INCOMPATIBILIDAD Rh

DOCENTE:
DR. JUAN CARLOS ALVA ROJAS.
INTEGRANTES:
• YESVI LALESKA JARA SIANCAS
• HECTOR JOSÉ SILVA ARISMENDIZ
 LA ISOINMUNIZACIÓN MATERNO
FETAL O ALOINMUNIZACIÓN
DEFINICIÓN
• Producción de un grupo específico
de anticuerpos en la mujer, contra
antígenos de la misma especie,
pero ausentes en ella.
CONCEPTOS GENERALES
• El glóbulo rojo tiene más de 400 antígenos, de los
cuales se han descrito más de 50 relacionados
con el desarrollo de EHP en todo su espectro.
• Los antígenos de los glóbulos rojos son porciones
de glicoproteínas expuestas en la superficie
extracelular de la membrana del eritrocito
• Los más comúnmente reconocidos son los del
grupo ABO y los del sistema Rhesus (D, d, E, e, C,
c), denominado comúnmente Rh.
• Además, existe un grupo antígenos menos
frecuentes, que también pueden estar presentes
en la membrana de los eritrocitos, tales como los
sistemas Kell, Duffy, MNSS, Lewis y Kidd; todos
ellos capaces de generar una respuesta inmune.
 ISOINMUNIZACIÓN POR GRUPO RhD
• La incompatibilidad Rh en la mayoría de los
casos es en relación con el antígeno D del
sistema Rhesus, por lo que Rh y RhD suelen
usarse indistintamente.
• La incompatibilidad por Rh suele ser una
enfermedad muy grave.
• La historia clásica es de un primer embarazo
en que la madre Rh (-) se sensibiliza por un
feto Rh (+) y tiene una afección fetal leve; al
enfrentar su segundo embarazo ya
sensibilizada, desarrolla una afección fetal
grave.
• En embarazos sucesivos el pronóstico fetal
empeora.
 FISIOPATOLOGÍA DEL DAÑO FETAL POR
INCOMPATIBILIDAD Rh
En el curso de la
• Las subclases de IgG presentes en la
primera gestación enfermedad hemolítica perinatal son las
IgG1 e IgG3; las variaciones observadas
no atraviesan la en la gravedad de la enfermedad
Tiene lugar placenta hemolítica neonatal pueden ser
explicadas por las diferencias en las
subclases y alotipos de IgG.
La respuesta
inmunológica primaria al los anticuerpos iniciales
y son IgM, de alto peso y
antígeno Rh es lenta
(requiere semanas a molecular (900.000 Da) • La severidad de la enfermedad
meses) hemolítica neonatal es lineal con
los títulos de anticuerpos IgG1;
todas las muertes fetales han
ocurrido en niños cuyas madres
tenían anticuerpos IgG1.
En sucesivos embarazos, se producen IgG, de cruzan la placenta • Existe una mayor variación en la
y tras una nueva bajo peso molecular y ocasionan la gravedad cuando se trata de
exposición al antígeno (160.000 Da) y hemólisis fetal. anticuerpos IgG3. No se han
encontrado muertes entre niños
en los cuales el único anticuerpo
detectado fue IgG3.
 FRECUENCIA

• La incidencia de Incompatibilidad
Rh varía por raza y etnicidad.
• Aproximadamente 15 % de
blancas son Rh negativos,
comparado con solo 5-8 % de
afroamericanas y 1-2 % de
asiáticas y americanas nativas.
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
• Parto o Cesárea.
• Aborto.
• Embarazo Molar.
• Muerte de un gemelo durante la gestación.
• Procedimientos Invasivos (Biopsia Corial,
Amniocentesis, Cordocentesis, Fetoscopía,
etc.).
• Embarazo ectópico.
• Versión cefálica externa.
• Trauma abdominal.
• Hemorragia anteparto.
• Extracción Manual de Placenta.
• Traumas Obstétricos.
• Muerte fetal.
 CUADRO CLÍNICO
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
• A toda mujer embarazada que
asiste al control prenatal por
primera vez se le debe determinar
el grupo sanguíneo y el factor Rh,
así como al esposo.
• Paciente isoinmunizada: Aquella
que presente titulaciones
positivas de Coombs Indirecto, sin
importar el nivel de titulación.
 DIAGNÓSTICO DE LA SENSIBILIZACIÓN

Se debe solicitar grupo ABO, Rh y Test de Coombs Indirecto (a toda

paciente embarazada al inicio del control prenatal. Si se identifica
una embarazada Rh (-), se debe solicitar la clasificación sanguínea
de la pareja.

En caso contrario, si la pareja es Rh (+), es probable que se

desarrolle la incompatibilidad sanguínea, por lo tanto la madre
deberá tener un seguimiento especial para la prevención de la
isoinmunización.

El test de Coombs indirecto detecta la presencia de anticuerpos

contra antígenos diferentes al sistema ABO en la sangre materna.

