INFECTOLOGIA

MODULO 2 – PEDIATRÍA CLÍNICA I

DR. RAUL RENTERIA CARMONA
 INTRODUCCIÓN…

Infección: es la multiplicación de agentes patógenos, como bacterias, virus, protozoarios y hongos, en

los tejidos del huésped.

Los microorganismos tienen mecanismos de agresión para evadir la resistencia inmunológica, los
cuales están determinados por la relación:

HUESPED AGENTE AMBIENTE

El objetivo será entonces identificar los mejores recursos diagnósticos, tratamiento y prevención que
permitan mantener la salud del paciente pediátrico.
FACTORES DE RIESGO.

Las principales causas infecciosas de morbilidad y de mortalidad infantil en México

comprenden en la mayor medida infecciones:

RESPIRATORIA
S
INTESTINALES
 Edad

Infeccione
s previas
Nutrición

Zona
geográfic Vacunas
a

Respuesta
inmunitari
a
CONCEPTOS BÁSICOS…

• FIEBRE: temperatura rectar mayor a 38 °C, axilar mayor a 37.5 °C o timpánica mayor a
38.2 °C.
• FIEBRE AGUDA SIN FOCO INFECCIOSO: fiebre de duración menor a siete días sin
origen aparente después de una historia clínica y exploración física completas.
• SINDROME FEBRIL O FIEBRE DE EVOLUCION PROLONGDA: temperatura
rectar mayor a 38.3 °C de mas de una semana de evolución y que a la exploración física
no muestra datos que permitan establecer un diagnostico nosológico.
• FIEBRE DE ORIGEN INDETERMINADO U OSCURO: temperatura mayor de 38.3
°C de mas de tres semanas de evolución sin un diagnostico después de una semana de
investigación y de haber realizado complementos diagnósticos.
 INFECCIONES RESPIRATORIAS.

ALTAS BAJAS
1. Resfriado común 1. Laringotraqueobronquitis
2. Rinosinusitis 2. Bronquiolitis
3. Otitis 3. Bronquitis
4. Faringoamigdalitis 4. Neumonía
 RESFRIADO COMÚN
RINOFARINGITIS AGUDA
DEFINICION: Enfermedad infecciosa que
afecta las estructuras de las vías respiratorias
altas hasta antes de la epiglotis, con una
duración menor a 15 días.

Gripe, influenza o coriza banal…

Inflamación de la mucosa nasal y faringe.

CUADRO CLÍNICO:

• Inicio súbito.
• Estornudos, rinorrea.
• Hiperemia de la mucosa.
• Tos y obstrucción nasal.
• Epifora.
• Mialgias y artralgias.
• Fiebre.
• Astenia y adinamia.
ETIOLOGÍA:

50% de las IRAS son resfriado común:

• Hay mas de 200 virus responsables.
• Rinovirus causa 30-50% de los casos.
• Coronavirus causa10-20% de los casos.
• SRAS, influenza, VSR, enterovirus, hMPV
causan 30% de los casos restantes.
• Mycoplasma Pneumoniae causa un cuadro
similar al resfriado.
DIAGNOSTICO:

• Meramente clínico.
Congestión Fiebre
• No existen pruebas complementarias
absolutas.
• Debe establecerse un DX diferencial. Odinofagia Tos
• Cuadro clínico característico…
• Periodo de incubación 2-5 días. Disfonía Irritabilidad
• Se autolimita en 5-7 días.

Congestión
conjuntival
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

• Rinitis vasomotora perene (antecedentes heredofamiliares

desde el nacimiento)
• Rinitis alérgica (relación genética y ambiental)
• Cuerpo extraño
• Rinosinusitis o sinusitis (persiste por mas de 10 días,
constituye una complicación del RC)
• Amigdalitis (cuadro similar, característica clínica alteraciones
amigdalinas y ganglios submaxilares)
TRATAMIENTO:

• Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis cada 6 hrs (no mas de 4 días)

• Los antihistamínicos están contraindicados ya que impiden a
migración de macrófagos a la mucosa nasal.
• Vasoconstrictores locales como Nafazolina mejoran la
obstrucción nasal, no deben usarse mas de 3 días por el riesgo de
efecto rebote.
• El uso de antivirales es controvertido.
• El uso de ASA en casos de influenza puede causar Sx de Reye.
PREVENCIÓN:

• Vacunación vs. Influenza reduce 40% los casos.

