RINOSINUSITIS

AGUDA Y CRONICA
• Se define como la inflamación o infección de los
senos paranasales.
• Desorden común que afecta en algún momento a la
mayoría de personas.
• Resulta de la interacción de factores predisponentes
(RA, deficiencia inmune, respuesta inflamatoria a
infección viral)
• Inflamación lleva a edema que lleva a obstrucción de
ostium, afectando drenaje y ventilación y llevando a
infección bacteriana secundaria.
• Afecta a 1 de cada 8 adultos en USA, 30 millones de
diagnósticos anuales.
• Costo directo es de 11 billones al año, costos
adicionales por baja de productividad y calidad de
vida.
• 1 de cada 5 antibióticos prescritos en adultos son
para SINUSITIS (5to Diagnóstico más común para uso
de ATB)
• Existen considerables variaciones para manejo según
las especialidades
 ETIOLOGÍA

• Más común de origen viral asociada a resfriado común, autolimitado

• Se complica por infección bacteriana en 0,5 a 2% de los episodios.
• VIRAL: se resuelve en 7 a 10 días.

• Rinovirus
• Influenza
• Parainfluenza
• Coronavirus
• Virus respiratorio sincitial
• BACTERIANA: autolimitada en la mayoría de casos.

• S. Pneumoniae (Adultos: 20 a 43%) (20-45% Cummings)

• H. Influenzae (22 a 35%) (20-43% Cummings)
• Moraxella Catarrhalis (2 a 10%, más común en niños) (14-28% Cummings) Más probable que se
resuelva sola
• S. Aureus está siendo considerado como un patógeno real (8 a 11% de casos) y no un patógeno
concomitante.
• Útil identificar agente causal. En la práctica cultivos solo se usan si ha fallado el tto
• Debido la mayoría de los casos de rinosinusitis son de una infección viral autolimitada, y las
infecciones bacterianas generalmente ocurren después de una infección viral URTI.

• RSBA se diagnostica después de al menos 7 a 10 días de síntomas o en pacientes cuyos síntomas

empeoran después de 5 a 7 días
• Vacunación con conjugado 7-Valente
peneumocócico ha cambiado distribución de
patógenos; comparación de cultivos 4 años
antes y 5 años después de introducción de
vacuna en adultos:

• H. influenza a aumentado de 36 a 43%

• S. pneumoniae ha bajado de 46 a 35%
• Ligero aumento de M. catarrhalis y S.
aureus
• Estudio similar en niños muestra
resultados similares
• Se ha observado aumento de serotipos de S.
pneumoniae que no se encuentran en la vacuna.
• Hay especulación que este cambio disminuirá
eficacia a largo tiempo de vacunación.
• Típicamente RINOSINUSITIS AGUDA se
presenta en conjunto con infección
viral de tracto respiratorio superior.
• La inflamación conduce entonces a
edema y la obstrucción del ostium del
seno, anormal ventilación y luego se
deteriora el drenaje del seno, se reduce
el transporte ciliar, se da un moco mas
esposo y una secundario sobreviene la
infección bacteriana
• Estos cambios reducen clearance, dan
estasis mucosa, colonización
bacteriana; si no se resuelve hay
infección bacteriana.

• Se ha sugerido rol de alergias en

desarrollo de Rinosinusitis, pero no hay
nada probado.
• Hay estudio limitados de efecto de
esteroides nasales, evitar alérgenos,
inmunoterapia en prevención de ABRS
recurrente.
DEFINICIONES
• Hay diferentes tipos de Rinosinusitis
con diferentes mecanismos
incitadores
• RINOSINUSITIS: “Es grupo de
desordenes caracterizados por
inflamación de mucosa de senos
paranasales.
• En 1997, AAO desarrollo una
clasificación reconocida en base de
síntomas para el diagnostico.
• Los dividió en síntomas MAYORES
y MENORES.
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE (UPDATE): ADULT SINUSITIS, AAO, 2015:

