ISOINMUNIZACIÓN RH

Interno: Diaz Carranza Caleb

ETIOLOGÍA
Se produce por un episodio de
sensibilización previo.
● Hemorragia feto materna.
● Transfusiones de sangre y
hemoderivados.
● Intercambio de agujas o
productos contaminados por
sangre (drogadictos).
● Transplantes de órganos.
- 1-2 % de la Isoinmunización Rh es
causada por hemorragia
maternofetal anteparto.
- 15 % a 50 % durante el parto.
FACTORES DE
RIESGO
● Parto o cesárea.
● Aborto.
● Embarazo Molar.
● Muerte de un gemelo durante la
gestación.
● Procedimientos Invasivos (Biopsia
Corial,
Amniocentesis, Cordocentesis,
Fetoscopía, etc.).
● Embarazo ectópico.
● Versión cefálica externa.
● Trauma abdominal.
● Hemorragia anteparto.
● Extracción Manual de Placenta.
● Traumas Obstétricos.
● Muerte fetal.
FISIOPATOLOGÍA

Grupos antigénicos principalmente implicados en la generación de anticuerpos maternos son el ABO

y el Rh.
- Otros grupos: Kell, Duffy, Kidd, MNSs, lutheran y Diego.

Principal anticuerpo implicado en la mayoría de casos de EHP es el anti D.

- Otros grupos menos frecuentes: C y Kell.
- Resto: Causa muy infrecuente de isoinmunización.

Causa fundamental de la EHFRN → Reacción entre el anticuerpo materno de clase IgG y el

antígeno presente en los hematíes fetales.
- Consecuencia: Destrucción de los mismos, principalmente en el bazo.

Muy raro que la EHFRN se produzca en el curso del primer embarazo (0,4 - 2% casos).
→ Excepción que la madre haya estado sensibilizada previamente por transfusiones.

● 20-25% casos → Se presentará en su forma más grave (hidrops fetalis y muerte) →

50% ocurrirá antes de la semana 34.
● 25% casos → Sufren una hemólisis menos intensa, pero pueden desarrollar kernicterus si no son
tratados correctamente al nacer.
● 50% restante → Los fetos nacen solo levemente afectados y se recuperan sin tratamiento.
 FISIOPATOLOGÍA
Curso de la primera gestación
→ Ocurre sensibilización
materna primaria.
Caracterizada por la producción de una
escasa cantidad de anticuerpos de tipo
IgM → inmunoglobulinas no
atraviesan la placenta.
Respuesta inmune
En sucesivos embarazos, y tras una
nueva exposición al antígeno, → Se Depende:
producen anticuerpos de clase IgG - Inmunogenicidad del
→ Resultado de una sensibilización antígeno.
anamnéstica o secundaria. - Volumen y número
de eventos inmunizantes.
- Capacidad de respuesta del
Anticuerpos IgG → Atraviesan la receptor.
barrera placentaria → Acaban - Si se ha efectuado o no la
ocasionando hemólisis. profilaxis con IgG anti-D.
 El determinante antigénico Rh es transmitido genéticamente por cada padre y determina el
FISIOPATOLOGÍA tipo de Rh y la producción de factores de grupos sanguíneos (C, c, D, E y e).

Cada factor puede generar respuesta antígeno - anticuerpo (90%

generadas por el antígeno D y el resto por C o E).

Eritrocitos fetales que contienen

algún antígeno heredado del padre y
que no posee la madre.

Enf. hemolítica perinatal

Incompatibilidad ABO

❏ La incompatibilidad para los principales antígenos del grupo sanguíneo A y B es la causa más común
de enfermedad hemolítica en los recién nacidos → No causa una hemólisis apreciable en el feto.
❏ 20% de los recién nacidos tienen incompatibilidad de grupos sanguíneos ABO.
❏ Sólo 5% se ve afectado clínicamente con anemia leve

Se observa a menudo en los Incompatibilidad ABO se La aloinmunización ABO rara vez

recién nacidos primogénitos.
Mayoría de las mujeres del grupo O han
desarrollado isoaglutininas anti-A y
anti-B antes del embarazo por la
exposición a bacterias que presentan
antígenos similares.
considera una enfermedad se vuelve más severa en
pediátrica, rara vez de embarazos sucesivos.
preocupación obstétrica.
- Mayoría de los anticuerpos anti-A y anti-B
son IgM y no cruzan la placenta.
- Los glóbulos rojos fetales también tienen
menos partes antigénicas A y B que las
células adultas → Menos inmunogénicas.

