Trauma Duodenal

Álvaro Morales Palma

Residente de Cirugía General
Hospital Clínico Universidad de Chile
Diciembre 2022

Tutor: Dr. Omar Orellana

Generalidades
• Retroperitoneal Difícil detectar las lesiones.
• Alta tasa de complicaciones pese a un manejo correcto.
• 4 décadas, 1100 pacientes  17% mortalidad

<48 hrs >48 hrs

Sepsis
Shock hemorrágico
Falla orgánica múltiple
Lesiones vasculares Complicaciones de la lesión
TEC duodenal
Lesiones asociadas  90%

Lesiones más comunes:

- Páncreas
- Hígado
- Colon transverso
- Estómago
- Intestino delgado
 Enfrentamiento
A: Airway and cervical spine

B: Breathing

C: Circulation with resuscitation

D: Disability

E: Exposure

F: FAST/E-FAST
Diagnóstico
Muy limitado
Rx

Pacientes inestables que requieren

pabellón y estables que requieren
FAST más evaluación. Mala evaluación del
Preoperatorio retroperitoneo

De elección

AngioTC AP
Alta S y E para lesiones
pancreáticas y duodenales
 S: 86% y E 88%

Tomografía computada
Missed injury: 27%.

• Líquido o aire periduodenal. Extravasación de

contraste enteral.
• Sugerentes (< específicos):
• Edema, hematoma o engrosamiento de la pared.
• Líquido circundante, hematoma o aumento de la
densidad de la grasa retroperitoneal.
• Repetir a las 12-24 hrs:
• Duda diagnóstica + Tc inicial normal
• Duda diagnóstica con hallazgos inespecíficos
• Amilasa/lipasa al alza
• Persistencia del dolor abdominal

• Si queda duda  Exploración Quirúrgica

Diagnóstico
Hematoma
retroperitoneal

Hematoma
peirduodenal

Bilis
Intraoperatorio Exploración
duodenopancreática
Esteatonecrosis
supramesocólica

Hematoma perirrenal
derecho

Prueba neumática (+)

Manejo operatorio
Manejo operatorio
Manejo operatorio
Exposición duodenal - Kocher
Exposición duodenal - Kocher
Exposición duodenal: Cattell-Braasch y sección del
ligamento de Treitz: Exponen la 3ra y 4ta porción
Clasificación AAST
Manejo no operatorio: Grado I y II
• Reposo digestivo, SNG de descompresión, Appoyo nutricional.

• Indicaciones: Pacientes estables, AAST I-II sin otras lesiones que

requieran cirugía.
• En pacientes que tienen obstrucción intestinal asociado a
hematoma duodenal el límite son 14 días.
• Tasa de falla: 5-10.3%, Complicaciones 0-3%.
 Grado I y II (Hematoma)
• De no tener indicación de laparotomía  Hidratación EV,
Nutrición parenteral, Aspiración por SNG.
• Hematoma: Evaluar compromiso luminal, líquido libre.
• Sin compromiso significativo del lumen (<50%)  Observar, SNG y nutrir
según tolerancia.
• Obstrucción >50%/efecto de masa  Evacuación del hematoma y cierre
con sutura continua absorbible.
• Si líquido libre (perforación)  Reparar.
• Hematomas: Pueden ir obstruyendo progresivamente, pero la
mayoría resuelve en 2-3 semanas.
• Permanece obstruido  TC a los 10-14 días  Indicación Qx por
obstrucción  Laparotomía/Laparoscopía (Drenar hematoma)
Grado I y II (Laceración)

