Dr.

Camilo Novoa Especialidades 13/05/21

Tumores renales
Temario
1. Tumores renales
2. Cáncer de riñón:
- Epidemiología
- Factores de riesgo
- Asociaciones
- Clínica
- Imagenología
- Manejo curativo
- Manejo paliativo
3. Tumores renales secundarios: por ejemplo metástasis o linfomas. En esta clase no se hablará de este tipo de
tumores

Tumores Benignos
Hay que tener en mente 2 tumores benignos:

Oncocitoma
• Tumor benigno más frecuente→ 5% de los tumores renales
• H: M – 2:1
• Diagnóstico es histopatológico→ importante
• Imagen como TAC o RNM si bien puede hacer sospechar que es un oncocitoma no se
consideran categóricas. Por lo tanto ante la posibilidad de que fuera un Oncocitoma el
paciente igual deberá operarse ¿Por qué? Porque muchos pacientes que se ven en
imágenes como Oncocitoma en realidad tiene un Carcinoma Cromófobo
• Puede coexistir con un Carcinoma cromófobo
• Es un tumor que deriva del túbulo colector
• En la biopsia se puede ver que tiene una cicatriz central (imagen de arriba) que al TAC
es hipocaptante lo cual es bastante típico
• Por su disposición arterial se ven como radios de rueda

Angiomiolipoma
• 0,1-0,3% de los tumores renales: bastante menos frecuente que el oncocitoma
• Predominio en mujeres (4:1)
• Se ha visto que este tumor tiene una Asociación hormonal
• Asociado 60% a esclerosis tuberosa: La esclerosis tuberosa es una enfermedad
hereditaria autosómica dominante que tiene la triada clásica retardo mental (por los
hamartomas del SNC), epilepsia y adenoma sebáceo. Esto también estaría asociado a
tumores en el riñón
• Diagnóstico imagenológico a diferencia del oncocitoma
• Generalmente se operan cuando tienen > 4 cm y esto es debido al riesgo de sangrado.
Esto ocurre porque el tumor es rico en vasos sanguíneos

En la imagen se puede ver que las flechas azules indican la zona de grasa, vasos sanguíneos y
cápsula

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En la imagen del TAC se ve una fase contrastada y una no

contrastada (izquierda). En la fase no contrastada o de
color negro es la grasa lo cual es categórico de un
angiomiolipoma. Es un tumor que no capta mucho
contraste a diferencia de un carcinoma de células claras

Imagen: Esta imagen explica por qué uno opera a paciente con tumores
> 4 cm, y el motivo es que sangran. De hecho un paciente puede llegar
a morir por uno de estos tumores. En la flecha se puede ver el contraste
del vaso sanguíneo roto que ocasiona el gran hematoma

Otros infrecuentes
• Adenoma papilar: son tumores muy pequeños < 1 cm
• Adenoma metanéfrico: se presentan entre la 4°- 6° década de vida
• Tumor Yuxtaglomerular: es un tumor secretor de renina y por ende da hipertensión e hiperaldosteronismo

Cancer renal
Epidemiología
• Desde el año pasado se incorporó a las patologías AUGE, debido a la epidemiologia del Cáncer
• Más frecuente en hombres (3:2)
• Se presenta principalmente en la 7° década de vida
• Más frecuente en la raza negra
• Representa un 2,8% de los canceres en Chile. No es uno de los más frecuentes
• 14° en incidencia
• 16° en mortalidad
• En chile se ha visto que hay una presentación de 7,4 casos nuevos x 100.000 habitantes al año
• Es un tumor que cada vez se diagnostica más frecuentemente. Esto debido a las ecografías y scanner más
frecuentes que ayudarán al hallazgo de manera incidental

Factores de riesgo:
• Obesidad: Es uno de los factores de riesgo más comprobados. El 40% de los pacientes con Cáncer renal tienen algún
grado de obesidad. Se dice que la obesidad aumenta los niveles séricos de hormonas esteroidales y del factor de
crecimiento derivado de la insulina (IGF 1), esto se traduce en inflamación crónica.
• Tabaco: también es un factor de riesgo para Cáncer renal y cáncer de urotelio. Importante mencionar que el Cáncer
renal del cual estamos hablando afecta el parénquima renal, pero también puede haber cáncer de urotelio alto, es
decir, de la vía urinaria excretora.