- La vigilancia fetal y el parto temprano no están indicados en embarazos con incompatibilidad ABO previa.
- La observación neonatal cuidadosa es esencial → La hiperbilirrubinemia puede requerir tratamiento con
fototerapia u ocasionalmente transfusión.
 DIAGNÓSTICO

A toda mujer embarazada que asiste al control prenatal por primera vez se le debe
determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh, así como al esposo.

Paciente isoinmunizada: Aquella que presente titulaciones positivas de Coombs Indirecto, sin importar el
nivel de titulación.

Antecedentes obstétricos Signos de severidad

● Antecedentes de abortos ● Muerte fetal inexplicada o debida
● Embarazo ectópico a Isoinmunización.
● Muertes fetales ● Hidrops fetal en embarazos anteriores.
● Partos y la edad de su finalización. ● Antecedentes de Anemia Fetal/Neonatal grave
● Embarazos previos con Hidrops. (Transfusión In útero o Exanguinotransfusión).
● Inmunoprofilaxis en embarazos previos, dosis y ● Nivel de Anticuerpos maternos por Coombs
tiempo de aplicación. Indirecto > 1/128 (15 UI/ml, Título Crítico).
● Tipo de Rh de la pareja y de los hijos previos. ● Morfometría alterada del Feto (Hidrops fetal) y
Placenta.
● Monitorización Cardiotocográfica Fetal alterada.
Evolución neonatal ● Alteración de Velocimetría doppler fetal: Vmáx –
● Manifestaciones de ictericia en el neonato.
ACM > 1,5 MoM → Predictor de anemia fetal
● Si fue tratado (fototerapia o exanguinotransfusión).
moderada a severa.
● Hidrops.
EXÁMENES AUXILIARES

De patología clínica

- Grupo sanguíneo y Factor materno y paterno.

- Niveles de anticuerpos hemolíticos maternos: Coombs Indirecto.

De imágenes

- Ecografía Fetal y Placentaria.

- Estudio doppler de la circulación fetal.

Pruebas especiales

- Estudio de sangre fetal: Cordocentesis, el único sistema fiable para valorar anemia fetal → Solo si amerita
por criterios de severidad en menores de 32 semanas.
- Cardiotocografía.
TRATAMIENTO

Objetivos:
- Predecir si el feto está severamente afectado y evitar o tratar el hidrops o evitar la muerte fetal.
- Corregir la anemia fetal e interrumpir el embarazo en el tiempo adecuado.

Gestante no sensibilizada

Coombs Indirecto en 1ª visita, Semana 28 (Previo a

➔ 300 ug dentro de las 72 h posparto de un feto
Gammaglobulina), Semana 36 y Posparto.
Rh(D) +.
➔ 300 ug a las 28 sem si el padre es Rh(D) +.
➔ 300 ug durante la primera mitad del embarazo
Indicada la administración de IgG anti-D en en todas las mujeres en riesgo de hemorragia
gestantes Rh (D) negativo, no sensibilizadas, cuya transplacentaria (Durante el 1er Trimestre puede
pareja es Rh (D) positivo o cuando se desconoce ser suficiente 50 ug).
el grupo Rh(D) de la pareja.
TRATAMIENTO
Gestante sensibilizada
Título < 1/128 (15 U/ml)
➢ Confirmar existencia de Incompatibilidad materno
fetal antes de alcanzar nivel crítico.
➢ Ecografía para detectar signos indirectos de anemia
fetal y signos precoces de Hidrops.
➢ Doppler con determinación de la Velocidad del Pico
Sistólico en la Arteria Cerebral Media (VPS-ACM)
a partir de las 18 sem.
➢ Vigilancia Fetal con NST o Perfil Biofísico a partir
de las 32 sem.
➢ Cuantificar cada 4 semanas hasta las 28 semanas y
quincenalmente de ahí en adelante.
➢ Si título estable o < 1/128, considerar parto
espontáneo o inducido a las 37 a 38 semanas.
Título > 1/128 (15 U/ml)
➢ Cuantificar cada 2 semanas y valorar compromiso
fetal cada 1-2 sem a partir de las 18 a 20 semanas.
➢ < 32 sem + Signos ecográficos de anemia fetal
severa o VPS-ACM > 1,5 MoM → Valorar
Cordocentesis y Transfusión Intrauterina. → Evaluar
culminación de gestación entre 32 y 34 semanas.
➢ > 32 sem + Evidencia aumento de Títulos de
Anticuerpos y/o Signos Ecográficos de Anemia
Severa más Aumento de la VPS-ACM
→ Considerar corticoides y culminar gestación.
➢ Puede administrarse Fenobarbital oral materno
30 mg 3 veces/día x 7 días y culminar gestación 1
semana después → Finalidad de inducir
madurez hepática fetal.
ANEMIA
FETAL
Disminución de hemoglobina por debajo de 2 desviaciones
estándar o <0,84 MoM con respecto a la media poblacional.

