UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA

ISOINMUNIZACIÓN RH
DR JOSE CAICEDO NIETO
MEDICO GINECOOGO-OBSTETRA
2021
DEFINICIONES

INCOMPATIBILIDAD Rh

ISOINMUNIZACIÓN Rh

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

 DEFINICIONES
▪ La incompatibilidad Rh se define cuando la
madre es Rh negativo y el padre es Rh positivo.
Su incidencia es 12% de las parejas.

▪ La isoinmunización se define cuando la madre

desarrolla anticuerpos anti Rh(D) en respuesta al
antígeno Rh(D) presente en el feto.
EPIDEMIOLOGIA
▪ La isoinmunización o aloinmunización
Rh se presenta cuando una mujer Rh
negativa entra en contacto con un
antígeno de la superficie de los
eritrocitos Rh positivos del producto
de la gestación, hasta ahora
desconocidos
▪ La epidemiología de esta condición está
pobremente descrita, sobre todo en
Colombia y demás países de América Latina.
Se estima que aproximadamente 15 % de las
personas de piel blanca y 5 - 8 % de los
afroamericanos son Rh negativo, dejando un
pequeño porcentaje de entre 1 - 2 % para los
asiáticos y nativos americanos
EPIDEMIOLOGIA
▪ La importancia de la isoinmunización radica
en el riesgo que supone principalmente para
el feto y recién nacido, pudiendo
desencadenar una anemia fetal grave y un
hidrops fetalis que lo lleve a la muerte, o en el
período neonatal, a una enfermedad
hemolítica que es grave e influye
notablemente en la morbimortalidad
perinatal.
▪ Hoy en día, se cuenta con el método
profiláctico, con el uso profiláctico de la
inmunoglobulina anti-D que ha impactado
notablemente en la incidencia de la
isoinmunización y sus complicaciones. Esta
resulta una estrategia factible, de bajo costo
y que puede llegar al 100 % de la población
que la necesite
 Epidemiologia
▪ La incidencia actual de Isoinmunización es de 1
a 2 % , de este porcentaje :
➢ 50 % desarrollan la forma leve y los fetos se
recuperan sin tratamiento.
➢ 25 % hacen hemolisis menos intensa que
requieren exanguinotransfusiones y pueden
desarrollar formas graves si no son tratados
correctamente.
➢ 25 % presentan la forma mas grave . Sin
tratamiento la mortalidad es cercana al 100 %.
✓ Si ocurre debajo de las 34 sem requerirá TIU.
Epidemiologia

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL :

FACTOR RH (D) POSITIVO fetal ES RESPONSABLE

DEL 90 %
Epidemiologia

✓16 % se sensibilizan en el 1er embarazo ( si no

recibe Inmunoprofilaxis : Anti D )

✓30% en el 2do embarazo

✓50% en el 3er embarazo

✓2% post aborto espontaneo y 4% provocado

Epidemiologia
Tasa de Rh negativos entre Grupos Étnicos
Race/Ethnicity Frequency (%)

Caucasian 15-16

African American 8

African 4

Vascos* 30-35

Asian <1

Asian American 1

Native American 1-2

*Region of France/Spain
Eurasian 2-4
Sistema del Grupo Sanguíneo Rh

▪ Sistema Rh es el más común e importante de 26 grupos

sanguíneos que existen actualmente.
▪ Familia de antígenos heredados
▪ Teoría Fisher
 Antígenos Rh agrupados en 3 pares: Dd, Cc y Ee
 Complejo trigénico ubicado en el brazo corto del cromosoma 1
 Presencia de D determina Rh-positivo
 Ausencia de D (d) determina Rh(D)-negativo
 Evento sensibilizante:
▪ Todo suceso que puede
favgestacional (por encima del orecer
el paso de eritrocitos del producto de
la gestación a la circulación materna,
como es en:
▪ - Parto -Cesárea
▪ - Pérdida día 42 posterior a la
concepción)
▪ - Evacuación de un embarazo molar
▪ - Aborto médico
▪ - Embarazo ectópico
▪ - Procedimientos invasivos (biopsia
corial, amniocentesis, cordocentesis,
cerclaje, fetoscopia y la
contraindicada maniobra de Kristeller
entre otros)
▪ - Muerte fetal intraútero
▪ - Versión externa
▪ - Hemorragia ante-parto
Mecanismos de Sensibilización o
Inmunización
▪ Transfusión sanguínea o trasplantes de órganos
▪ Hemorragia fetomaterna
➢ Anteparto
➢ Intraparto
▪ Aborto
➢ Terapeutico
➢ Espontáneo
▪ Embarazo ectópico
▪ Desprendimiento placentario
▪ Trauma abdominal
▪ Procedimientos obstétricos
➢ Amniocentesis
➢ Muestra de vellosidades coriónicas (BVC)
➢ Muestra percutánea de sangre umbilical (CORDOCENTESIS)
➢ Versión cefálica externa (ECV)
➢ Remoción manual de la placenta
 Mecanismos Inmunización Rh
durante el Embarazo y Parto
Número de
eritrocitos fetales
en circulación
materna
Capacidad
Feto Rh (+)- inmunogénica
Madre Rh (-) materna
Isonmunización
Rh

Inmunogenicidad Profilaxis anti

del antigeno D
La
incompatibilidad
ABO
▪ Si pasa 0.1 ml (Cantidad mínima) de sangre
fetal la incidencia de sensibilización de la madre
a los 6 meses es del 3 %
▪ Si pasa > o.1 ml se sensibilizan 14 %
▪ Si pasa > 0.4 ml se sensibilizan 22 %

✓En el 60 % de los embarazos pasa < de 0.1 ml de

hematíes fetales a la CM.
✓En el 1 % la hemorragia es superior a 5 ml.
✓En el 0.2 a 4 % la hemorragia es superior al 30 ml

Si es ABO compatible :16 % se sensibilizaran, si es incompatible

baja a 1.5 a 3 % la tasa de Isoinmunización
 Patogenia de la sensibilización en el
Primer embarazo

En el primer embarazo no hay EHP, si la hubiere

(0.4 a 2 % de todos los casos) se debería a :
➢ Fallos en la administración de Ig anti D,
➢ HTP importante antepartun.
➢ Transfusiones previas de sangre o
hemoderivados
 Patogenia de la Sensibilización de la Primera
sensibilización
En el 1er Embarazo ocurre la
Sensibilización materna Ig M
primaria. SE
CARACTERIZA por :
✓ Escasa y lenta producción de Ac. Ig M
✓ Los Acs son tipo Ig M que son
macroglobulinas,
que no atraviezan la placenta. Ig M
✓ Luego de 6 meses aprox
después del parto aparecen los
Acs IgG que si atraviezan la
placenta.
✓ La madre queda sensibilizada.
Patogenia de la Sensibilización en el 2do Embarazo

➢ En el 2do embarazo
sensibilizado previamente en el
primero en contacto con el
antigeno D del feto actual (GR
fetales) la respuesta es rapida. IgG
➢ Se producen Acs IgG especificos .
➢ Atraviezan placenta a partir de IgG
la sem 16 y producen la EHP.
➢ Conlleva a una anemia e IgG
hiperbilurribemia fetal de
diferentes grados.
➢ Respuesta Fetal :
Hematopoyesis intramedular y
Extramedular
Fundamentos de Obstetricia (SEGO). RH Y EMBARAZO LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL Espada M, Magdaleno F
 Diagnóstico
✓ A toda mujer Rh D(-) se debe realizar Test de Coombs
Indirecto (TCI).
Si se observa Acs antes de la sem 20 , la sensibilización
OCURRIO antes de esta gestación.
✓ Solicitar Factor Rh al padre . Si es Rh(-) no se requiere mas
control.
Si el padre es Rh (+) Ideal es determinar su Cigocidad : Homo
o Heterocigoto. Se emplea PCR en tiempo Real.
✓ Si padre es Heterocigoto conocer Genotipo Fetal (Rh
fetal). IDEAL
Existen Métodos invasivos y No invasivos.
Diagnóstico de Grupo Sanguineo fetal
Invasivos :
▪ Amniocitos (amniocentesis) : PCR.
▪ Biopsia Corial .
INCONVENIENTES :
✓ Producen 1 % de perdida fetal.
✓ Agravamiento de la EHP
➢ Indicados en mujeres altamente sensibilizadas
con antecedentes de Hidrops o feto muerto en
las que se desconoce el genotipo Rh del padre
o se sabe que es heterocigotico.
Diagnóstico de Grupo Sanguíneo fetal
No Invasivos ( Usados Actualmente)
▪ Determinación del Rh fetal en sangre materna que usan
Técnicas de Diagnostico Molecular.
▪ Tienen una Precisión del 96 a 99 %.
▪ Permiten identificar al GEN Rh D a partir de UNA SOLA célula
Fetal.
▪ Se recomienda a partir del 2do trimestre.
Ventajas :
Permite valorar objetivamente si procede o no la administración profiláctica
de la inmunoglobulina anti D y en la gestante sensibilizada confirma la
incompatibilidad M-F.
EVALUACIÓN DEL GRADO DE AFECTACIÓN FETAL

Metodos No invasivos:
1. Historia obstétrica
2. Test Coombs Indirecto
3. Ecografía: evaluar signos de Hidrops
4. Doppler de la VSM-ACM
Metodos Invasivos :
1. Espectrofotometría de Líquido amniótico
2. Cordocentesis
No Invasivos :
Antecedentes Obstétricos : BUENA HISTORIA
CLINICA
-N° de gestaciones previas
- Grupo Sanguíneo de los RN anteriores
-Estado de salud de los anteriores RN
-Abortos
-Si recibió las respectivas Profilaxis en anteriores
gestaciones
-Transfusiones Previas
-Tratamientos con hemoderivados
No Invasivos :
Titulación de Anticuerpos :
✓ Cuantificación de anticuerpos mediante el TCI.
✓ Se debe encontrar el Titulo Critico para cada
laboratorio : es aquel donde aparece la anemia
fetal severa o hidrops fetal.
✓ La mayoría esta entre 1/16 y 1/32 , otros 1/128
No Invasivos :
Titulación de Anticuerpos :
▪ ¨La titulación de anticuerpos maternos tienen un
valor limitado para predecir la severidad de la
afectación fetal, pudiendo existir grandes
diferencias entre la titulación y el grado de
afectación fetal”.
Mari y col. N. Eng J Med. 2000
EVALUACIÓN DEL GRADO DE AFECTACIÓN FETAL

No Invasivos :
▪ Ecografia Fetal :
➢ A la anemia se ha intentado evaluar a través de
numerosos parámetros ecográficos.
➢ Ninguno de los parámetros ha demostrado ser
consistentes en todos los casos de anemia fetal.
➢ Cuando hay signos ecográficos de anemia generalmente
YA es grave y prolongada donde la hipoxia sostenida ha
conducido al feto a ICC grave.
➢ La ascitis aparece con Hb < de 7 gr/dl
➢ El hidrops aparece con Hb < de 4 gr/dl
DEL GRADO DE AFECTACIÓN FETALEVALUACIÓN
No Invasivos :
DOPPLER de la Velocidad Sistólica Maxima de la
Arteria Cerebral media (VSM-ACM):
✓ Ha demostrado tener una capacidad Diagnóstica
excelente y permite el control eficaz o seguimiento
de la anemia fetal.
✓ Tiene una Sensibilidad del 100 % para el diagnóstico
de la anemia moderada y severa y una tasa de
Falsos positivos del 12 %.
Mari y col. N Engl J med 2000
DOPPLER de la Velocidad Sistólica Maxima de la
Arteria Cerebral media (VSM-ACM):

✓ Para el SEGUIMIENTO del tratamiento fetal :

Tiene una : Sensibilidad del 100 %, Especificidad del
63 % para la anemia moderada y 94 % para la anemia
severa.

Detty y col. Am J Obstet Gynecol. 2002.

En un estudio la VSM-ACM presento 88 % de sensibilidad y
una exactitud del 85 % frente a la espectrometría de LA
que presento una sensibilidad de 76 % y una exactitud de
76 % para la detección de la anemia fetal.
Oekkes y col. N Engl J Med . 2006

“POR LO TANTO VSM-ACM Es un marcador No invasivo ,

precoz , sensible, fácilmente reproducible y con baja
variabilidad entre e intra observador y con una eficacia
superior a los métodos tradicionales “.
Moise KJ. Engl J Med . 2006
La velocidad sistólica máxima en la
arteria cerebral media, se expresan
como múltiplos de la mediana (MoM)
para ajustar el efecto de la edad
gestacional en la medición.

Valores Para la VPSM Para el

Dxco de Anemia:

Anemia Leve :
entre 1.29 y 1.50 MOM
Anemia Moderada :
≥ 1.50 MOM
Anemia severa :
≥ 1.55 MOM
VALORES DE LA VPSM
DE LA ACM DE ACUERDO
A LA EDAD GESTACIONAL
TECNICA DE MEDICIÓN DE ACM
1. Estudio del feto en periodo de descanso y en ausencia de
movimientos respiratorios.
2. Sección axial del cerebro, a nivel del esfenoides, paralelo y caudal al
diámetro biparietal, en un corte que incluya al tálamo y al septum
pelúcido.
La arteria cerebral media se detecta por Doppler color, y se
examina a 1-2 mm de su origen en la carótida interna y con zoom
de más del 50 % de la pantalla.
3. Ángulo de insonación lo más cercano posible a cero, sin corrección
de ángulo. Volumen de muestra en 2 mm.
4. Repetición de la medición al menos tres veces, tomando la más alta
puntuación como velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral
media (cm/s).
5. Equipo ecográfico apropiado para uso obstétrico (Voluson 730 Pro),
con sonda abdominal de 4 a 8 MHz.
 Invasivos :
Espectrometría de la Bilirrubina en Líquido Amniótico a
Través de la Amniocentesis:
▪ Se ha utilizado durante años para la valoración de la severidad fetal.
▪ Se basa en medir la cantidad de Bilirrubina del liquido amniotico producto de
la hemolisis intensa de los GR fetales y elaborar la Curva de Liley.
▪ Presenta limitaciones :
✓ Riesgos de agravar la isoinmunización M-F
✓ Dificultad para la interpretar sus resultados
✓ Riesgos inherentes a la técnica.

Liley AW. Br Med J. 1963.

Queenan JT y col. Am J Obstet Gynecol. 1993
CURVA DE Lilley -1961
Espectrometría de la Bilirrubina en Líquido Amniótico a
Través de la Amniocentesis:
Presenta limitaciones :
▪ Presenta una ALTA tasa de Falsos Positivos : hasta un 70 % de
los fetos señalados por la CURVA DE LILEY como
anémicos no lo están.

▪ Por todo esto ESTUDIOS en la ACTUALIDAD NO se considera

indicada la amniocentesis para realizar la espectrofotometría de
Liquido amniotico en el MANEJO RUTINARIO de la
Isoinmunización.
SEGO. Isoinmunización Rh. Protocolos. 2008
Invasivos :
CORDOCENTESIS :
➢ Es el patrón de Oro para el Dxco de anemia fetal.
➢ Perrmite el estudio de su etiologia, cuantificarla, determinar su
gravedad y ofrecer un tratamiento intrautero en el mismo acto.
➢ NO esta exenta de complicaciones.
Los valores de la hemoglobina obtenidos por cordocentesis se
expresan como múltiplos de la mediana (MoM) para ajustar el efecto
de la edad gestacional en la medición.

Se considera anemia leve si la cifra de

hemoglobina es < 0.84 MoM,
moderada si es < 0.65 MoM
y severa si es < 0.55 MoM.
Invasivos : CORDOCENTESIS :

COMPLICACIONES DE LA CORDOCENTESIS DIAGNOSTICA

Invasivos :
CORDOCENTESIS :
➢ Solo el 30 % de los fetos con Riesgo de anemia fetal inmune
desarrollan una moderada o grave de la misma que requiera
tratamiento intrautero o finalización de la gestación.
➢ El 70 % restante no se anemiza por lo tanto los métodos
invasivos no parecen rentables pues expone a la gestante a un
procedimiento innecesario en un 70 % más.
 MANEJO CLINICO Y FINALIZACIÓN
DEL EMBARAZO
OBJETIVOS BASICOS DEL TRATAMIENTO:
1. Utilizar la TIU de hematíes exclusivamente en aquellos casos
en que la edad gestacional sea inferior a 32 semanas y si el
feto este hidrópico o exista un alto riesgo de que lo
desarrolle.
2. Adecuada planificación de la finalización de la Gestación
cuando se llegue a ese periodo.
 1. Manejo de MADRE RH(-), CON FETO
RH(+) Y TCI (+) :
✓ Se les practicara Doppler semanal. Se pueden
presentar los siguientes escenarios:

A. Si Doppler de la VSM-ACM < de 1.5 MoM

(Anemia Leve o Normal): llevar al feto hasta la semana
37 -38 y termino de la gestación.

B. Si Doppler de la VSM –ACM > 1.5 MoM y feto

Mayor de 32-34 semanas: (Anemia Moderada-
Severa) :
Maduración Pulmonar y extracción fetal.
C. Si Doppler de la VSM –ACM > 1.5 MoM y
feto menor 32 semanas (Anemia Moderada
–Severa) :

Cordocentesis: Diagnostica y terapéutica :

- Si Hb < 0.65 MoM : TIU
- Si Hb > 0.65 MoM : continuar control con
doppler de VSM –ACM.
2. Manejo de la Madre con Historia de EHP
Grave temprana antes de la semana 32:
Se inicia tratamiento a la semana 14 y termina
a la semana 20 cuando ya se puede realizar
una cordocentesis y transfusión intrautero si
lo requiere el feto :
✓ Plasmaferisis.
✓ Administración de inmunoglobulinas a
dosis altas.
✓ Si a pesar de este tratamiento VSM ≥ 1.5
MOM a la semana 20: Cordocentesis y TIU.
 2. Manejo de Madre con Historia de
EHP Grave temprana antes de la
semana 32:

Gammaglobulinas endovenosas y plasmaféresis.

La sistemática es realizar dos plasmaféresis de 2000 ml en un intervalo de
48h (días 1 y 3) seguidas de la administración durante dos días consecutivos
(días 3 y 4) de inmunoglobulina endovenosa a dosis de 0,8gr/kg+20gr
cada día.
SI Tx ANTERIOR FALLA : TRANFUSIÓN
INTRAUTERO vía CORDOCENTESIS
➢ Se realiza en la vena Umbilical a partir de sem 20:
➢ Se administra GR concentrados la 65 a 80 % de menos de 72 horas
irradiados y leucodepleccionados.
➢ Volumen administrado oscila entre 20 a 100 ml.
➢ Sangre debe ser O-Rh(-) resuspendida en plasma AB Rh(-)
➢ OBJETIVO : Hto Fetal 35 a 50 %
➢ Generalmente se transfunde cada 2 a 4 sem
➢ La supervivencia es superior al 90 % en fetos NO
hidrópicos y 80 % en fetos Hidrópicos.
➢ El seguimiento es con Doppler de la VSM –ACM.
TRANFUSIÓN INTRAUTERO : Complicaciones
 Prevención
✓ La dosis a utilizar en todos los eventos es de 300 ugr de
Inmunoglobulina anti D :Neutraliza hasta 30ml de sangre fetal que
podría pasar a la circulación materna.
EN QUIENES USARLA :
✓ Globulina anti D después de eventos sensibilizantes en madres Rh
negativas, no sensibilizadas o con TCI (- ).
✓ Globulina anti D a gestantes Rh negativas No sensibilizadas con
hijos Rh positivos o sin dato :Sem 28-34.
✓ Globulina anti D a gestantes Rh negativas NO sensibilizadas con
hijos Rh positivos en el postparto.
✓ Sin esta profilaxis entre 16 % de las gestantes se sensibilizaran en
su primer parto.
✓ Con la dosis posparto se reduce a 1.5 % y cuando se emplea
ambas : a las 28 y posparto se reduce a 0.2%
Finalización de la gestación
Se han establecido diferentes conceptos respecto a la
terminación de la gestación, en la siguiente tabla se pueden
evidenciar algunas de las indicaciones (Tabla 3).
CONCLUSIONES

-La incompatibilidad Rh es una condición materna que

amerita un seguimiento secuencial para favorecer los
desenlaces perinatales.

-La profilaxis con inmunoglobulina anti D es altamente

efectiva para disminuir el riesgo de aloinmunización RH, y las
posibles complicaciones fetales y neonatales secundarias a
esta.

-Es un procedimiento simple, de bajo costo y con baja

probabilidad de efectos adversos, lo que hace que se
convierta en una medida costo-efectiva, que debe aplicarse al
100 % de las pacientes con riesgo de isoinmunización RH.

-La hemoclasificación del padre no es un factor excluyente

para que la gestante reciba la inmunoprofilaxis a las 28
semanas o posterior a un evento sensibilizante.