ERITROBLASTOSIS

FETAL
ISOINMUNIZACIÓ
N RH
DR. FERNANDO ROCHA MERINO
UPAO
FISIOPATOLOGÍA

■ Desde el descubrimiento de los sistemas ABO y RH se han identificado más de 100 otros grupos de
antígenos en la sangre.
■ La isoinmunización materna contra aproximadamente 1/3 de estos antígenos puede producir
suficiente estimulación de anticuerpos como para que esté presente la enfermedad hemolítica en el
feto o en el RN.
■ Las reacciones hemolíticas representan una brecha inmunológica existente entre la madre y su feto.
■ Para que ocurra hemólisis, el feto debe poseer un antígeno que no tiene la madre y además debe
haber exposición al mismo. Como resultado de la exposición, la madre produce anticuerpos e
inmunoglobulina G que son capaces de cruzar la placenta.
■ La incompatibilidad ABO es responsable de 2/3 de los casos de enfermedad hemolítica de RN. Los
bebés afectados tienen a presentar ictericia en las primeras 24 horas de vida extrauterina pero
raramente requieren exsanguiniotransfusión por la anemia o la hiperbilirrubinemia indirecta.
■ La mayoría de los casos ocurren con madres grupo O y feto A y ocasionalmente con feto B.
■ Las madres con tipo sanguíneo O producen Ac. IgG mientras que los tipos A y B producen Ac.
IgM.
FISIOPATOLOGÍA
■ La
  incompatibilidad RH es la causa más común de enfermedad hemolítica del RN pero es más severa.
Los antígenos RH se encuentran solo en GR humanos. Por ello, la isoinmunización ocurre solamente por
exposición a glóbulos rojos RH+.
■ Desde que se tamizan los grupos sanguíneos y se evitan transferencias de grupos sanguíneos
incompatibles, la forma más común de isoinmunización RH es la gestación en una madre RH -.

En aproximadamente 10% de todas las gestaciones en mujeres caucásicas, una mujer RH – parirá un bebé
RH+.
La incidencia para la raza negra y asiática es aproximadamente 5% y 1%, respectivamente.
■ Los indios norteamericanos son todos, virtualmente, RH+ (como en el Perú).
■ La probabilidad de que una madre RH – quede sensibilizada por una sola gestación incompatible es
de
■ Cuando la madre y el feto tienen incompatibilidad ABO están protegidos contra la isoinmunización
RH pues los GRF que llegan a la circulación materna son inmediatamente destruidos por
isoanticuerpos AB.
FISIOPATOLOGÍA
■ En una mujer embarazada, la presencia de Ac. IgG contra los GRF produce hemólisis en
la circulación sanguínea del feto ya que los Ac. IgG cruzan la placenta y se unen a los
antígenos eritrocitarios (sistema ABO, CDE (RH) y otros). Como respuesta se liberarán
formas inmaduras de GRF llamados eritoblastos. Por ello, a enfermedad se denomina
eritolactosis fetal.
■ Debido a estos fenómenos se produce anemia hemolítica, ICC, ascitis y anasarca
pudiendo llegar al óbito fetal.
■ Los Ac maternos IgG son de bajo peso molecular y tienen constante de sedimentación
baja y pequeño tamaño molecular, lo que les permite atravesar la placenta.
Los Ac maternos IgM son de alto peso molecular y tienen constante de sedimentación alta y
son molécula grandes, por lo que no pueden atravesar la placenta. Por lo tanto, los Ac IgM
no participan en la fisiopatología de la patología que hoy nos ocupa.
FISIOPATOLOGÍA
■ Al producirse hemólisis inmunológica, se producen niveles elevados de BI no conjugada la que pasa
a la placenta y llega al organismo materno donde es metabolizada.
Cuando se produce el nacimiento, deja de existir esta actividad excretora y se presenta incapacidad
relativa del RN para conjugar la bilirrubina y se produce rápidamente hiperbilirrubinemia indirecta en el
feto con ictericia temprana, generalmente dentro de las primeras 24 horas de nacido.
La bilirrubina se deposita e impregna en los núcleos grises de la base del cerebro, hipocampo, cerebelo
resultando en Kernicterus con grave daño cerebral que deja como secuela PCI.
■ La gravedad de la anemia hemolítica fetal depende de la cantidad de Ac IgG transfundido de la madre
al feto. Si el rango de células destruidas excede la capacidad compensatoria del feto, la anemia severa
llevará a HEMATOPOYESIS extramedular intensa. Se desarrolla hipertensión por tal, seguida de
ascitis, hipoproteinemia y falla hepática. Finalmente, se instala anasarca (HIDROPIS FETAL).
El bebé no presenta ictericia al nacer porque la bilirrubina es transfundida a la madre quien la metaboliza.
Sin embargo, la hiperbilirrubinemia puede aumentar dramáticamente dentro de las primeras 24 horas de
vida y se hace evidente la ictericia en el RN.
En el 86% de los infantes con Kernicterus muere por parálisis respiratoria y el 20% restante desarrolla
daño cerebral y PCI.
ETIOLOGÍA
■ Incompatibilidad ABO
La madre tiene grupo 0 y feto grupo A o B.
En esta situación también hay Ac IgG que cruza la placenta. Los antígenos A y B se
encuentran presentes en las bacterias intestinales por lo que no es preciso que la madre haya
tenido exposición sanguínea previa. Los Ac antiA y antiB de la madre con grupo A y B son
IgM por lo que no atraviesa la placenta y no son causa de enfermedad. En la incompatibilidad
ABO, el grado de hemólisis suele ser leve y el tratamiento será fototerapia.
■ Incompatibilidad CDE (RH -)
Es la causa más común de eritoblastosis fetal. La presencia de antígeno D, califica al
individuo como RH+. En este caso, una madre D – (RH - ) cursa con anticuerpos antiD. La
enfermedad se produce por la transfusión sanguínea de sangre RH+ incompatible o el
embarazo de un feto RH+. Es excepcional la sensibilización de una mujer RH – si no ha
habido contacto con sangre.
ETIOLOGÍA