• Diagnóstico de RINOSINUSITIS AGUDA se basa en presencia de 3 síntomas cardinales por hasta 4

semanas:
• Drenaje nasal purulento + 1 o 2 de los siguientes
• Obstrucción nasal
• Dolor facial o sensación de llenura facial.
• Se basa en alta sensibilidad y especificidad de los síntomas
• La combinación de síntomas MAYORES y menores se ha abandonado en reportes mas recientes.
• Se prefiere el término “rinosinusitis” a
“sinusitis” ya que la inflamación de los
senos rara vez no afecta a la cavidad nasal
CLASIFICACION

• La clasificación se base en el tiempo de inicio de síntomas.

1. LA RINOSINUSITIS AGUDA (ARS): la inflamación sintomática de la cavidad nasal y los senos

paranasales que dura menos de 4 semanas
2. RINOSINUSITIS CRÓNICA (CRS): dura más de 12 semanas con o sin exacerbaciones.
En Pcts que tienen reagudizaciones intermitentes se llama EXACERBACIÓN AGUDA DE RINOSINUSITIS CRÓNICA
3. RINOSINUSITIS SUBAGUDA: Hay pocos estudios en la Sinusitis, pero es aquella que dura de 4 a
12 semanas
• RECURRENTE: 4 o más episodios al año, de duración de más de 7 a 10 días, sin síntomas
entre episodios.
• Raro que sean episodios de Rinosinusitis Bacterina Aguda (ABRS) recurrente. Si ocurre
bateriología es similar a ABRS
• RINOSINUSITIS NO COMPLICADA: sin
evidencia clínica de inflación fuera de los
senos paranasales o cavidad nasal.

• Afecta a 1 de cada 8 adultos en EEUU.

• 5to diagnóstico más común responsable

de prescripción de ATB
• EPOS 2012 (European position paper on
rhinosinusitis and nasal polyps): Hacen
divisiones mas recientes, que son más
estrictas para RINOSINUSITIS CRONICA
CRS, dividiéndola en CRS con pólipos
nasales, y sin pólipos nasales

• Da más definiciones para el proceso en

niños y adultos.
EPOS 2012. DEFINICIÓN CLÍNICA DE RINOSINUSITIS EN NIÑOS
• Inflamación de la nariz y SNP con 2 o más síntomas.
• 1 de ellos debe ser congestión/bloqueo/obstrucción nasal o descarga nasal ant/post
• Dolor o presión facial
• Tos
• Cualquier de
• Hallazgos endoscópicos:
• Pólipos nasales
• Descarga mucopurulenta, más de meato medio
• Edema u obstrucción de mucosa de meato medio
• O cambios en CT
• Cambios en mucosa en complejo osteo-meatal y/o SPN
• EPOS 2012: duración de la enfermedad en niños y adulos

• AGUDO: < 12 semanas

• CRÓNICO: >= 12 semanas, sujeta a exacerbaciones
• Respuesta inflamatoria es secuela esperada de
infección
• Inflamación SINONASAL puede resultar de
varios elementos que provocan en obstrucción
de ostium de seno, esto predispone a
INFECCIÓN
• Muchos factores relacionados con ABRS (Rinosinusitis
Bacteriana Aguda )

• HUESPED: Síndrome de Cilios Inmóviles, fibrosis

quística, neoplasias, desordenes inmunes o
alérgicos.
• No esta clara la relación con alteraciones anatómicas
(espolón septal)
• Rinitis alérgica aumenta riesgo.