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• HTA: la asociación aún no está muy clara. Se propone que la injuria renal crónica, además de la inflamación
secundaria a la HTA asociada a cambios metabólicos podría favorecer este tumor
• Genetico: hay una asociación genética. Paciente que tiene familiares con CCR tiene más riesgo de presentarlo. Pero
también hay factores genéticos que están en directa asociación.
• Otros: Raza afro (tienen más tumores medulares que son raros) , la ERC y diálisis (específicamente tumores
papilares)

Asociaciones genéticas:
• Von Hippel- Lindau- CCR/ feocromocitoma: El Von Hippel Lindau es el más frecuente y está asociado a Cáncer de
celular claras y feocromocitoma (tumor suprarrenal). Es una enfermedad hereditaria autosómico dominante que
está asociado a la mutación del gen VHL (supresor tumoral) el cual evita que se formen tumores
• CCR papilar hereditario –Carcinoma papilar
• Leiomiomatosis hereditaria –Carcinoma papilar
• Birt- Hogg- Dubé –Cancer cromófobo / Oncocitoma /CCR: También está involucrado un gen supresor tumoral al
igual el VHL y esta enfermedad se expresa a nivel de la piel, pulmón y riñón

Clínica
• En general alrededor del 60% de los diagnósticos
son incidentales. Ej: Yo le tomo una Ecografía al
paciente y aparece un tumor renal o se tomó un
scanner por covid y se descubrió un tumor
incidental
• Es muy raro que un paciente consulte por
síntomas, salvo en casos bien específicos
• En relación al crecimiento tumoral: La hematuria
y dolor lumbar podrían ser uno de los síntomas,
pero no todos los tumores renales sangran. Solo
sangran los tumores más grandes o que están
inmersos en el riñón. Cuando hay presencia de
masa abdominal o hematoma perirrenal (es un
tumor que se rompió) indica que llegamos tarde
• Podemos tener diagnóstico por metástasis: Tales como dolor óseo, tos persistente, adenopatías cervicales, baja de
peso, fiebre, sudoración nocturna
• Puede ser que lo tumores debido al tamaño provoquen la obstrucción de la vena cava inferior o desarrollen un
tumor a nivel de la vena (trombo tumoral).Este último ocurre en fases avanzadas y puede obstruir la vena renal o
vena cava por completo y generar un Sd de vena cava inferior (edema de EEI, varicocele no reductible)

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• Otra de las cosas que caracteriza el tumor renal

es el síndrome para neoplásico

Clínica Sd. paraneoplásico

De hecho lo llaman el tumor del internista, ya que un 20-
30% de los pacientes con tumores renales esta asociado
a un Sd paraneoplásico. Pueden tener Elevación de VHS,
HTA, Anemia, baja de peso, pirexia, disfunción hepática,
hipercalcemia, policitemia

Esto se produce porque el tumor secreta sustancias

biológicamente activas como hormonas, prohormonas
o sustancias tipo hormonas que generen estos
síndromes.

Estudio
• Si me llega un paciente al que se le hizo una ecografía y se sospecha de tumor renal yo le voy a hacer un TAC de
abdomen y pelvis: Para poder evaluar las características morfológicas del tumor y la diseminación a distancia
• También se le pedirá evaluar la Función renal: es muy importante ya que dependiendo del tamaño tumoral. No es
lo mismo un paciente que tenga daño renal vs uno que no tenga daño renal, ya que probablemente para aquel que
tenga daño renal voy a ser más conservador del riñón y limitarme a sacar el tumor
• Comorbilidades: son importantes para ver si voy a operar a un paciente y como voy a operarlo. Ej: si tengo un
paciente diabético mal controlado, HTA, función renal al límite yo me la voy a jugar al máximo solamente para trata
el tumor y mantener el riñón v/s una paciente de 80 años que tiene un tumor pero con función renal normal y sin
comorbilidad, puede que tratemos a esa paciente con una nefrectomía radical y no someterla a la morbilidad de
una cirugía que es más compleja