En caso de madres Rh (-) ya sensibilizadas, SIEMPRE deberán ser

controladas en nivel secundario o terciario, ya que será preciso
evaluar la existencia de anemia fetal (mediante AMCT o doppler
de arteria cerebral media) y realizar transfusión intrauterina
(mediante cordocentesis) cuando sea necesario.

Se debe tomar Coombs indirecto en toda paciente embarazada,

no solo a las Rh (-), al inicio del control prenatal, ya que puede
existir sensibilización a otros grupos que también producen
hemólisis fetal diferentes al sistema Rh.
 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
• Antecedentes de Abortos,
embarazo ectópico, muertes
fetales, partos y la edad de su
finalización. Embarazos previos
con Hidrops. Inmunoprofilaxis en
embarazos previos, dosis y
tiempo de aplicación. Tipo de Rh
de la pareja y de los hijos previos.

EVOLUCIÓN NEONATAL
• Manifestaciones de ictericia en
el neonato y si este fue tratado
(fototerapia o • Antecedentes de Anemia Fetal/Neonatal grave
exanguinotransfusión), o de
Hidrops.
SIGNOS DE SEVERIDAD
• Son considerados antecedentes de alto riesgo o
determinantes de mayor severidad:
• Muerte fetal inexplicada o debida a Isoinmunización.
• Hidrops fetal en embarazos anteriores.
(Transfusión In útero o Exanguinotransfusión).
• Nivel de Anticuerpos maternos por Coombs Indirecto
>1/128 (15 UI/ml, Título Crítico).
• Morfometría alterada del Feto (Hidrops fetal) y
Placenta.
• Monitorización Cardiotocográfica Fetal alterada.
• Alteración de Velocimetría doppler fetal: Velocidad
Máxima de la Arteria Cerebral Media:
• Vmáx – ACM > 1,5 MoM como predictor de anemia
fetal moderada a severa.
• MoM = Múltiplos de la Media
 EXÁMENES AUXILIARES
DE PATOLOGÍA CLÍNICA
• Grupo sanguíneo y Factor materno y paterno. DE IMÁGENES
• Niveles de anticuerpos hemolíticos maternos: • Ecografía Fetal y Placentaria.
Coombs Indirecto.
• Estudio doppler de la circulación fetal.

PRUEBAS ESPECIALES
• Estudio de sangre fetal: Cordocentesis, el único sistema fiable para valorar
anemia fetal. Riesgo de pérdida fetal de 1,3 % y de Reinmunización materna de
hasta 40 % que puede agravar la enfermedad. Solo si amerita por criterios de
severidad en menores de 32 semanas.
• Cardiotocografía.
• Amniocentesis para Análisis espectral del líquido amniótico está en desuso y ha
sido desplazado por la Velocimetría doppler.
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

GESTANTE NO
SENSIBILIZADA
 GESTANTE SENSIBILIZADA
• Titulación y/o cuantificación del Anticuerpo materno.
• Estudio del genotipo del padre para determinar la zigosidad del
antígeno problema y la probabilidad de que el feto herede, o no, este
antígeno, si disponible.
• Análisis del genotipo fetal para confirmar la Incompatibilidad, si
disponible.
• Pruebas para valorar o predecir el grado de afectación fetal.
 SI EL TÍTULO < 1/128 (15 U/ML)
• Confirmar existencia de Incompatibilidad
materno fetal antes de alcanzar nivel crítico.
• Ecografía para detectar signos indirectos de
anemia fetal y signos precoces de Hidrops.
• Doppler con determinación de la Velocidad del
Pico Sistólico en la Arteria Cerebral Media (VPS-
ACM) a partir de las 18 sem.
• Vigilancia Fetal con NST o Perfil Biofísico a
partir de las 32 sem.
• Cuantificar cada 4 semanas hasta las 28
semanas y quincenalmente de ahí en adelante.
• Si título estable o < 1/128, considerar parto
espontáneo o inducido a las 37 a 38 semanas.
SI EL TÍTULO > 1/128 (15 U/ML)
• Cuantificar cada 2 semanas y valorar compromiso
fetal cada 1-2 sem a partir de las 18 a 20 semanas.
• Si antes de las 32 sem hay signos ecográficos de
anemia fetal severa o VPS-ACM > 1,5 MoM, valorar
Cordocentesis y Transfusión Intrauterina, si hay
posibilidad técnica. Y evaluar culminación de
gestación entre 32 y 34 semanas.
• Si > 32 sem y evidencia aumento de Títulos de
Anticuerpos y/o Signos Ecográficos de Anemia
Severa más Aumento de la VPS-ACM, considerar
corticoides y culminar gestación.
• Puede administrarse Fenobarbital oral materno 30
mg 3 veces/día x 7 días y culminar gestación una
semana después con la finalidad de inducir madurez
hepática fetal.