieloblastos y monoblastos que
generan monocitos

Cuando la cel madre mieloide recibe una segunda transformación va a haber presencia de blastos
que desencadenan leucemia mieloide.

Representa el 25% de los dx de Ca en niños menores de 15 años

Mas frecuente en menores de 14 años (41 casos por millón en personas de 0 – 14 años)

Edad media de presentación de 2 – 3 años

Incidencia mas alta en hispanos (43 casos por millón)

FACTORES DE RIESGO

Exposición prenatal a rayos x

Exposición post natal a dosis altas de radiación

Tx previo con QMT

Exposición directa a hidrocarburos y pesticidas

Variantes genéticas heredadas de penetrancia alta y baja

Los portadores de una traslocación robertsoniana constitucional que afecta a los cromosomas 15 y
21
Sx genéticos

- Sx de down (incrementa hasta 40 veces el riesgo de presentar leucemia linfoblástica

- Neurofibromatosis
- Sx de Bloom
- Anemia de Fanconi
- Sx de telangiectasia
- Sx de li fraumeni
- Deficiencia constitucional de reparación de errores de emparejamiento

CLASIFICACIÓN CELULAR

La clasificación depende de la caracterización de las células malignas en la médula ósea para

determinar la morfología del fenotipo según los marcadores de membrana celular y las
características genéticas celulares y moleculares. la morfología suele ser adecuada por sí sola para
hacer el diagnóstico, pero se pueden usar otros estudios para clasificar la enfermedad que pueden
tener influencia en el pronóstico y la elección del tratamiento apropiado.

El sistema que utiliza en la actualidad es la clasificación de las leucemias según la OMS.

En el análisis fenotípico los marcadores de superficie indican:

- Leucemias linfoblásticas agudas B (85%)

- Leucemias linfoblásticas T (15%)
- Linfocitos B maduros/leucemia de Burkitt (1%), uno de los Ca con crecimiento más rápido

las anomalías cromosómicas se utilizan para subclasificar la LLA en grupos pronósticos.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La presentación inicial de la LLA suele ser inespecífica y relativamente breve, Síntomas como
anorexia, cansancio, malestar general, irritabilidad y febrícula intermitente suelen estar presentes

Sx anémico: palidez, síntomas de hipoxia (fatiga, irritabilidad, astenia, adinamia, taquicardia,

somnolencia) por disminución de Hb

Sx neutropénico: fiebre o procesos infecciosos persistentes o recurrentes secundarios a

neutropenia.

Síndrome purpúrico: petequias, purpura, equimosis, epistaxis, gingivorragia u otras

manifestaciones de sangrado (sangrados sin explicación alguna)

Sx infiltrativo: recordemos que la leucemia puede salir de la med ósea e infiltrar otros tejidos.

Dolor óseo - px pediatrico con dolor óseo no es normal y siempre se debe investigar (23%),
infiltración a piel, parótidas, encías, e infiltración a testículos – aumento del tamaño y volumen
testicular, dolor y cambio en consistencia de testículos sólida (25%), linfadenopatias (50%),
esplenomegalia (65%), hepatomegalia (68%)

LLA de células t representan el 15%

Masa mediastinal (sx de vena cava superior), hiperleucocitosis >100.000, incremento en la

viscosidad sanguínea por lo que los capilares se van a ver más afectados y puede haber infiltrados
pulmonares (tos, disnea, ortopnea), riñones

infiltración al SNC: plexocoroides, pares craneales (3 oculomotor. 4 troclear. 6 motor ocular

externo. 7 facial) puede haber afección a nivel del nervio óptico e HTA intracraneal. Diagnóstico:
punción lumbar (aumento del LCR, hipoglucorraquea, elevación de proteínas, leucocitosis,
presencia de blastos en citometría de LCR.

Sx metabólico: alteraciones bioquímicas que reflejan la carga tumoral total como consecuencia de
la proliferación y destrucción excesiva de células leucémicas, los blastos tienen 20 veces más
fosforo de una célula normal, al romperse libera potasio, fosforo y ácido úrico por lo que
encontramos hiperuricemia, hiperkalemia, hipocalcemia, hiperfosfotasemia, elevación de la
creatinina y de la DHL (deshidrogenasa láctica) la cual indica que hay un proceso tumoral con tasa
de proliferación elevada.