21:00 – 42:18

Clasificacion histológica
• Carcinoma células renales (o células claras – o clásico)
- 75% de los tumores renales, lejos el mas frecuente
• Carcinoma papilar
- 10-15%
• Carcinoma cromófobo
- 5%
• Infrecuentes (tienden a ser mas agresivos)
- Ca células renales no clasificado
- Ca túbulo colector
- Ca medular (mas frecuentes en raza negra)
- Sarcomatoide

Carcinoma de células renales (claras)

• 75% de los TU renales
• Se originan en la Corteza / Tubulo proximal
• Clasificación ex – fuhrman / ISUP
- Diseñada específicamente para este tipo de tu, pero también se puede utilizar en los papilares
- Actualmente llamada ISUP
- Evalua principalmente es el núcleo y el nucléolo de la célula tumoral, lo que se relaciona con el pronostico de
la enfermedad

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- Esta escala va del 1 al 4, siendo un fuhrman o ISUP 1 un cáncer poco agresivo, vs un fuhrman o ISUP 4 que es
un cáncer agresivo.
• TAC
- Hipervascular
- Heterogéneo (hemorragia, quistes, necrosis, calcificaciones)
- Muy captante de contraste, porque son hipervasculares
• Epidemiologia
- Edad promedio de aparición: 65 años
- Relación H:M → 2:1
• Factores de riesgo
- Tabaco
- Obesidad
- Exposición a cadmio, asbesto, polvos de impresora

Imagen izquierda. No se puede definir nada con claridad.

Imagen de en medio. Con contraste se puede ver ya que hay una

lesión.

Imagen derecha. Esta en fase negrogenica o venosa es donde

mejor se ve el tumor renal. Se puede ver una clara captación de
contraste desde la imagen de la izquierda hacia la imagen de la
derecha. Se ve heterogéneo porque no capta contraste de la
misma forma en todas partes.

Carcinoma papilar
• 10 – 15% de los tu renales
• Se origina en la corteza / túbulo proximal
• Es el carcinoma mas frecuentemente visto en pacientes en diálisis (pacientes con ERC)
• Tumores bilaterales o multifocales
• Clasificación
- Tipo 1 → es el mas frecuente. Mejor pronostico que RCC (carcinoma de células renales clásico)
- Tipo 2 → agresivos pero menos frecuntes
• TAC
- Hipovasculares, captan poco contraste
- Homogéneos
- Se pueden confundir con quistes
- Mínima captación de contraste (puede
haber una diferencia entre la fase
contrastada con la no contrastada de
unos 10 a 20 unidades de hounsfiel)

Imagen. Comparando el tumor que se ve en la

imagen con el carcinoma de células renales claras,
se puede ver que este es mucho mas homogéneo y
menos captador de contraste.

Carcinoma cromófobo
• 5% de los tumores. Es el 3ro mas frecunte
• Se origina en el túbulo colector
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• TAC
- Solidos y homogéneos
- Contraste: RCC > Cromofobo > Papilar. Captan mas contraste que los
papilares pero menos que los de células claras
- Indistinguible de Oncocitoma (también pueden tener cicatriz central y radio
de rueda)

Imagen. Se puede ver que es una lesión solida, homogénea que no capta tanto
contraste.

Comparación RCC . cromófobo – papilar

- Imagen izquierda. RCC → muy captante y heterogeneo

- Imagen de en medio. Ca cromófobo → homogéneo y mas
captante que el papilar
- Imagen derecha. Ca papilar → homogéneo y muy poco captante

Tumores quísticos
Clasificación de Bosniak
La clasificacion de Bosniak evaluá
diferentes tipos de quistes, y en
base a eso propone un cierto riesgo
de malignidad.