• AMBIENTE: inflamación e infección viral, fúngica,

bacteriana; trauma, humo de tabaco (directo o
indirecto)
 DIAGNÓSTICO
• Se basa en presentación clínica, difícil
diferenciar infección viral de vía respiratoria
superior, de una Rinosinusitis viral
• Uso de imágenes (TAC, RMN) solo si
sospechamos complicaciones.
• Aspirado y Cultivo de SPN se considera GOLD
STANDARD para ABRS.
• No en atención primaria
• Apropiado en pcts que síntomas persisten a
pesar de tratamiento.
• Estudios: mejor usar cultivos por
endoscopia de meato medio
• RINOSCOPÍA:
• Puede ser con endoscopía rígida o
flexible

• OLFATO
• Medirse objetiva o subjetivamente,
buena correlación

• FLUJO NASAL
• Reporte subjetivo se correlaciona
bien con Rinomanometría, menos
con rinometría acústica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Clinical Practice Guideline (Update): Adult Sinusitis, AAO, 2015

• FUERTE RECOMENDACIÓN (B): Distinguir la rinosinusitis aguda de origen BACTERIANO (ABRS)

o VIRAL.
• ABRS: síntomas o signos de sinusitis aguda que persisten más de 10 días sin mejoría, o si los
síntomas EMPEORAN dentro de 10 días después de una mejoría inicial.
RINOSINUSITIS AGUDA

- Hasta 4 semanas de descarga nasal purulenta (ant, post o ambas), acompañado de una o
ambos:
- Obstrucción nasal
- Dolor/llenura facial: dolor facial anterior, región periorbital, cefalea localizada o difusa

RINOSINUSITIS VIRAL

- Síntomas menos de 10 días y estos no empeoran

RINOSINUSITIS BACTERIANA

- No hay mejoría pasados los 10 días

- Síntomas empeoran dentro de los 10
primeros días
• Nueva fiebre, cefalea, aumento de
descarga nasal

- IDSA 2012: inicio de enfermeddad con

descarga nasal, síntomas y signos severos
por 3 a 4 días consecutivos.
• Fiebre alta >= 39
• Dolor facial
• IDSA, síntomas + comunes niños
• Tos (80%)
• Descarga nasal (76%)
• Fiebre (63%)
• Otros signos y síntomas:
• Fiebre
• Tos
• Malestar general
• Hiposmia
• Anosmia
• Dolor dental maxilar
• Sensación de oídos lleno o presión.
• Voz nasal
• Hinchazón, eritema sobre mejillas o área
periorbitaria
• Sensibilidad a palpación y percusión de los dientes
superiores
• Drenaje purulento de la nariz o faringe posterior
• Signos de afectación extra sinusal
• Celulitis facial u orbital
• Protrusión orbital
• Alteración de movimientos oculares
• Rigidez de cuello
• Cultivos de secreciones NO diferencian origen VIRAL o BACTERIANO.

• Útil en ABRS persistente pese a tratamiento antibiótico adecuado. Evidencia sugiere uso de
cultivo endoscópico de meato medio.
• IDSA: >= 10 UFC por ml.
• Considerar contaminación.
 ESTUDIOS DE IMAGEN

• No realizar estudios de imagen en pacientes que cumplen con los criterios, A MENOS que se sospeche
complicación u otro diagnóstico. RECOMENDACIÓN (B)
• Estudios de RX son inexactos, se deben complementar con CT.
• Meta análisis: sensibilidad de 76%, especificidad de 79% comparado con cultivo.

• No distinguen entre origen VIRAL o BACTERIANO por si solos.

• TAC: opacificación, nivel hidroaéreo, engrosamiento de la mucosa.

 COMPLICACIONES:

• Se ven involucradas la región orbital,

intracraneal o tejidos blandos.
• Cefalea severa, hinchazón facial,
parálisis facial, proptosis.
• MRI con gadolimium, o CT con
contraste.
• Limitaciones de CT