• Reparación con sutura continua o separada monofilamento absorbible

(Byosin 2-0/3-0, 2-0, PDS 2-0, Prolene 2-0)
• Se puede hacer en el sentido de la lesión (Si >50% de la circunferencia,
debe ser transversal)
• Sin tensión  Movilizar “soltar” adecuadamente el duodeno.
• Laceración en borde adyecente al páncreas (reparación compleja)
 Rafia solo si muy seguros.
 Duodenotomía antimesentérica y rafias es una opción.
 Control de daños y drenajes es otra opción segura.
 Grado III
• Rafia primaria en D1, D2, D3 y D4:
• Sin tensión, bordes sanos.
• D1, D3 y D4 con pérdida de segmento: Duodenoduodenostomía T-T (sin tensión)
• D2:
• Difícil movilización  Dificultad ante pérdida de un segmento
• Ampolla de Vater  Reparación compleja.
• Lesiones distales a la ampolla de Vater: Sección duodenal  Duodenoyeyunostomía TT +
Yeyunoyeyunostomía en Y de Roux.
• D3 y D4: Mesenterio corto con difícil movilización.
• Si compromiso vascular (sospechado a futuro o evidente)  Resección +
duodenoyeyunoanastomosis TT.
Protección de la reparación
• Reparación “dudosa”, lesiones intermedias con lesión pancreática.
• Opciones: Diverticulización, exclusión pilórica, triple ostomía.
• Exclusión pilórica  Reparación duodenal primaria y diversión
gástrica.
• Fundamento: En caso de fístula, es una fístula terminal funcional, de
bajo débito que es más fácil de manejar que una de alto débito.
Exclusión pilórica
• Gastrotomía en curvatura mayor
adyacente al píloro, a nivel del antro.
• Traer con Babcock el píloro a la
incisión.
• Rafia pilórica –> PDS 0 (tiene que
aguantar 6 semanas aprox)
• Gastroyeyunoanastomosis (brazo
largo para evitar reflujo) antecoólico.
• Yeyunostomía de alimentación distal.
• Con o sin sonda de descompresión
retrógrada.
• Realimentación oral 10-14 días.
• Ulceración marginal podría ser
prevenida con Vagotomía (3%
sangrado).
• Apertura pilórica espontánea en 90%
a 3-7 semanas
Diverticulización
• Componentes:
• Duodenorrafia,
• Vagotomía troncular
• Antrectomía (desvía fluidos gástricos)
• Gastroyeyunoanastomosis.
• Coledocostomía + sonda T (desvía fluido biliar)
• Duodenostomía (fístula controlada)
• Drenajes externos.
• Problemas: Complejo, mucho tiempo, apertura del colédoco,
vagotomía troncular. No ha demostrado mejores outcomes
Diverticulización (1974)
Diverticulización (1974)

NO SE USA
Ostomías

• Alta morbimortalidad, 30% de fístulas. Alta mortalidad.

• Ya no se utiliza mucho
Es necesario excluir?
• La mayoría de las lesiones son apropiadas para reparación primaria con o sin
resección y sin necesidad de diversión gástrica o cirugía compleja.
• GIII: % fístula duodenal 50% con EP vs 13.3% en reparación 1ria sin EP.
• Ojo: sesgo de pacientes más graves y con lesiones más complejas.
• Análisis subgrupo: Factores de riesgo para fístula  Sutura + ostomía y/o
reparación compleja.
• Complicaciones/problemas: Úlcera marginal de la línea gástrica, anastomosis
extra, reflujo alcalino
 Es necesario excluir?: Consensos

Mattox • Grado III con lesión pancreática asociada

Sociedad Panamericana de • Grado IV que no requieran resección
Trauma 2018 • Grado III con reparación compleja o de
WSES 2019 seguridad dudosa
 Grado IV y V
• Grandes traumas  Lesiones asociadas importantes.
• Cirugía de control de daños.
• Reparaciones complejas: Realizarlas en un segundo
tiempo
 Grado IV- V estables: Reparación en 2do
tiempo
• Duodeno-yeyuno anastomosis en Y de Roux.
• Operación Whipple en agudo (Fistula 10-50%, mortalidad del 30%).

Lesiones complejas, requieren mucho

tiempo, requieren reserva fisiológica.
No es el setting en un paciente inestable.
Poco rol el cirujano general
Único setting de Qx de Whipple de urgencia: Lesión de ampolla de Vater única en paciente
estable.  No es rol del cirujano general
Trauma duodenal inestable: Control de daños
• Control de la hemorragia: Packing, compresión.
• Ligadura/Stappler a cabos duodenales
• Rafia páncreas
• Ligadura de ducto pancreático
• Ligadura de Colédoco
• Drenajes
• Cierre temporal abdominal
Complicaciones
• 25-50% de los operados se complicará.
• Fístula duodenal
• Absceso intraabdominal
• Pancreatitis
• Obstrucción intestinal
• Fístula biliar
Resumen
• AAST 1: Conservador (no operatorio)
• AAST 2: Conservador (no operatorio) vs reparación primaria.
• AAST 3: Reparación primaria: Duodenorrafia – Anastomosis 1ria
con o sin exclusión pilórica.
• AAST IV/V: Cirugía de control de daños.
Trauma Duodenal
Álvaro Morales Palma
Residente de Cirugía General
Hospital Clínico Universidad de Chile
Diciembre 2022
Tutor: Dr. Omar Orellana