- Bosniak 1 → es un
quiste simple, con
pared delgada que no
capta contraste, que
no tiene calcificaciones
ni áreas solidas. No
requieren seguimiento.
- Bosniak 2 → es
mínimamente
complejo, homogéneo
y puede tener algunos
septos delgados
- Bosniak 2F → es
mínimamente complejo y tiene algunos septos delgados, pero en mayor cantidad que el bosniak 2. Tiene un
5% de riesgo de malignidad por lo que requiere observación
- Bosniak 3 → es un tumor que tiene algunas masas indeterminadas, septos gruesos y pueden tener
calcificaciones en su pared.
- Bosniak 4 → tiene francamente áreas solidas captantes de contraste.

Los quistes 1 y 2 de Bosniak tienen 0% de probabilidad de conversión maligna. En general uno no va a operar a estos
pacientes.

Los quistes 3 y 4 de Bosniak si se operan en general. Porque el Bosniak 3 tiene un 55% de riesgo de malignidad y el Bosniak
4 ya tiene sobre un 90% de riesgo de malignidad.

Tratamiento no metastasico

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Tumorectomia / Cx. Parcial

• Indicaciones: siempre que se pueda, para preservar tejido renal.
- Enfocado para tumores localizados
- Tumores hasta 7 cm (T1b). Se ha visto que la tumorectomia renal de tu de hasta 7 cm es asimilable a la
nefrectomía radical, en lo que es sobrevida. Esto cambia en tumores T2 (tu mayores de 7 cm)
- Técnicamente posible (por ejemplo un tu muy cercano a la arteria renal aunque sea pequeño no se va a poder
sacar mediante tumorectomia)

• Tiempo isquemia. Esta técnica requiere inducir isquemia del riñón afectado, por lo que se tiene un tiempo
delimitado para poder sacar el tumor.
- Isquemia caliente (se clampea la arteria sin enfriar el riñón antes)→ max. 30 min antes de que empiece a hacer
un daño renal
- Isquemia fria (se le pone hielo al riñón para enfriarlo)→ max. 60 min de isquemia

• Técnicas
- Abierta / laparoscopia / robótica

Hace 15 años atrás cuando estaba partiendo la técnica laparoscópica, lo que mas se veía eran
nefrectomías radicales, es decir los pacientes que iban a una tumorectomia renal eran muy pocos y
muy seleccionados. Hoy en día lo infrecuente es sacar un riñón, normalmente se hacen
tumorectomias aproximadamente a un 60 – 70% de los pacientes.

Video del TAC. Se puede ver un tumor renal derecho, heterogéneo y captante de contraste. Se ve la
vena cava y la aorta, el musculo psoas y el colon. Este TAC corresponde a un paciente que fue
operado el año 2019, era un tumor bastante grande que invadía bastante el seno renal.

Video de la cirugía. Se puede ver el tumor renal y como se va enucleando, ya que hay
un plano de enucleación o pseudo capsula que permite que uno vaya liberando los
planos del tumor para sacarlo sin tocar prácticamente el parénquima renal. La
enucleación es algo que se esta haciendo en este ultimo tiempo, antiguamente lo que
se hacia era sacar un margen de riñon y después suturar, lo que eventualmente traía
mas problemas, ya que la enucleación es una cirugía bastante limpia que sangra poco
versus partir el riñon por la mitad donde uno abre un monton de vasos. El desarrollo de
técnicas a permitido sacar tumores cada vez mas grandes y de forma cada vez mas segura

Imagen. Esta es la pieza quirúrgica. Debe medir alrededor de 5 cm. Tiene una superficie nacarada
con una pseudo capsula, lo que es muy típico de los tumores renales

Riesgos de la tumorectomia
La tumorectomia es una cirugía mucho mas compleja que la nefrectomía radical, por lo que puede llegar a tener mas
complicaciones.