• Incremento de costos y radiación

• Falta de especificidad para infección
bacteriana
• Alta frecuencia de hallazgos
anormales incidentales en pcts
asintomáticos (20% adultos, 60%
niños)
• Falta correlación entre CT y scores
sintomáticos (falla en selección de
pcts)
• Signo patognomónico: NIVEL HIDRO-
AÉREO.
• Común 1 solo seno, más común
SENOS ETMOIDALES
• Complicación regional e intracraneal
aumenta en: frontal, etmoidal,
esfenoidal
• Hay hallazgos no específicos:
• Engrosamiento liso o nodular de
mucosa
• Opacificación completa del seno.
TRATAMIENTO
 MANEJO SINTOMÁTICO DE
SINUSITIS VIRAL

• OPCIÓN (B-C): Se puede recomendar analgésicos,

esteroides tópicos intranasales, irrigación nasal con
solución salina.
• Antibióticos no mejoran síntomas
• Autolimitada: pico sintomático al 3er día,
decreciendo y resolviéndose en 10 a 14 días.
• Decongestionantes tópicos no se deben
usar más de 3 a 5 días para evitar rinitis
medicamentosa.
• Esteroides nasales: NO aprobados por FDA
para sinusitis.
• Revisión sistémica: Alivian dolor facial y
congestión nasal, 66% con placebo, 73% con
esteroides (15 a 21 días)
 MANEJO SINTOMÁTICO DE
SINUSITIS BACTERIANA

• OPCIÓN (A-B-C) Se puede recomendar

analgésicos, esteroides tópicos intranasales,
irrigación nasal con solución salina
• Analgésicos de venta libre suelen ser suficientes.

• ESTEROIDES TÓPICOS 66% con placebo, 73% con

esteroides (15 a 21 días). Esteroides sistémicos
no tienen beneficio, se necesitan más estudios.
• Irrigación nasal con solución salina:
mejora síntomas, Solución
HIPERTÓNICA (3%-5%) parece tener
un efecto antinflamatorio superior a
ISOTÓNICA.
• Descongestionantes en spray parecen
ser superiores a sistémicos, se
necesitan más estudios.
• ANTIHISTAMÍNICOS: no hay estudios que apoye su uso. Pueden empeorar la congestión al secar
la mucosa. CONSIDERARLOS si hay alto componente alérgico.

• Guaifenesina: agentes soluble en agua y alcohol que se usa como expectorante. No hay evidencia
para recomendarlo
 MANEJO INICAL DE ABRS

• RECOMENDACIÓN (A) A pacientes con ABRS no complicada se debe ofrecer:

• Observación: solo si hay buen seguimiento, sin importar la severidad.

• Se inicia ATB si no hay mejoría en 7 días desde el diagnóstico de ABRS, o si en algún momento
empeora.
• ATB inicial.
 ELECCIÓN DE ATB PARA ABRS
ADULTOS

• RECOMENDACIÓN (A): Prescribir AMOXICILINA con/sin ACD CLAVULÁNICO como primera línea por 5 a
10 días.
• DOSIS: 1gr VO c/12hs

Guía IDSA 2012:

• Usar amoxicilina + acido clavulánico sobre amoxicilina sola como tratamiento de primera línea, tanto en
niños y adultos.
Factores para considerar AMOX/CLAV inicial en lugar de
AMOX
Guía IDSA 2012:

• Se recomienda dosis altas (2 gr BID, 90mg/kg día en 2 tomas) en población con:

• Antibióticos el mes previo

• Altas tasas de S. pneumoniae penicilino resistente
• Infección severa
• Mayores de 65 años
• Inmunodeprimidos
• Hospitalizados recientemente
• Macrolidos, TMP/SMX y cefalosporinas de 2da y 3ra generación NO se recomiendan para terapia
empírica por tasas variables de resistencia.
NIÑOS

• PRIMERA LINEA NIÑOS

Amoxicillin-clavulanate (45 mg/kg/day PO bid)

SEGUNDA LINEA
Amoxicillin-clavulanate (90 mg/kg/day PO bid)
ALERGIA:

