Manejo de las Lesiones Quirúrgicas de la

Vía Biliar

Dr. Juan Pekolj MAAC, FACS, ASA (Hon)

Jefe Servicio de Cirugía General
Jefe Unidad de Trasplante Hepático
Hospital Italiano de Buenos Aires
 Dr. Juan Pekolj MAAC, FACS
Sector de Cirugía Hepato Bilio Pancreática y Trasplante Hepático
Hospital Italiano de Buenos Aires
 LQVB Autóctonas vs. Derivadas
Lesiones Lesiones
derivadas autóctonas

Advertidas + +++++++++

CIO - +++++++++

Mecanismos +++++++ +
combinados

Bismuth III IV +++++ -

Lesiones Lesiones
Principal técnica H.Y.A. Sutura con
más de reparación drenaje biliar menos
complejas complejas

Reparaciones - +++
laparoscópicas
Las LQVB plantean un panorama complejo
El escenario ante una LQVB siempre es complejo
por lo inesperado y por la incertidumbre de su
evolución inmediata y alejada.
 Una LQVB es compleja por ……
• Momento del diagnóstico y tratamiento implementado

• Manejo inadecuado

• Diagnóstico incompleto o tardío

• Mecanismo lesional

• La destrucción de estructuras anatómicas

• Falta de recursos materiales

• Falta de entrenamiento adecuado

La mala evolución a largo plazo se asocia a …

• Tratamiento inicial inadecuado

• Intervenciones múltiples

• Retraso en la derivación a centros de referencia

 Lesiones identificadas en el acto quirúrgico

• El cirujano debe cuidadosamente

evaluar sus habilidades y
experiencia para reparar dicha
lesión.

• Consejo de un cirujano especialista

en cirugía HPB que no este
emocionalmente comprometido con
el caso.
Lesiones complejas por manejo inadecuado

Etapa inicial Cirrosis biliar secundaria

• Peritonitis biliar
• Sepsis
• Falla multiorgánica

Etapa tardía
• Colangitis crónica
• Hipertensión portal
• Cirrosis biliar secundaria Hipertensión portal
 LQVB en laparoscopía son complejas
Palabras clave
• Nivel alto
• Inflamación local
• Pequeño calibre, pared delgada
• Mecanismo térmico
• Lesión vascular asociada
• Fracaso en intentos previos de reparación
 LQVB complejas

1. Lesiones que comprometen la confluencia hepática

2. Estenosis altas con intentos previos de reparación

3. Cualquier lesión biliar que asocie lesión vascular

4. Lesiones biliares asociadas a hipertensión portal o

cirrosis biliar secundaria

de Santibañes E. Ardiles V., Pekolj J. Surg Endosc. 2006

 LQVB complejas

1. Lesiones que comprometen la confluencia hepática

2. Estenosis altas con intentos previos de reparación

3. Cualquier lesión biliar que asocie lesión vascular

4. Lesiones biliares asociadas a hipertensión portal o

cirrosis biliar secundaria

de Santibañes E. Ardiles V., Pekolj J. Surg Endosc. 2006

Resultados de la reparación quirúrgica
Autor / Año n Efectividad Seguimiento
(%) (meses)
Pitt 2013 104 90 48

Mercado 2006 319 92 --

Lillemoe 2000 156 90,8 57.5

Johnson 2000 27 95,2 55

Murr 1999 59 91 41
Factores que influyen en los resultados del tratamiento
• Diagnóstico temprano
• Mapeo biliar apropiado

Primer intento de reparación

Sin colangiografía 96% Fracaso

Colangiografía incompleta 69% Fracaso

Colangiografía completa 84% Éxito

L.Stewart, L.Way Arch Surg 1995

Factores que influyen en los resultados del tratamiento

El análisis multivariado identificó 3 factores

de riesgo independientes asociados al
desarrollo de complicaciones mayores:

S.C. Schmidt et al British Journal of Surgery 2005

Lesión del conducto posterior derecho

Es una lesión compleja debido a la dificultad

diagnóstica y los múltiples fracasos en la
reparación luego del tratamiento
Lesión del conducto posterior derecho
Manejo
Strasberg
tipo B