• Lavado de manos.
• Evitar contaminación cruzada.
• Evitar el contacto con personas enfermas.
• Promover la lactancia materna exclusiva.
• Evitar guarderías.
RECOMENDACIONES:

• Cabecera elevada y aspirado de secreciones gentil.

• Reposo.
• Inhalación de vapor
• Mantener la dieta habitual y aumentar el aporte de líquidos tanto en volumen como en
frecuencia.
• Ingesta de bebidas calientes que alivien la odinofagia o gargarismos con solución salina.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO:

• Considerar la posibilidad de Mononucleosis infecciosa si persiste el dolor faríngeo o la

fiebre mas de 72 horas.
CONSIDERAR VALORAICON MEDICA DE NUEVO EN CASO DE:
• Fiebre persistente por mas de 3 días.
• Síntomas de alarma o nuevos síntomas después de 3-5 días.
• No presentar mejoría después de 7-10 días.
 RINOSINUSITIS / SINUSITIS
• Ambos términos son sinónimos.
DEFINICION:
Proceso infeccioso e inflamatorio agudo a nivel de la nariz y senos paranasales que persiste
por mas de 10 días y menos de 3 meses.
FACTORES DE RIESGO

• Suele ser precedida por una infección viral aguda de las vías respiratorias.
2-50% de S. Pneumoniae
S. Pneumoniae H. Influenza M. Catarrhalis son resistentes a penicilinas.

• Puede presentar invasión bacteriana después de 7 días.

• Afecta principalmente a los senos maxilares y etmoidales anteriores
en niños.
• Asistencia a guarderías FRECUENCIA DE INFECCION EN
NIÑOS QUE ACUDEN A
• Infección de vías respiratorias altas previas GUARDERIA:
10.35 eventos / niño / año
• Nivel socioeconómico bajo
• Exposición a alérgenos
• Exposición a humo de tabaco
ENFERMEDADES RELACIONADAS O
PREDISPONENTES:
• Rinitis alérgica La ERGE es la causa de rinosinusitis crónica o
• ERGE refractaria a manejo mas común.

• Inmunodeficiencias adquiridas o congénitas

• Pólipos nasales
• Fibrosis quística
• Otitis media
• Bronquitis
• Hipertrofia de adenoides
• Tumores o cuerpos extraños
CUADRO CLÍNICO:

Persistencia de síntomas posterior a 10-14 días RECUERDA: un cuadro de resfriado

viral se resuelve tras 5-7 días.. Si
• Descarga nasal y/o retrofaringea persiste mas de 7 días entonces puede
ser una rinosinusitis aguda.
• Mal estado general
• Fiebre
• Tos
• Irritabilidad
• Letargia
• Dolor facial
• Ronquidos
¡DATOS DE SEVERIDAD!

• Fiebre >39 grados

SOSPECHAR DE BACTERIAS si no hay
• Descarga nasal purulenta resolución tras 3-4 días y presenta datos
de severidad o descarga purulenta
• Tos
• Cefalea
• Dolor facial arriba de los ojos y en el entrecejo
• Edema facial
• Hipersensibilidad en los senos paranasales
CONSIDERACIONES IMPORTANTES:

• Los lactantes debido a sus vías aéreas pequeñas presentan mas rápido datos de
obstrucción por las secreciones.
• Realizar un adecuado diagnostico diferencial de infecciones virales moderadamente
complicadas.
• En los cuadros virales agudos, los síntomas constitucionales se resuelven tras 48 hrs
(fiebre, cefalea, mialgias) y se vuelven mas prominentes los respiratorios.
• La descarga nasal purulenta en IRAs no complicadas no aparece hasta después de algunos
días.
DIAGNOSTICO:

• Historia clínica y exploración física

• El diagnostico clínico es difícil…
• Se requiere un alta sospecha
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

• Hiperplasia o infección de adenoides

• Rinitis alérgica
• Otras infecciones del tracto superior
50% de los pólipos nasales se
• Pólipos nasales (muy raros en niños) asocian a fibrosis quística
• Inmunodeficiencia o alergias
EXAMEN FÍSICO:

• Eritema, edema, descarga muco purulenta de la mucosa nasal…

• Dolor facial e hipersensibilidad en los senos paranasales
• Dolor a la digito presión sobre el cuerpo del seno frontal o maxilar.
• Edema periorbitarario

Seno frontal y maxilar =

bacteriana aguda

Edema peri orbitario =

etmoidal
PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

ESTANDAR DE ORO:
• Cultivo de secreción de los senos paranasales obtenido por punción.