• Márgenes (+)
• Recurrencia de la enfermedad
• Hemorragia intra operatoria o post operatoria
• Isquemia prolongada
• Fistula urinaria
• Pseudoaneurisma. Se puede definir como un hematoma pursatil encapsulado, comunicado con un vaso sanguíneo
en la zona donde se tenia el tumor y fue suturado.

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Lo relevante es el tema de los márgenes, ya que no todo margen (+) significa que le quedo tumor al paciente pues, esto
normalmente se hace con energía bipolar por lo que los márgenes pueden quemarse. De hecho se ha visto que un margen
microscópico (+), y se le hace una nefrectomía después solamente un 15% de los pacientes va a tener un tumor residual.
Por lo tanto, si se tiene un margen (+) microscópico solo se va a observar al paciente, en el fondo no se le va a hacer una
nefrectomía de entrada.

Nefrectomía radical
• Indicaciones
- T2 – T4
- Técnicamente no parcializables
• Uno saca en bloque todo esto: incluye la gerota, se reseca parte del uréter proximal, se resacan parte de ganglios
de hilio y eventualmente la suprarrenal dependiendo de lo que uno encuentre (TAC o intra operatorio), pero a
priori no se sacan
• Linfadenectomia es excepcional. La linfadenectomía extendida a nivel retroperitoneal no mejora la sobrevida, solo
se hace en pacientes de muy alto riesgo (T3-T4, variante sarcomatoide)
¿A quién le hacemos nefrectomía radical entonces? → Tumores gigantes o no parcializables

Vías de abordaje de la nefrectomía (parcial y radical)

Vía laparoscópica

• El paciente va en decúbito lateral con un quiebre a nivel subcostal

• La imagen muestra la ubicación de trocares para nefrectomía laparoscópica. La cámara
va en el punto que dice Camera, las manos van en los otros trócares de 12mm, el
ayudante va en el trocar que está en el flanco y el trócar epigástrico podría ayudar a
elevar el hígado en una operación del lado derecho.

Lumbotomía

• Cada vez se hace menos, pero a veces es necesario

• Se realiza una incisión subcostal o intercostal (entre costillas 11 y 12) y se abren los planos
• Como ventaja, no atraviesa el peritoneo, por lo que no mezcla compartimentos, lo que es
bueno en cirugías infecciosas
• Como desventaja, tiene un postoperatorio doloroso y, al abrir tantos músculos pueden haber
cicatrizaciones inadecuadas, denervaciones musculares, atrofia, etc.
• Ya no se usa mucho, porque hoy en día las alternativas son laparoscopía o, si el tumor es muy
grande, remover el tumor por vía anterior

Vía anterior

• Puede ser una incisión supra e infraumbilical o un Chevron/hemi-Chevron

• Permite un mejor acceso al pedículo que una lumbotomía

Embolización
• La embolización no es un tratamiento curativo, pero puede ser manejo prequirúrgico o paliativo
• Se puede usar en casos en que hay mayor riesgo de hemorragia o en que la hemorragia es una complicación
importante. Pacientes con muchos vasos sanguíneos, riesgo de sangrado, anemia importante
• Puede ser usado en pacientes no operables con o sin metástasis
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• Como objetivos tiene disminuir el sangrado o dolor, ser paliativo o ir asociado a biopsia

Crio-ablación
• Es un tratamiento curativo
• Consiste en la congelación rápida del tejido a -185°C
• Genera daño celular directo por frío y daño por mala reperfusión cuando se descongela el tejido
• Se usa en paciente no operables por muy alto riesgo
• La cirugía parcial tiene sobrevida de cáncer de casi el 100% a 7 años, mientras que la crioablación tiene sobrevida
de cáncer del 82% a 7 años
• El doctor muestra dos procedimientos
• Uno es una laparoscopía en la que se pincha el tumor con agujas por las cuales se le inyecta nitrógeno líquido, dice
que esta no tendría mucho sentido (a su parecer), ya que es un paciente elegible para laparoscopía y anestesia
general, no habrían razones para no hacer tumorectomía
• El otro procedimiento es uno mínimamente invasivo con una punción lumbar con radiología intervencional donde
se le inyecta el nitrógeno líquido al tumor