Ambos cabos fueron ligados

Colangitis

La mayoría de
las veces el DPVB
pacientes es
asintomático y
el lóbulo
hepático se Hepaticoyeyuno
atrofia anastomosis
Lesión del conducto posterior derecho

Strasberg Manejo
tipo C

RMN, CPRE, CGP

La
colangiografía
puede parecer
normal Conducto no Conducto
drenado drenado

Territorio
Pero hay pequeño Hepatico- Stop
FISTULA Yeyuno
anastomosis
Sutura
Estenosis

Hepatectomía
 Lesión del conducto posterior derecho
Manejo

Strasberg
tipo E5

Conducto posterior derecho + Estenosis biliar

El mismo Hepp &

+
manejo que Estenosis
Couinaud
Strasberg
tipo B and C Estenosis
 Reparación precoz vs. tardía

• Estado local y general del paciente

• Momento del diagnóstico

• Cuestiones logísticas

• Equipo tratante
 Diagnóstico y tratamiento de LQVB

• Intraoperatorio
0 – 3 días

• Postoperatorio Inmediato

• Postoperatorio Intermedio 4 – 42 días

• Postoperatorio Tardío
43 días

Sahajpal A., et al. Arch. Surg.2010, 145 (8):757-763

 Reparación precoz
Royal Infirmary of Edinburgh

Población: 47 pacientes con LQVB

25 reparación temprana
22 cirugía definitiva a las 2-26 semanas

LQVB

Reconstrucción temprana
(dentro de las 2 semanas
luego de la lesión)

Tiempo medio para la reparación 1 día

Tratamiento quirúrgico (rango 0-11 días)
89% éxito
B.N.J. Thomson et al . British J of Surg. 2006
 Reparación tardía
(The Johns Hopkins Hospital experience)
PTC
52 pacientes con LQVB complejas
Bilirragia (media de seguimiento 33.4 meses)
Drenaje Colecciones Estadía hospitalaria: 32 días
percutáneo Abscesos Reconstrucción quirúrgica: tasa de éxito 92%
Ascitis infectada
DPVB

(Media: 5 semanas)

Reconstrucción biliar

Stent postoperatorio
(4-9 meses)

Remoción del Stent K D Lillemoe et al. Annals of Surg.2000

Da lo mismo pero…..
• Erradicación de la infección abdominal (p=0,0001)

• Colangiografía preoperatoria completa (p=0,002)

• Técnica quirúrgica correcta (p=0.0001)

• Reparación realizada por cirujano HPB (p=0,0001)

Stewart L., Way L. HPB 2009, (11): 516- 522

Cirujano Primario

HPB Tardio

HPB Precoz
La publicación más reciente del UMC

2020

2484 pacientes con LQVB

Morbilidad postoperatoria
Mortalidad postoperatoria
Estenosis anastomóticas postoperatorias
 LQVB complejas

1. Lesiones que comprometen la confluencia hepática

2. Estenosis altas con intentos previos de reparación

3. Cualquier lesión biliar que asocie lesión vascular

4. Lesiones biliares asociadas a hipertensión portal o

cirrosis biliar secundaria

de Santibañes E. Ardiles V., Pekolj J. Surg Endosc. 2006

Estenosis de H.Y.A.
 Lesión de vía biliar

Diagnóstico postoperatorio

Temprano Tardío
Estenosis
parcial, no
Biloma Coleperitoneo / Ictericia extensa Estenosis total,
bilirragia extensa

Sin colangitis Con colangitis

Con colangitis Sin colangitis Tratamiento
endoscópico /
percutáneo

Drenaje Drenaje biliar

Laparoscópico percutáneo
Drenaje Quirúrgico (#)
Tratamiento
percutáneo Percutáneo Efectivo Fracaso quirúrgico

Estenosis Estenosis Estenosis

extrahepáticas o intrahepáticas intrahepáticas
Persistencia de intrahepáticas extendidas unilaterales extendidas bilaterales
Ausencia de
bilirragia bilirragia limitadas

Sección parcial de la Sección total de la vía

vía biliar biliar

Trasplante hepático
Resección hepática
Hepático yeyuno o tratamiento
6–
Tratamiento 8 se anastomosis percutáneo
m an
Control endoscópico / as
percutáneo