• Rayos x (pobre valor diagnostico)

• Tac (sensibilidad 87% y especificidad 41% VPP 24% VPN 93% )
• Usg
• Endoscopia nasal
 TRATAMIENTO:

-
ANTIBIOTICO 10-14 DIAS COMPLICACIONE
S

CUADROS RECURRENTES: MAYOR INCIDENCIA DE: ASOCIADA A USO PREVIO

RESISTENCIA A PENICILINAS S. PNEUMONIAE DE AMOXICILINA (SIMPLE)
H. INFLUENZA
ESQUEMA DE ANTIBIÓTICO:

RECOMENDADO POR LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA:

• AMOXICILINA 45-90 MG / KG / DIA (2 dosis por día)
• AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO 45-90 MG / KG / DIA (EN CUADROS
RECURRENTES O SOSPECHA DE RESISTENCIA) (2 dosis por día)

• La dosis mas baja se recomienda en cuadros iniciales o no complicados, o en pacientes de bajo

riesgo.
• Contrario a la elección de dosis altas. Cuadros recurrentes, resistentes o severos.
GPC DEL CENTRO MEDICO CINCINNATI:
• Amoxicilina con o sin acido clavulanico 80-90 mg / kg / día (2 dosis al día) como primera
línea.
• Si el riesgo es bajo 45 mg / kg / día.
SEGUNDA LÍNEA Y ALERGIAS:

• SEGUNDA LINEA: Cefuroxima, Cefpodoxime o Cefdinir.

• ALERGIAS:
• Primer línea: Claritromicina (15 mg/ kg / dia en 2 dosis)
• Segunda línea: Azitromicina (10 mg / kg / dia en 1 dosis)
• SINTOMAS GRAVES: Cefotaxima IV, Ceftriaxona IV (50 mg / kg / dia)
• Hay evidencia limitada en el uso de esteroides tópicos nasales.
• La humidificación de la mucosa nasal con solución salina favorece el drenaje de la
secreción de los senos paranasales.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Aspirado del seno maxilar por vía transnasal.

• Fracaso en la 2da línea de tx antibiótico

• Pacientes con inmunocompromiso severo
ABSOLUTAS

• Sospecha de complicaciones orbitarias o intracranales

• Sospecha de sepsis
• Sospecha de malignidad
CRITERIOS DE REFERENCIA

• Evaluación tras 72 hrs de TX. Si no hay mejoría valorar modificarlo:

1. Si inicio amoxicilina simple por bajo riesgo cambiar a amoxicilina con clavulanato.
2. Si son de alto riesgo referir a 2do nivel.
COMPLICACIONES

TUMOR DE POTT ABSCESO INTRACRANEAL

• Volumen frontal con cefalea intensa • Diseminación de las bacterias por el seno
• Edema del periostio y osteomielitis frontal.
+ COMPLICACIONES:

SINUSITIS ESFENOIDAL CELULITIS PRESEPTAL

• < 1% poco frecuente • Complicación orbitaria
• Sin síntomas nasales • Edema palpebral, eritema, conjuntivitis,
• Cefalea intensa cráneo-facial fiebre
• Requiere antibióticos
CRITERIOS DE REFERENCIA:

• Deterioro importante del estado general

• Datos de toxicidad
• Deterioro neurológico
• Sospecha de complicacion
 FARINGOAMIGDALITIS
AGUDA
Infección de la faringe y las amígdalas caracterizada por
garganta roja de mas de 5 días de duración. Que afecta ambos
sexos y a todas las edad, siendo mas común en la infancia.
FACTORES DE RIESGO