Radiofrecuencia
• También es un tratamiento curativo
• Tiene menos estudios que la crioablación
• Consiste en calentar el tejido con radiofrecuencias a por lo menos 60°C
• Desnatura proteínas, rompe membranas y hace fusión de lípidos
• No hay mucha experiencia y los estudios no son muy claros
• Es una alternativa para pacientes no operables y que tengan tumores < 4 cm

Vigilancia activa
¿A quién ofrecer vigilancia activa?

• Pacientes de edad avanzada

• Con comorbilidades importantes
• Tumores que no sean de gran volumen (< 4 cm)
• Tumores de crecimiento lento (< 0,28 cm/año)

¿Por qué se puede ofrecer vigilancia activa?

• 1% de los tumores < 3 cm a 1 año hacen metástasis

• 47% de los tumores < 1 cm son benignos

¿Cómo se hace la vigilancia activa?

• Con seguimiento ecográfico o por scanner cada 3-6 meses

• El doctor menciona que lo que él hace es empezar con 3 meses, después 6 meses y luego intercalar 6 meses con
scanner y eco para no irradiar tanto al paciente

Tratamiento de tumores metastásicos

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Cáncer renal metastásico

• 30% de los pacientes puede estar metastásico al diagnóstico
• 20-40% de los pacientes que eran inicialmente organoconfinados desarrollan metástasis
• En el caso de metástasis renal, se tiene una supervivencia del 10% a 5 años

Tratamiento quirúrgico
• El tratamiento para cito reducción es nefrectomía + resección metastásica
• Un cáncer metastásico renal es curable mientras se logre una cito reducción completa. Para esto es necesario que
sean pacientes con metástasis únicas u oligometástasis resecables.
• La mayoría de las veces se ven múltiples metástasis y se define como caso no curable
• También existen las nefrectomías de aseo, en pacientes con dolor, hematuria o síndrome paraneoplásico

Radioterapia
• El cáncer renal no es radio resistente, pero en ningún caso es un tumor radiosensible, la radioterapia no es de
primera línea, sino de casos específicos
• Se usa en metástasis cerebrales y metástasis óseas para manejo del dolor y control local

Terapia sistémica
Cuando uno tiene cáncer renal y lo va a derivar a terapia
sistémica es importante saber la estratificación de
riesgo.

La estratificación nos define el tipo de terapia que se le

va a dejar y también si se hace citorreducción
(nefrectomía previa a terapia sistémica)

• Existen varios instrumentos para estratificar,

pero la imagen corresponde a los criterios de
Motzer (Memorial Sloan Kettering)
• Los criterios de Motzer evalúan el tiempo de
diagnóstico, hemoglobina, calcio, LDH y el
Karnofsky, lo que estratifica en riesgo bajo,
intermedio y alto
Dentro de la terapia sistémica se usan inhibidores de la
angiogénesis, al doctor no le interesa que los sepamos, pero que nos suenen los más importantes (Sunitinib, Nivolumab e
Ipilimumab)

• En bajo riesgo la terapia de primera línea es Sunitinib y Pazopanib (ppt también muestra Becacizumab + interferones
como alternativa)
• En riesgo intermedio y alto, la primera línea es la combinación de Nivolumab + Ipilimumab

Dentro de los inhibidores de la angiogénesis existe:

• Inhibidores de la tirosin-kinasa
o Sorafenib, Sunitinib, Pazopanib, Axitinib
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• Anticuerpos monoclonales
o Bevacizumab, Nivolumab, Ipilimumab
• Inhibidores de mTOR
o Temsirolimus, Everolimus

Conclusión
• En el cáncer renal hay más alternativas que solo la resección quirúrgica
• El cáncer metastásico también es operable
• La terapia sistémica evoluciona año a año

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