DIAGNOSTICO

Extendido de sangre periférica: Es posible que los análisis de laboratorio ordinarios en sangre
periférica no detecten la presencia de células leucémicas. Cuando los resultados de un análisis de
sangre periférica indican la posibilidad de leucemia, debe examinarse la médula ósea de inmediato
para hacer el diagnóstico

Hemograma

Punción – aspiración y biopsia de medula

Citometría de alto flujo: clasificación de células según sus características morfológicas, presencia
de biomarcadores

Citogenetica: identificar alteraciones recurrentes específicas en los cromosomas

Punción lumbar: La evaluación inicial comprende también un análisis del LCR. Si se detectan
linfoblastos y la cifra de leucocitos en el LCR es alta, existe claramente una infiltración meníngea o
del SNC

Rx de tórax: px con sintomatología respiratoria, descartar masa mediastinal

Rx de huesos largos (dolor óseo): osteopenia difusa y osteoesclerosis. Lesiones osteolíticas y

bandas metafisiarias

Ultrasonido abdominal: descartar hepatoesplenomegalia

Ultrasonido testicular
TRATAMIENTO

TX EN FUNCION DEL RIESGO

Es el patrón de referencia terapéutico actual de la LLA, y tiene en cuenta

La edad en el momento del diagnóstico

La cifra inicial de leucocitos

Las características inmunofenotípicas y citogenéticas de las poblaciones de blastos

La rapidez de respuesta al tratamiento inicial (es decir, tiempo necesario para eliminar las células
leucémicas de la médula ósea o de la sangre periférica)

La valoración de la ERM (enfermedad mínima residual) al finalizar la terapia de inducción.

El National Cancer Institute (NCI) utiliza la edad entre 1 y 10 años y una cifra de leucocitos menor
de 50.000/mm3 para definir el riesgo normal. Los niños menores de 1 año o mayores de 10 años, o
con una cifra inicial de leucocitos mayor de 50.000/mm3 , se consideran de riesgo alto

Terapia inicial. Inducción a la remisión:

Diseñada para erradicar las células leucémicas de la médula ósea.

En esta fase se administra la terapia durante 4 semanas, que consiste en vincristina semanal, un
corticoide como la dexametasona o la prednisona y, por lo general, una sola dosis de un
preparado de asparaginasa pegilada de acción prolongada. Los pacientes con riesgo alto reciben
también daunomicina a intervalos semanales.

Con este protocolo, un 98% de los pacientes consigue la remisión, definida por menos de un 5% de
blastos en la médula ósea y recuperación de una cifra casi normal de neutrófilos y plaquetas
después de 4-5 semanas de tratamiento.

Segunda fase del tratamiento, o consolidación:

Se centra en el tratamiento intensivo del SNC combinado con una terapia sistémica intensiva para
prevenir las recidivas tardías en el SNC.

Se administran dosis repetidas de quimioterapia intratecal. De este modo baja a menos del 5% la
probabilidad de recidiva tardía en el SNC, desde una incidencia histórica de hasta un 60%.

Un porcentaje pequeño de los pacientes con características que predicen un riesgo alto de recidiva
en el SNC puede recibir radioterapia craneal en fases ulteriores del tratamiento, como los
pacientes con linfoblastos en el LCR y una cifra elevada de leucocitos en el LCR o signos físicos de
leucemia del SNC, como parálisis de pares craneales en el diagnóstico.
Intensificación.

14-28 semanas de tratamiento, con distintos fármacos y posologías según el grupo de riesgo del
paciente.

Incluye fases de tratamiento agresivo (intensificación diferida) y fases de tratamiento

relativamente no tóxicas (mantenimiento intermedio). Durante estas fases se utiliza quimioterapia
con varios fármacos, como la citarabina, el metotrexato, la asparaginasa y la vincristina, para
erradicar la enfermedad residual.

Terapia de mantenimiento.

Dura 2-3 años según el protocolo aplicado.

Los pacientes reciben mercaptopurina diaria y metotrexato oral semanal, por lo general con dosis
intermitentes de vincristina y un corticoide.

Pocos pacientes con pronóstico especialmente malo, como aquellos con fracaso de la inducción o
hipodiploidía extrema, pueden ser tratados con trasplante de médula ósea durante la primera
remisión.

Indicaciones para biopsia y aspirado de medula ósea:

Presencia de blastos en sangre periférica

Presencia de cambios leucoeritroblasticos

Asociación con adenopatía inexplicada o hepatoesplenomegalia

Masa mediastinal anterior