■ Anticuerpos irregulares o atípicos

Cuadro poco frecuente de respuesta inmunológica a antígenos diferentes al CDE (RH - ) o
ABO. Puede dar lugar a eritroblastosis fetal leve oral.
Se describe sensibilización a los antígenos: Kell, Duffy, Kidd, Lutheran, Diego, Xg, etc.
Son fácilmente detectadas por test de Coombs indirecto.
El manejo será similar al problema de paciente RH – con sensibilización.
EPIDEMIOLOGÍA
■ > frecuencia caucásica y asiática, < frecuencia raza negra.
■ Los indios norteamericanos son todos RH+.
■ Durante la gestación hay pase de GRF a la madre.
■ Se ha detectado 0.01 ml de sangre fetal en: 3% gestantes de primer trimestre.
12% gestantes de segundo trimestre.
46% gestantes de tercer trimestre.
Esto porque no siempre es suficiente el volumen de sangre transferido para iniciar una respuesta
inmunológica (sensibilización) aunque sí lo es para mantenerla o incrementarla.
■ Durante el parto, el paso de GRF aumenta y puede llegar a iniciar una sensibilización que
afectará a los futuros hijos.
■ Se calcula que entre el 8% y 15% de las madres RH – se sensibilizaron en el embarazo de un
feto RH+. Esta posibilidad se mantiene en cada gestación por lo que la conducta de
prevención es obligatoria.
EPIDEMIOLOGÍA

■ La incompatibilidad ABO protege contra RH – ya que la sensibilización del sistema ABO

causa hemólisis del glóbulo rojo fetal, antes de que la madre desarrolle sensibilización A
RH+.

■ La inmunoprofilaxis se inició en 1970 y la frecuencia de sensibilización RH disminuyó

en 70% en USA y Europa.

■ Estudios posteriores han demostrado que persiste una incidencia entre 6 y 16/10000
nacidos vivos con algunas variaciones regionales, por lo que aún contribuye a la
morbimortalidad perinatal e infantil.
MANEJO

■ En el primer CPN debe determinarse grupo sanguíneo y RH de ambos conyugues.