Pekolj J., Rev.Argen. Cirug. 2003, Num. Extr. (#) Si el diagnóstico es precoz, y las condiciones locales son aceptables, podrá aplicarse el
algoritmo de lesión diagnosticada en el acto operatorio
 Re hepaticoyeyuno anastomosis
Autor Año N Efectividad
(%)

Pellegrini 1984 46 72

Lillemoe 2000 33 91

de Santibañes 2006 16 93
Colangitis aguda en estenosis de H.Y.A.
Cirugía vs “Bilioplastia percutánea”

Pitt H.A., Ann.Surg. 1989; 210:417 - 427

 LQVB complejas

1. Lesiones que comprometen la confluencia hepática

2. Estenosis altas con intentos previos de reparación

3. Cualquier lesión biliar que asocie lesión vascular

4. Lesiones biliares asociadas a hipertensión portal o

cirrosis biliar secundaria

de Santibañes E. Ardiles V., Pekolj J. Surg Endosc. 2006

LQVB asociada a lesión vascular

Plexo Hilar

Plexo hiliar

Plexo hiliar

Estenosis de la
HYA
Ramas axiales
Lesión arteria hepática derecha
 Estenosis de la HYA
Manejo

Se debe realizar un
angiografía esplácnica
antes de decidir el
tratamiento.

• Razones médicas
• Razones medico legales
Stenosis
hepaticojejunostomy
Persistencia del contraste
Estenosis de arteria hepática derecha
 Indicaciones de resección hepática
• Estenosis de la confluencia biliar
que compromete a conductos de
segundo orden.

• Estenosis de la confluencia biliar con

lesión vascular ipsilateral.

• Lesión arterial y portal ipsilateral

simultáneas.

• Estenosis intrahepática extendida.

• Atrofia lobar.
Estenosis de conductos de segundo orden
• Necrosis hepática infectada.
• Litiasis intrahepática homolateral.
 Indicaciones de resección hepática

• Estenosis de la confluencia biliar que

compromete a conductos de
segundo orden.

• Estenosis de la confluencia biliar

con lesión vascular ipsilateral.

• Lesión arterial y portal ipsilateral

simultáneas.

• Estenosis intrahepática extendida.

• Atrofia lobar.
• Necrosis hepática infectada.
• Litiasis intrahepática homolateral.
 Indicaciones de resección hepática

• Estenosis de la confluencia biliar que

compromete a conductos de
segundo orden.

• Estenosis de la confluencia biliar con

lesión vascular ipsilateral.

• Lesión arterial y portal ipsilateral

simultáneas.

• Estenosis intrahepática extendida.

• Atrofia lobar.
• Necrosis hepática infectada.
• Litiasis intrahepática homolateral.
 Indicaciones de resección hepática
• Estenosis de la confluencia biliar que
compromete a conductos de
segundo orden.

• Estenosis de la confluencia biliar con

lesión vascular ipsilateral.

• Lesión arterial y portal ipsilateral

simultáneas.

• Estenosis intrahepática extendida.

• Atrofia lobar.
• Necrosis hepática infectada.
• Litiasis intrahepática homolateral.
 Indicaciones de resección hepática
• Estenosis de la confluencia biliar que
compromete a conductos de
segundo orden.

• Estenosis de la confluencia biliar con

lesión vascular ipsilateral.

• Lesión arterial y portal ipsilateral

simultáneas.

• Estenosis intrahepática extendida.

• Atrofia lobar asociada a colangitis
• Necrosis hepática infectada.
• Litiasis intrahepática homolateral.
 Indicaciones de resección hepática

• Estenosis de la confluencia biliar que

compromete a conductos de
segundo orden.

• Estenosis de la confluencia biliar con

lesión vascular ipsilateral.

• Lesión arterial y portal ipsilateral

simultáneas.

• Estenosis intrahepática extendida.

• Atrofia lobar.
• Necrosis hepática infectada.
• Litiasis intrahepática homolateral.
 Indicaciones de resección hepática
• Estenosis de la confluencia biliar que
compromete a conductos de
segundo orden.

• Estenosis de la confluencia biliar con

lesión vascular ipsilateral.

• Lesión arterial y portal ipsilateral

simultáneas.

• Estenosis intrahepática extendida.