• Tipo I: Levofloxacin (10–20 mg/kg/día PO

c/ 12–24 h)
• No–tipo I: Clindamycina (30–40
mg/kg/day PO tid) plus cefixime (8
mg/kg/day PO bid) or cefpodoxime (10
mg/kg/day PO bid).
• INFECCION SEVERA QUE REQUIERE
HOSPITALIZACION

• Ampicillin/sulbactam (200–400 mg/kg/día IV c/6 h)

• Ceftriaxone (50 mg/kg/day IV, c/ 12 h)
• Cefotaxime (100–200 mg/kg/day IV, c/6 h)
• Levofloxacin (10–20 mg/kg/day IV, c/ 12–24 h)

• Se recomienda terapia IV hasta que clara evidencia de respuesta al tto, luego alta y ATB
orales por 10 días.
• Si no responde a tto IV en 48 hs, TAC para verificar DG y ver complicaciones.
ADULTOS

• PRIMERA LINEA
Amoxicillin-clavulanate (500 mg/125 mg PO tid, or 875 mg/125 mg PO bid)

• SEGUNDA LINEA
Amoxicillin-clavulanate (2000 mg/125 mg PO bid)
Doxycycline (100 mg PO bid or 200 mg PO qd)
ALERGIA:
• Doxycycline (100 mg PO bid or 200 mg PO qd)
Levofloxacin (500 mg PO qd)
Moxifloxacin (400 mg PO qd)
• INFECCION SEVERA QUE REQUIERE
HOSPITALIZACION

• Ampicillin-sulbactam (1.5–3 g IV every 6 h)

• Levofloxacin (500 mg PO or IV qd)
• Moxifloxacin (400 mg PO or IV qd)
• Ceftriaxone (1–2 g IV every 12–24 h)
• Cefotaxime (2 g IV every 4–6 h)
TIEMPOS DE TRATAMIENTO

• En adultos con ABRS no complicada se recomienda tratamiento antibiotico empirico por 5 a 7 dias

• En niños se recomienda por 10 a 14 dias

FALLO DEL TTO EN ABRS

• Pct no mejora con el manejo inicial o EMPEORA

en cualquier momento, reevaluar al paciente para
confirmar ARBS, excluir otras enfermedades, y
detectar complicaciones.
• IDSA: cambiar de terapia si
síntomas EMPEORAN tras 48 a 72
hs de terapia empírica, o si NO
HAY MEJORÍA en 3 a 5 días de tto.
• Fallo Observación: iniciar ATB
• Fallo ATB: cambiar antibiótico.
• Elección se basa en bacteria
sospechosa, resultados de cultivo
• Bacterias multi-drogo-resistentes:
AMX/CLV 4gr/día, o
Fluoroquinolonas.
IDSA: FALLA DE TERAPIA
INICIAL NIÑOS

• Amoxicillin-clavulanate (90 mg/kg/day PO bid)

• Clindamycina (30–40 mg/kg/day PO tid) +
cefixime (8 mg/kg/day PO bid) or
cefpodoxime (10 mg/kg/day PO bid)
• Levofloxacin (10–20 mg/kg/day PO every 12–
24 h)
IDSA: FALLA DE TERAPIA
INICIAL ADULTOS

• Amoxicillin-clavulanate (2000 mg/125 mg PO bid)

• Levofloxacin (500 mg PO qd)
• Moxifloxacin (400 mg PO qd)
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Migraña
• Cefalea tensional
• Cefalea en racimos
• Desorden de la articulación temporo-mandibular
• Rinitis vasomotora
• Septum desviado
• Colapso del vestíbulo nasal

• ESTUDIOS DE IMAGEN PUEDEN USARSE PARA DESCARTAR O CONFIRMAR ABRS

COMPLICACIONES
• Pueden resultar en:
• Ceguera
• Morbilidad neurológica
• Muerte
• Son raras, 1 en cada 95,000 admisiones a hospital pediátrico.
• Dx y Tto temprano importantes para buenos resultados.
• Momento de aparición se relaciona directamente con complicación:

• COMPLICACIONES ORBITALES: menores de 7 años, por desarrollo de senos etmoidales

• COMPLICACIONES INTRACRANEALES: adolescentes, por desarrollo de senos frontales
COMPLICACIONES ORBITALES

• Septum orbital, extensión de periosteum

anterior a borde orbital hacia parpados superior
e inferior (a placas tarsales)

• Divide en infecciones preseptales y postseptales.