■ Interrogar sobre antecedentes familiares, abortos, muertes fetales, cuadros de ictericia,
complicaciones obstétricas, etc.
■ Realizar test de Coombs indirecto basal a la madre para descartar isoinmunización o
presencia de antígenos irregulares y de sistema ABO.
■ Ecografía precoz para determinar viabilidad del producto y EG.
■ Repetir test de Coombs en la segunda visita.
■ Comunicar a pediatría que tenemos un caso de paciente RH – .
SEGUIMIENTO
Existen varios escenarios.
■ Si la paciente es RH+ y el test de Coombs indirecto es negativo, se acabó el problema.
■ Si la paciente es RH – y el test de Coombs es negativo, repetir título de Ac RH a las 28 y 36 semanas.
■ Si la paciente es RH – y la prueba determinación de Ac es positiva, hay que determinar el título de Ac.
Si el título de Ac es menor al nivel crítico, es decir, 1.8 o 1.16, se repetirá titulación todos los meses
para evolución del caso.
Si el título permanece estable a lo largo del embarazo, es posible que se deba a sensibilización previa
y que el feto actual no sea portador del antígeno.
■ El aumento de dos diluciones indica proceso sensibilizante activo pero no necesariamente se
correlaciona con severidad en la enfermedad.
■ La investigación adecuada de la enfermedad en mujeres sensibilizadas en embarazos previos o por
transfusiones incompatibles puede efectuarse únicamente con amniocentesis seriadas o con muestras
de sangre fetal (cordotomía).
■ Paciente con RH – (D) y dU positivo
Esta situación se produce en 1% de mujeres blancas y 9% de mujeres negras,
La causa mas frecuente es la supresión o debilitamiento del antígeno D. Sin embargo, estas
personas no pueden estimularse para fabricar antiD.
Un pequeño número de individuos D -, Du + carece de uno o más de los antígenos parciales
que en su conjunto constituyen el antígeno D. En esta situación pueden producirse
perfectamente Ac frente a la parte que le falta del antígeno D y se produce enfermedad
hemolítica del RN. Por lo tanto requieren profilaxis con globulina inmune anti D como si
fueran RH – normales-
EXÁMENES AUXILIARES
■ ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
■ Ecografía precoz establece EG y viabilidad del producto.
■ Se visualiza el aumento de grosor de la placenta y su imagen se torna homogénea
debido al edema de las vellosidades coreales.
■ Incremento del perímetro abdominal fetal por hepato – esplenomegalia.
■ Se puede observar ascitis y halopericráneo (corona de santo) signo de edema.
■ Polidramnios de diferente magnitud
■ Descartar RCIU.
EXÁMENES AUXILIARES
■ ECOGRAFÍA DOPPLER
■ Mide el pico de velocidad de la ACM fetal.
■ Se correlaciona bien con el grado de la anemia fetal.
Un valor de 1.5 veces el promedio para la edad gestacional detecta todos los casos de
anemia con un 12% de falsos positivos, no debe ser usado después de las 35 semanas.
■ El doppler de la ACM es una prueba no invasora que puede cambiar el manejo de la
paciente sensibilizada y en muchos lugares se prefiere a la amniocentesis.
EXÁMENES AUXILIARES
■ ESCALA
  DE LILY
■ No se puede realizar antes de las 27 semanas. Con ayuda ecográfica se extrae 15 a 20 cc de
LA y se realiza expectrometría para medir la densidad óptica de la bilirrubina a 450 n/m de
longitud de onda. DO 450 n/m se encuentra la densidad óptica de la bilirrubina en el LA.
■ Esta se relaciona directamente con la gravedad de la enfermedad, es decir, con el grado de
anemia fetal.
■ No se pude usar antes de las 27 semanas porque la bilirrubina está aumentada
fisiológicamente a menor edad gestacional.
■ El DO 450 n/m se llevará a una gráfica que muestra la edad gestacional en las abscisas.
■ ZONA 1
■ Si el DO 450 n/m se encuentra en la zona 1 baja, describe a un feto con muy poca anemia. La
conducta será conservadora e inducción de parto a las 38 semanas para que no aumente
sensibilización materna.
■ Se repetirá amniocentesis cada 4 semanas si los valores disminuyen y cada 2 semanas si los
valores se encuentran aumentados,
EXÁMENES AUXILIARES
■ DO
  450 ZONA 2
■ Moderado compromiso fetal. Repetir determinaciones cada semana.
■ Puede ocurrir que disminuyan los valores o que pasen la zona 1. Si se mantiene en la
zona 2, extraer el feto cuando haya madurez fetal, más o menos entre las 34 y 36
semanas.
■ DO 450 ZONA 3
■ Enfermedad grave.
■ Considerar madurez fetal. Si es <36 semanas, transfusión sanguínea intrauterina en
abdomen fetal o por cordocentesis y terminar el embarazo por cesárea. El riesgo de óbito
es alto. El riesgo de hemorragia fetal o materna está presente. Si ocurre, aumenta el título
de anticuerpos y empeora la enfermedad.
CULMINACIÓN
■ Transfusión
  intraperitoneal con DO 450 ZONA 3
Hematocrito <30%
Prematuridad extrema
Se inyecta eritrocitos RH – .
- Si es intraperitoneal 10 ml c/100 g de peso fetal cada 10 a 21 días.
■ Mortalidad 5 a 10%
■ Transfusión intravascular con DO 450 ZONA 3
Hematocrito <30%, mejor pronóstico fetal
Se puede medir hematocrito pre y post transfusión
Administrar máximo 20 ml/kg de peso fetal.
Suspender si PVC >10 ml Hg, si hematocrito >4 dentro del procedimiento y reemplazar con
solución salina.
PARTO

■ ZONA 1. Inducir parto cuando hay madurez.

■ ZONA 2. Idem.
■ ZONA 3. Si lo se administra transfusión intrauterina a las 32 y 34 semanas. Si se
administra transfusión intrauterina a las 35 semanas o a la madurez fetal.