• Humo de tabaco
• Contacto con pacientes enfermos
• Portadores de EBHGA
• Antecedentes de ERGE
MEDIDAS DE PREVENCION

• Uso de cubre bocas

• Lavado de manos
• Evitar compartir fómites entre niños
• Evitar contacto con personas enfermas
• Promoción de la lactancia materna
• Evitar acudir a guarderías
CUADRO CLÍNICO

VIRAL BACTERIANA
• Tos • Fiebre
• Disfonía • Exudado amigdalino
• Congestión nasal • Adenopatía anterior o linfadenitis
• Dolor faríngeo de mas de 5 días • Ausencia de tos
• Vesículas o aftas en oro faringe
CRITERIOS DE CENTOR
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS

• El diagnostico es clínico.

• Cultivo de exudado faríngeo en casos de recurrencia o que no mejoran con tratamiento.

• Prueba de antígeno rápido de inmunoensayo para detección de EBHGA.

ETIOLOGIA

VIRAL
• ADENOVIRUS, RINOVIRUS, V. INFLUENZA,
CORONAVIRUS…
BACTERIANA
• EBHGA
• S. PYOGENES
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Elevar la cabecera de la cama y aspirar secreciones respiratorias.

• Reposo acorde a las necesidades del paciente.
• Inhalación de vapor o nebulizaciones.
• Aumentar el aporte de líquidos en volumen y frecuencia
• Bebidas calientes o gargarismos.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

PRIMERA LINEA:
Casos causados por Streptococos:
NIÑOS < 20 KG:
Penicilina G Benzatinica 600.000 ui DU.
NIÑOS > 20 KG:
Penicilina G Benzatinica 1.200.000 ui du.
ALTERNATIVA:
NIÑOS < 20 KG:
3 Dosis de Penicilina procainica 400.000 (una cada 24 hrs) + una dosis de Penicilina G
Benzatinica 600.000 ui DU.
NIÑOS > 20 KG:
3 Dosis de Penicilina procainica 800.000 (una cada 24 hrs) + una dosis de Penicilina G
Benzatinica 1.200.000 ui DU.
PACIENTES ALERGICOS A LAS PENICILINAS:
• Eritromicina 30-40 MG /kg/dia. Dividida en 3 dosis, por 10 días.
• Clindamicina 10-20 MG /KG/dia. Dividida en 4 dosis, por 10 días.
SEGUNDA LINEA:
Causada por streptococos con falla al tratamiento…
• Amoxicilina + acido clavulanico: 20-40 MG/kg/dia. Divididos cada 8 hrs por 10 días.
• Clindamicina 10-20 MG /KG/dia. Dividida en 4 dosis, por 10 días.
CASOS RECURRENTES CAUSADAS POR STREPTOCOCOS:
• Amoxicilina + acido clavulanico: 20-40 MG/kg/dia. Divididos cada 8 hrs por 10 días.
• Clindamicina 20-30 MG /KG/dia. Dividida en 3 dosis, por 10 días.
• Penicilina Benzatinica 1.200.000 ui DU.
• Penicilina Benzatinica 1.200.000 ui DU + Rifampicina 20 mg/kg/dia.. Divididos en 2
dosis por 4 días.
ESQUEMAS DE ERRADICACIÓN

S. PYOGENES EN ASINTOMATICOS:
• Amoxicilina + acido clavulanico: 20-40 MG/kg/dia. Divididos cada 8 hrs por 10 días.
• Clindamicina 10-20 MG /KG/dia. Dividida en 4 dosis, por 10 días.

EBHGA
• Penicilina Benzatinica 1.200.000 cada 21 días por 3 meses.
CRITERIOS DE REFERENCIA