Déficit de Hb de 2 a 4 g/dL (-2

Leve a -3,9 DE)

Déficit de Hb de 4 a 6 g/dL (-4

Moderada a -6 DE)

Severa Déficit de Hb >6 g/dL (> -6 DE)

ANEMIA FETAL

Cambios fisiopatológicos

A n e m i a leve y m o d e r a d a A n e m i a severa

- Disminuye el contenido de oxígeno y - Cuando O2 es <2 mmol/L → Aumenta

afinidad al oxígeno por parte de la Hb.
- pO2, pCO2 y pH permanecen en rangos
normales.
- Aumento de la concentración de 2,3-
difosfoglicerato (DPG) → Disminución de la
afinidad al oxígeno por parte de la
Hb.
- Aumenta la concentración plasmática de
lactato en la arteria umbilical, pero se elimina
al pasar por la placenta.
tanto el lactato en la arteria umbilical →
Supera la capacidad de aclaramiento
placentario → Aumento de de lactato en
la vena umbilical (acidosis fetal).
- Hb fetal < 6 g/dL → Hidropesía fetal y por
último muerte fetal
ANEMIA FETAL

Diagnóstico

Amniocentesis

Mide la concentración de bilirrubina en el

líquido .
amniótico
→ Valor se traslada a las curvas de Liley.
ANEMIA FETAL
Diagnóstico
Cordocentesis
- Estándar de oro.
- Mide directamente la hemoglobina
fetal de la sangre del cordón umbilical
- Permite el recuento de reticulocitos y
células nucleadas, así como la bilirrubina
sérica y los gases arteriales
- Más riesgosa.
Cardiotocografía
Detectar alteraciones en la FCF → Patrón
sinusoidal.
- Solo en casos de anemia fetal severa, ya
que en la gran mayoría de fetos con anemia
moderada se observa un patrón normal
(reactivo).
ANEMIA
FETAL
Flujometría Doppler
Diagnóstico
Velocidad sistólica de ACM (PVS-ACM) >
Eco g r a f í a 2D 1,5 MoM tiene una gran sensibilidad (100%) y
especificidad en la predicción de anemia fetal
moderada-severa.
MANEJO

❏ Si la anemia es leve, se puede continuar el

embarazo hasta las 37 o 38 semanas e inducir
el parto, siempre y cuando no existan
contraindicaciones.
❏ Si la anemia es moderada a severa, se indica
transfusión intrauterina bajo guía ecográfica
directa con aguja 20 o 22 G.

De elección: Transfusión intravascular (TIV)

Riesgos: bradicardia fetal, hemorragia, infección y

rotura de las membranas corioamnióticas
 MANEJO Protocolo TIV

Aguja (20G) → puncion CU (vena) Objetivo: remontar la Hb hasta percentiles

normales para EG (2)
Excepto en hídrops fetal

Extracción de sangre fetal

Tras la 1° transfusión → se realizará la 2° en < 2
semanas.

Analizada para: grupo ABO y Rh, prueba de

Las siguientes → según % de hematíes fetales Complicaciones: (5)
Coombs directa y nivel de Hb
aún circulantes y de Hb postransfusional muerte fetal, cesárea
alcanzada. de emergencia,
1 - 3 ss tras la última transfusión infección y RPM.
1° Hematies a transfundir: grupo O Rh (-), en
resuspendidos en plasma AB Rh (-)

Feto < 32 ss + Hto < 30% (3)

Volumen
transfundido:
Luego al conocer el grupo del feto: sangre El vol a transfundir dependerá de la volemia calculada y del peso fetal (gr) x
isogrupo ABO (compatible con la madre), de < 72 grado de anemia (50 - 100 ml), previa transfusión→ relajar al 0.02 por c/ ↑ 10%
h, leucodeplecionada (1) feto (0.1-0.3 mg/kg de pancuronium por vena umbilical (4) ) de Hto
 REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-fetal/defectos-del-crecimiento-fetal.html
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