• Atrofia lobar.
• Necrosis hepática infectada.
• Litiasis intrahepática homolateral.
 LQVB complejas

1. Lesiones que comprometen la confluencia hepática

2. Estenosis altas con intentos previos de reparación

3. Cualquier lesión biliar que asocie lesión vascular

4. Lesiones biliares asociadas a hipertensión portal o

cirrosis biliar secundaria

de Santibañes E. Ardiles V., Pekolj J. Surg Endosc. 2006

 L.Q.V.B. y trasplante hepático
Indicaciones

• Ascitis intratable
DPVB DPVB

• Ictericia progresiva

• Episodios repetidos de sangrado

por várices esofágicas

• Episodios repetidos de colangitis

• Prurito intratable
Lesion de arteria Stent Metalico
hepática derecha auto-expansible
• Mala calidad de vida
 Series de trasplante hepático en pacientes con LQVB
Autor Año N° casos Lesion vascular Causa de TX Mortalidad postoperatoria

de Santibañes y cols. 2002 8 1 CBS No

Fernandez y cols. 2004 2 2 FHF 2/ 2 pac
Öncel y cols. 2006 1 0 CBS No
Thompson y cols. 2007 2 1 CBS 1/ 2 pac
de Santibañes y cols. 2008 16 5 CBS 2/ 16 pac
Zaydfudim y cols. 2009 2 2 FHF no
Mc Cormack y cols. 2009 1 1 FHF 1/1 pac
Serie argentina 2010 25 9 24 CBS 1 FHF 4/25 pac
IHPBA congress
Parrilla y cols. 2013 25 7 7 FHF 20 CBS 5/25 pac

Addeo y cols. 2013 6 0 6 CBS 1/6 pac

Andorno y cols. 2016 2 2 CBS No
De Carli y cols. 2017 4 3 2 FHF. 1 CBS 1/3 pac

Serie HIBA 2018 19 6 1 FHF. 18 CBS 3/19 pac

Tsaparas y col. 2021 34 8 FHC: 30 colangitis 10/34 pac

recurrente: 4
 LQVB: línea del tiempo
Reparaciones Diferidas Tratamientos
Resecciones Hepáticas Mini invasivos
Trasplante Hepático
Reparaciones Precoces
Proc. Percutáneos
Proc. Endoscópicos
´10 2022
´00
Resultados pobres
de las reparaciones
Colecistectomía ´90
Explosión de LQVB
Laparoscópica ¿Resultados Promisorios ?
¿Calidad de vida ?
´80 Las LQVB ya existían……. ¿Expectativa de vida ?
¿Centros de referencia HPB?
¿Momento de reparación?
¿Prevención?
Laparoscopía en el manejo de LQVB

1. Manejo intraoperatorio

2. Manejo del coleperitoneo

3. Reparaciones diferidas
 ¿Qué hacer ante una LQVB?

• ¡ No hacerla más compleja !

• Algoritmos de manejo según su presentación

• Evaluación multidisciplinaria

• Decisiones consensuadas

• Instituciones y equipos de referencia

 Nuestra Experiencia con 319 LQVB
Agosto 1993 – Septiembre 2020

Tratamiento Quirúrgico Definitivo

H.Y.A 253 (79 %)

Resecciones hepáticas 17 ( 5 %)
Trasplante hepático 18/22 ( 7 %)
Otros 27 ( 9 %)
Resultados del Hospital Italiano de Buenos Aires

• H.Y.A. como tratamiento inicial de injurias 85 %

• H.Y.A. como tratamiento de estenosis 93 %
• H.Y.A. de estenosis de ABD 92 %
• Trasplante hepático 88 %
• Efectividad de las hepatectomías 100 %
• Dilataciones percutánea de estenosis. 45 %
 Dr. Juan Pekolj MAAC, FACS
Sector de Cirugía Hepato Bilio Pancreática y Trasplante Hepático
Hospital Italiano de Buenos Aires
Manejo de las Lesiones Quirúrgicas de la
Vía Biliar

Dr. Juan Pekolj MAAC, FACS, ASA (Hon)

Jefe Servicio de Cirugía General
Jefe Unidad de Trasplante Hepático
Hospital Italiano de Buenos Aires