• Referir a pediatría.
• Pacientes con falla al tratamiento
• Pacientes con comorbilidades cardio-pulmonares
• Pacientes con descompensación
• Pacientes con signos de alarma
• Fiebre persistente mas de 3 días
• Empeoramiento de los síntomas después de 3-5 días de tratamiento
• Que no presenten mejoría después de 7 o 10 días.
 BRONQUIOLITIS
DEFINICION:
Enfermedad inflamatoria aguda de las vías respiratorias bajas, causada por agentes virales.
La cual afecta a niños menores de 2 años de edad (principalmente de 3 a 6 meses de edad),
presentándose de forma esporádica o epidémica principalmente durante los meses de
noviembre a marzo en México.
• La tasa de mortalidad en niños sanos es muy baja, sin embargo aumenta hasta un 70% en
niños con alguna patología de base, por ejemplo hipertensión pulmonar.
• Los niños con cuadros leves de bronquiolitis pueden manejarse ambulatoriamente en su
domicilio.
• Se caracteriza por la afección particular a los bronquiolos, produciendo inflamación,
edema y necrosis de las células epiteliales con aumento de la producción de moco y
broncoespasmo.
FACTORES DE RIESGO

• Prematurez
• Cardiopatías congénitas
• Enfermedad pulmonar crónica del prematuro
• Recurso socioeconómico bajo
• Invierno y principios de primavera
MEDIDAS PREVENTIVAS

• Promover la lactancia materna los primeros meses de vida

• Recomendar el lavado de manos
• Evitar el hacinamiento
• Evitar asistir a guarderías o centros escolares si hay datos clínicos de enfermedad en los
niños
CUADRO CLÍNICO

• Inicialmente se presenta rinorrea y tos

• Se agrega progresivamente dificultad para respirar
• Fiebre (se considera el síntoma cardinal suele ser mayor a 39 c)
• Aumento de la FR
• Uso de musculatura accesoria
• Sibilancia, estertores finos
DIAGNOSTICO

• Sospecha clínica
• No hay evidencia o recomendación para realizar de forma rutinaria una radiografía de
tórax..
• Los estudios de sangre o rayos x se recomiendan solo siempre y cuando sospecha de
alguna complicación o para establecer diagnósticos diferenciales.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• Neumonía
• Laringotraqueomalacia
• Cuerpo extraño por aspiración
• Reflujo gastroesofágico
• Falla cardiaca congestiva
• Anillo vascular
• Reacción alérgica
• Masa mediastinal
• Fistula traqueo-esofagica
ETIOLOGÍA

• 80% de los casos totales se deben a VSR

• 10% pueden cursar con infección bacteriana sobreagregada
• 90% de los casos hospitalizados son menores de 12 meses
• Afecta principalmente a lactantes de 3 a 6 meses
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Líquidos en forma frecuente y tomas pequeñas

• Alimentos de manera habitual
• Aseos nasales
• Colocar al niño con la cabecera elevada
• Evitar la exposición al humo
• Revisar a temperatura 3 veces al día
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis cada 6-8 hrs por no mas de 3 días.

• Salbutamol en aerosol. 1-2 inhalaciones
• O2 suplementario con puntas nasales si la SAO2 <90%
• Mantener SAO2 90-94%
• NUS Simples con FIO2 30%
• NO SE RECOMIENDAN: esteroides inhalados, antihistamínicos ni antibióticos.
• El uso de adrenalina inhalada puede ser una alternativa al salbutamol en caso de
hipoxemia por broncoespasmo.
CRITERIOS DE REFERENCIA

• Prematurez
• Edad (< 3 meses)
• Gravedad de la enfermedad
• SAO2 < 90%
• Rechazo del alimento o intolerancia a la vía oral
• Deshidratación
• Antecedentes de apnea
• Comorbilidad asociada
• Padres adolescentes
• Incapacidad familiar para brindar cuidados
• Antecedente de un hermano muerto
• Falta de mejoría al tratamiento
• Situación socioeconómica
• Capacidad limitada de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del niño
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

• Revaloración a las 24-48 horas

• Vigilar la función respiratoria y condiciones generales del niño.
• Menores de 2 meses
• Sexo masculino
• Antecedentes de hospitalización previas
• La recuperación se logra tras 2 semanas de evolución, aunque la tos puede persistir varias
semanas mas
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
 NEUMONIA
Neumonía adquirida en la comunidad

DEFINICION: se describe como un proceso inflamatorio que afecta el parénquima

pulmonar secundario a un agente microbiológico, el cual se presenta 72 hrs después de
haber tenido contacto con el agente o de haber egresado de una unidad de salud.
FACTORES DE RIESGO