CLASIFICACION DE CHANDLER
• Clasificacion de Chandler (1970) es el estándar

• GRUPO 1: Celulitis preseptal o edema inflamatorio superficial de placas tarsales y septum orbital.
• GRUPO 2: Celulitis orbital o postseptal, con edema de contenidos orbitales SIN ABSCESO
• GRUPO 3: ABSCESO subperióstico
• GRUPO 4: ABSCESO orbital
• GRUPO 5: TROMBOSIS de seno cavernoso
 COMPLICACIONES INTRACRANEALES

• Sin sistema de clasificación

• Cualquier infección de SNC
• Particularmente en Fosa craneal anterior
• Absceso Epidural, subdural, empiema
• Meningitis
• Absceso intracerebral
• Trombosis de seno Cavernoso y/o sagital
• Tumor de Pott (osteomielitis de frontal con colección subperióstica en frente)
• Pcts con complicaciones no tienen historia de
infecciones a repetición
• Incidencia mayor en hombres y en población
pediátrica
• Pueden aparecer tras inicio de ATB
• Organismos más frecuentes de ABRS: S. pneumoniae, H. Influenza, M. Catarrhalis.
• En complicaciones común: Streptococcus angionosis (antes S. milleri)
• Olwoch: S. angionosis (18,5%), S. aureus (12,4%), Strepto B-hemolítico (10,3%), Stafilococcus
coagulasa-negativo (8,6%)
• Muchas con polimicrobianas (Goytia: 75% polimicrobianas)
• Anaerobios más comunes: Peptostreptococcus (6,4%) y Provetella (4,7%)
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIONES
• HCL, examen físico, control por oftalmología son cruciales
• Laboratorio
• B.H.
• Cultivos de sangre en complicación intracranial y orbitales severas
• Punción lumbar (Imagen previas en síntomas focales)
• TAC contrastada en sospecha de componente POSTSEPTAL o INTRACRANEAL
• Considerar TAC en inflamación preseptal más de 24 – 48hs a pesar de ATB
• RMN (MRI) contrastada en sospecha de complicación intracraneal
 TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

• Pcts pediátricos suelen requerir múltiples QX y hospitalización prolongada

• Iniciar tto empírico
• Complicación orbital
• GRADO I: ATB orales y monitorización
• GRADO II – V: ATB IV de amplio expectro, cambiar según microbiología
• Descongestionantes nasales, irrigación salina, esteroides nasales y/o orales
• Anticoagulantes controversial en trombosis venosa
• QX:
• Baja agudeza visual, defecto pupilar, no mejoría tras 48hs de ATB
• Coordinar drenaje de seno con intervención neuroQX
• Drenaje de absceso
• Pequeño absceso subperióstico con visión normal tto médico por 48hs
• Trombosis de seno cavernoso: drenar senos involucrados
GRACIAS
BIBLIOGRAFÍA
• Varios autores, CUMMINGS OTOLARYNGOLOGY–HEAD AND NECK SURGERY,
Elsevier, 5ta Edición, 2010
• Varios autores, CUMMINGS OTOLARYNGOLOGY–HEAD AND NECK SURGERY,
Elsevier, 6ta Edición, 2015
• Varios Autores, Clinical Practice Guideline (Update): Adult Sinusitis, American
Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation 2015 (PARA
MAYORES DE 18 AÑOS)
• Varios autores, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2012
• Varios Autores, IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis
in Children and Adults, Clinical Infectious Diseases Advance Access published
March 20, 2012