ISOINMUNIZACION MATERNO-

FETAL

MIP CABALLERO BECERRA

CLAUDIA

ESM
 ISOINMUNIZACION
• Consiste en la producción MATERNA de anticuerpos
hacia un antigeno de membrana de hematíes
fetales, ausente en la madre (de origen paterno)
como respuesta a una sensibilización previa.
• Los hematíes son destruidos por el sistema retículo-
endotelial fetal después de producirse una reacción
antígeno-anticuerpo.

• ANEMIA FETAL O NEONATAL SECUNDARIA A

HEMOLISIS DE ORIGEN INMUNOLOGICO:
• ENFERMEDAD HEMOLITICA NEONATAL
 GENERALIDADES
• Existen principalmente dos tipos de proteinas que
determinan el tipo de sangre :
• A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 gpos
sanguineos : A , B , AB, O.

• El Rh es una proteína que se encuentra en la

superficie de los eritrocitos .
• D, Cc y Ee
• Así como también:
• Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.
 TIPIFICACIÓN MOLECULAR DEL SISTEMA
AB0 Y Rh

• En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A

(A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9.

• Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0

 INCOMPATIBILIDAD ABO.
Individuos del grupo O
Enfermedad Hemolitica tienen anticuerpos
Perinatal naturales anti-A y anti-B

Anticuerpos anti-A y anti-B estan presentes en

Cuando la madre
pertenece al grupo y el el suero de personas cuyos globulos rojos no
hijo a grupo A o B. poseen el correspondiente antigeno.
• Producen anti-A y anti-B
C •EHP por incompatibilidad
tipo IgM ABO exclusiva de hijos A o
• NO atraviesan la • Producen anti-A y anti-B
B de madre O.
placenta tipo IgG
•SE DA EN PERIODO
• ATRAVIESAN LA
NEONATAL
PLACENTA.
• PRODUCEN EHP

AYB Es Benigna
Incompatibildad sistema RH
ANTIGENO D
EN LA MEMBRANA
DE GLOBULO ROJO

PRESENTE: AUSENTE:
RH POSITIVO RH NEGATIVO
 INCOMPATIBILIDAD SANGUINEA
MATERNO -FETAL
• PRESENCIA DE UN ANTIGENO DEL GLOBULO ROJO
FETAL QUE NO POSEE LA SANGRE MATERNA

ESTIMULA
FORMA
ORGANOS DEL INCOMPATIBILIDAD
ANTIGENO FETAL ANTICUERPOS
SISTEMA INMUNE REAL
ESPECIFICOS
MATERNO

ANEMIA
INC SANG REAL
EHP HEMOLITICA E
MAT-FET
ICTERICIA

ERITROBLASTOSIS
FETAL Y NEONATAL
 TIPIFICACIÓN DEL SISTEMA ABO Y Rh
• En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags
determinantes de la mayoría de los fenotipos:
D,C,c,E,e

• El antígeno D es el más inmunógeno y determina a

las personas Rh(+)

• Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión

débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o
incompleto (D parcial)
El principal anticuerpo implicado en la mayoría
de casos de isoinmunización es el anti-RhD,
seguido del anti-Rhc y el anti-Kell.
 PADRE HOMOCIGOTO

PADRE MADRE

D D d d

Dd Dd Dd Dd
 PADRE HETEROCIGOTO

PADRE MADRE

D d d d

Dd dd Dd dd
 Frecuencia
• Poblacion vasca 30 – 35%
• Caucasiacas 15 – 16%
• Finlandia 10-12%
• Americanos 8%
• Afrincanos 4%

• La incompatibilidad ABO entre un feto Rh positivo

y una madre Rh negativo 1.5% - 2%
 INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA
MATERNOFETAL

Se presenta cuando la
madre Rh(-) y el padre Rh
(+) conciben un feto Rh (+)

Hijos Rh (+)
Padre homocigoto (D,D) 100%
Padre heterocigoto (D) 50%
 Bases para el diagnóstico:
• Negatividad Rh materna y presencia de anticuerpos
en la prueba indirecta de Coombs

• Producto previo con enfermedad hemolitica

neonatal

• Datos postnatales de la sangre del cordon fetal

positividad Rh y anemia (Hb <10mg)
PATOGENIA.
 Isoinmunización
• La isoinmunizacion ocurre por dos mecanismos:

1. Después de transfusión de sangre incompatible

2. Después de una hemorragia feto-materna entre una madre y

un feto incompatibles durante parto o pre-parto
 Factores predisponentes para hemorragia
fetomaterna:
• Amenaza de Aborto
• Procedimientos invasivos: Punción de
vellosidades coriales / Amniocentesis
• Parto instrumental y Cesárea
• Placenta previa sangrante
• Embarazo ectópico
• Utilización de dosis innecesarias de
drogas occitócicas 1. Aborto espontaneo o
inducido
• Versiones externas
2. Muerte fetal
• Traumatismo abdominal durante el 3º 3. Embarazo multiple
trimestre 4. Extirpacion manual de
• Masaje uterinos y maniobra de Kristeler placenta
• Alumbramiento manual 5. Cesarea
• Drogadicción endovenosa
• Desprendimiento de placenta
normoinserta
 PREVENCIÓN.

SE CONSIDERAN EVENTOS SENSIBILIZANTES:

PARTO O CESAREA DE FETO RhD (+)

ABORTO
EMBARAZO ECTÓPICO
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS (BIOPSIA, AMNIOCENTESIS…)
MUERTE DE FETO “IN UTERO”
VERSION CEFALICA EXTERNA
TRAUMATISMO ABDOMINAL MATERNO
 HEMORRAGIA TRANSPLACENTARIA

• Primípara 5% eritrocitos fetales

– 20 días
– 75% durante la gestación o en el parto

• Nacimiento, amniocentesis, cualquier hemorragia, cesárea.

– 60% <0.1 ml
– 1% 5 ml
– 0.25% > 30 ml La isoinmunización depende de la
edad gestacional, de la magnitud de
la hemorragia y del procedeimiento
o evento obstétrico asociado.
 HEMORRAGIA TRANSPLACENTARIA
• Mayor con la edad gestacional
• <1ml 5-15% 2o. Trimestre
• 45% 3er. Trimestre

• Kleihauer tinción de eritrocitos fetales en

sangre materna
 ISOINMUNIZACION.
Los eritrocitos fetales
» acceden al torrente sanguíneo
materno.

El sistema inmune materno

trata las células fetales como
sustancias extrañas, y forma
Acs anti-Rh(D)
No sensibilización
previa IgM
Pm: no pasan barrera placentaria
dependen dosis transf desde el feto
Feto no afectado (V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)
en 1er embarazo
 ISOINMUNIZACION
• Embarazo posterior con feto Rh(+)

Sensibilización
precoz

síntesis de IgG (menor Pm)

atraviesan la barrera placentaria

( >16º semana de gestación) EHP
ENFERMEDAD
reacción contra los Ag Rh(D) y HEMOLITICA PERINATAL
destrucción de eritrocitos fetales
EFECTOS FETALES.
 Expresión clínica variable

Distintos grados de Muerte fetal y

enfermedad hemolítica aborto en el 2º
trimestre
Destrucción de los
glóbulos rojos

Hb Bilirrubina
Hidropesía Anemia Ictericia
Destrucción masiva de Después
hematíes fetales del parto
(anemia grave)

convulsiones
- insuf. cardiaca fetal -daño cerebral Ictericia severa
-inflam corporal total -sordera (hepatomegalia)
-colapso circulatorio -muerte (10%)

Kernícterus
 Eritroblastosis fetal

Hematopoyesis
extramedular
Hipoxia tisular
Insuficiencia cardiaca
Acidosis
Ascitis

Derrame pericardico
Diagnóstico.
 CONTROL PRENATAL

• Solicitar Grupo y Rh de
ambos e hijos previos. • Embarazos previos:
1. Ictericia
• Titulación de anticuerpos 2. Fototerapia
(Ac) 3. Exanguíneo transfusión
4. Evolcuión neonatal
• Historia Clínica: 5. Obitos
• Transfusiones 6. Hidrops
• Embarazos previos 7. Transfusión in útero
 ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA
ENFERMEDAD Rh?
• 1º Identificar la isoinmunización materna

•Detección Ac maternos

• Métodos de aglutinación inmunológica

• Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero

materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))

• Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de

los hematíes fetales
 EMBARAZADA
Rh NEGATIVO

COOMBS
APLICAR INDIRECTO NO APLICAR

REPETIR
20, 26, 32, 38

POSITIVO
NEGATIVO
RESOLUCION NORMAL

GRUPO FETAL
 < ó = 1:8 ISOINMUNIZADA > ó = 1:16

REPETIR SIN ANTECEDENTES

CADA 4 SEM AUMENTAN DE GRAVEDAD Y
SIN HIDROPS

SE MANTIENEN
O MENORES ZONA I AMNIOCENTESIS
ZONA II
TERCIO
RESOLUCION INFERIOR
NORMAL ZONA II TERCIO
MEDIO Y SUPERIOR
ANTECEDENTES
CORDOCENTESIS DE ENFERMEDAD
GRAVE
TRATAMIENTO.
 TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD Rh

• Objetivos:

• Disminuir título de Acs maternos

• Mejorar la anemia fetal
• Evitar complicaciones de EHP (hídrops)
• Alcanzar madurez fetal para inducir el parto
 TRATAMIENTO
• 1. Tratamiento materno
-
Disminución de Acs maternos
-Inmunoglobulinas endovenosas
-Plasmaféresis

• 2. Transfusión intrauterina

- Tratamiento de elección para anemia fetal grave

- Se realiza mediante cordocentesis
- Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
 TRATAMIENTO
• Aplicación de gamaglobulina anti-D (RhoGAM)
– Evento obstétrico
– Dosis empleada: LA DOSIS ES DE 150 -300MCG IM PARA
NEUTRALIZAR 25 – 30ML DE SANGRE
– Procedimiento invasivo

– La Inmunoglobulina anti-D (Rho) es una solución

inyectable, que contiene anticuerpos específicos contra el
antígeno D (Rho) del tipo Inmunoglobulina G (IgG).
Indicaciones para administrar
inmunoglobulina anti D
□ A las 28 semanas de gestación (Madre: Coombs I-)
□ Dentro de las 72hs postparto de RN RH+ (A)
□ Aborto (espontáneo o provocado) (A)
□ Embarazo ectópico (A)
□ Mola hidatiforme (B)

Procedimientos:
□ Amniocentesis (A)
□ Biopsia de vellosidades coriónicas (A)
□ Funiculocentesis (A)

□ Muerte fetal intrauterina (A)

□ Trauma abdominal (C)
□ Placenta previa con sangrado (C)
□ Versión cefálica externa (C)
 TRATAMIENTO
• PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH.

• Administración de Ig anti-D humana en gestantes

• Rh(-) no sensibilizadas
¿En qué situaciones?
1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+).
o en aborto (espontáneo o inducido), emb ectópico o
metrorragia
2. A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+).
3. Durante la 1ª mitad del embarazo en mujeres previamente
sensibilizadas o con factores de riesgo
 EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE
ENFERMEDAD FETAL
• Ecografía fetal
􀀹 Permite detectar el crecimiento de órganos o la acumulación de líquido
en el feto.

Amniocentesis
􀀹 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA, como medida
indirecta del grado de hemólisis.

• Cordocentesis
􀀹 Método de elección para evaluar el grado de anemia fetal.
Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Feto gravemente afectado:
Corresponde a la zona 2 alta o 3
El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y neonatales sean
menores que los del tx in utero

Feto moderadamente afectado:

Entra en Zona 2
Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas
Parto antes del término tan pronto tenga madurez
fetal

Feto Ligeramente afectado:

Entra en Zona 1
Feto que no esta afectado o esta ligeramente
afectado..Se repetirá amniocentesis cada 2 a 3
semanas .
Parto se efectuara cerca del término
 Cordocentesis
INDICADA HASTA LAS 35.6 SEM ANTE LA SOSPECHA
DE ANEMIA FETAL MODERADA O GRAVE
 CORDOCENTESIS

Hb < 10
Hb > 10
Hto < 30%
Hto >30%

TIU INTRAVASCULAR

NORMALIZAR
INTRAPERITONEAL
Hb Y Hto
CADA 2- 4 SEM
REPETIR CADA CADA 2 SEM
2 SEMANAS

NACIMIENTO PROGRAMADO
 TRANSFUSION INTRAUTERINA.

Se indica si la Hb fetal se encuentra por debajo de

10mg para la edad gestacional (anemia moderada)
 BIBLIOGRAFIA
• DeCherny et al . Diagnostico y tratamiento ginecoobstetricos , 8ª ediciòn
.Ed Manual Moderno , Mex 2003

• Ahued et al. Ginecologia y obstetricia aplicadas .2ª edicion Manual

Moderno . Mex 2001 481-490

• Allen FH, Diamond LK, Vaughan VC. Erythroblastosis Fetalis: VI. Prevention
of kernicterus. Am J Dis Child 1950; 80: 779.

• Barrientos Romero Juan , Garcia Juarez Evelyn Melody . Isoinmunizacion al

Rh, 2009
• Guía clínica: Isoinmunizacion