• Desnutrición
• Bajo peso al nacer
• Alimentación no exclusiva con seno materno
• Hacinamiento
• Esquema inadecuado de vacunación
• Asistencia a guarderías
• Exposición a humo de tabaco
PREVENCIÓN

• Aplicar al menos los siguientes esquemas de inmunización (vacunas):

• Antineumococo de 7 serotipos
• Pentavalente
• Influenza
• NO SE RECOMIENDA el uso de vitaminas A y C
CUADRO CLINICO

• Fiebre (>38.5 C)
• Tos
• Taquipnea
• Dificultad respiratoria
• Aleteo nasal y uso de musculatura accesoria
• Puede haber dolor abdominal
DIAGNOSTICO

• Se basa en la clínica
• Aspecto general
• Grado de alerta
• Capacidad para aceptar el alimento
• Existen estudios auxiliares para estimar y clasificar la gravedad
EXÁMENES DE LABORATORIO

• BH = se realiza solo en niños hospitalizados. Como parámetro inicial.

• HEMOCULTIVO = se recomienda en niños hospitalizados con falla al tratamiento.
• Se recomienda la toma de liquido pleural si existe, para detección de antígenos
bacterianos, citoquímico, tinción de gram y cultivo.
• NO SE RECOMIENDA DE RUTINA PCR, cultivo de exudado faríngeo, estudios
serológicos o cultivos virales para el diagnostico de NAC.
ESTUDIOS RADIOGRAFICOS

• Pacientes hospitalizados
• Niños con fiebre y dolor abdominal agudo
• Neumonía con datos de complicación
• Estertores en niños de 12-36 meses sin taquipnea
TRATAMIENTO AMBULATORIO

2 MESES – 5 AÑOS MAYORES DE 5 AÑOS

• Amoxicilina 80-90 mg/kg/dia en 3
tomas. Durante 7-10 días
• ALERGIA A LAS PENICILINAS:
Azitromicina 10 mg/ kg /dia el primer
dia y 5 mg/kg/dia hasta el 7mo dia.
• Azitromicina (mismo esquema)
• Eritromicina 50 mg7kg/dia en 4 dosis
por 7-10 días.
Si existe rechazo a la via oral, se recomienda:
• Penicilina procainica
• Menores de 1 año: 50,000 UI/kg/dia cada 24 hrs IM
• De 1 a 6 años: 400,000 UI cada 24 hrs IM
• Mayoers de 6 años: 800,000 UI IM cada 24 hrs
ALTERNATIVA EN NIÑOS DE 2 MESES A 5 AÑOS con rechazo a la via oral
• Ceftriaxona 50 mg/kg/dia IM.

Todos los tratamientos se recomiendan cambiarlos a via oral en cuanto halla tolerancia por
parte del niño.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
2 MESES – 5 AÑOS
• Penicilina sódica cristalina 100,000 UI
/kg/dia en 4 dosis por 3 días.
• Si la evolución es favorable se
recomienda cambiar a amoxicilina VO.
MAYORES A 5 AÑOS
• Penicilina sódica cristalina 100,000 UI
/kg/dia en 4 dosis por 3 días. Mas
azitromicina o eritromicina (mismos
esquemas)
Si hay alergia a la penicilina el medicamentos
de elección seria ceftriaxona.
RECOMENDACIONES EXTRA

• No se recomiendan mucoliticos,
• En casos no complicados no se recomiendan MNB si no hay datos de complicaciones.
• Pacientes bien hdiratados no ameritan aumentar el aporte de liquidos.
• Se pueden colocar los lactantes en posición decúbito prono.
CRITERIOS DE REFERENCIA

• Apnea
• Dificultad para la alimentación
• Deshidratación moderada o grave
• Dificultad respiratoria
• Falla al tratamiento ambulatorio o falta de respuesta
• Considerar que el niño no va estar seguro en casa
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

• Todo niño ambulatorio se recomienda valorar a las 24 hrs.

• Verificar la evolución o referir a segundo nivel
• Si se presentan signos o síntomas de alarma revalorar y referir
• La revaloración es clínica
• Los niños con evolución favorable a las 72 horas pueden egresar si están condiciones y
continuar tratamiento ambulatorio.
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD