LESION QUIRURGICA

DE LA VIA BILIAR
MR.LUIS OMAR CAVERO HUALLANCA
CIRUGIA GENERAL
INTRODUCCION

• SITUACIONES CLINICAS COMPLEJAS PRODUCIDAS POR CIRUJANOS, LA

MAYORIA SE PRODUCEN DURANTE UNA COLECISTECTOMIA.
• Asociados a una morbilidad importante y a una mortalidad baja, pero no despreciable.
• La clave de un adecuado manejo requiere reconocer prontamente la lesion (intra-
operatorio, post- operatorio inmediato)
INTRODUCCION

INCIDENCIA DE LQVB
• 0.1% - 0.2% (COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL)
• 0.36-0.47% (78747 Colecistectomias laparoscopicas)
• 0.72% (colecistectomia laparoscopica con puerto unico)
• >700 K colelap 0.2% (Fong. Strasberg et al 2018)
• Aumentan la morbilidad los costos hospitalarios y deterioran la calidad de vida del paciente
(emocional y funcional)
• Altas tasas de demandas posteriores
FACTORES ASOCIADOS

PACIENTE LOCALES EXTRINSECO

-OBESIDAD -INFLAMACION -CIRUJANO

-EDAD AVANZADA -INFECCION -EQUIPOS
-SEXO MASCULINO -VARIANTES ANAT INADECUADOS
-CIRUGIAS PREVIAS -HEMORRAGIAS
• 10-30% son reconocidas durante la cirugia
• Lesiones simples: fuga del conducto cistico, fuga biliar del lecho vesicular, laceracion
parcial del conducto biliar principal, pueden ser reparadas por el cirujano principal
• Lesiones complejas: la referencia temprana a un cirujano hepatobiliar con experiencia,
mejora el pronostico
• Retraso en la referencia, conduce a un incremento de las complicaciones a una mortalidad
del 1.6%
PRESENTACION CLINICA

• Sospechar en todo paciente que luego de una colecistectomia no evoluciona

satisfactoriamente
• No especificos: dolor abdominal, distension, nauseas, vomitos, ileo
• Mas especificos: ICTERICIA, SEPSIS, PERITONITIS BILIAR.
PRESENTACIÓN CLÍNICA

OBSTRUCTIVO FUGA BILIAR

DOLOR ABDOMINAL MALESTAR INESPECIFICO

ANOREXIA DISTENSION
ICTERICIA NAUSEAS
COLESTASIS VOMITOS
COLANGITIS DOLOR ABD
FIEBRE,ESCALOFRIOS
ESTUDIO

• Hemograma con leucocitosis, desviacion izquierda

• P. hepatico con valores normales ocolestasis
• US-TC: estudios iniciales, dilatacion biliar, colecciones intraabdominal, liquido libre
• Colangiografia: CRMN (puede no evidenciar lesiones de conductos menores) CPRE
(fugas biliares, estenosis → STENT), CTPH (descompresion biliar proximal, fugas
biliares)
• Angiografia: TC o RM, sospecha de lesion vascular asociada.
CLASIFICACION

• Permite identificar y elegir la tecnica mas apropiada de manejo según el grado de lesion,
asi como evolucion y pronostico
• Depende del tipo, de la localizacion, del mecanismo de lesion y del compromiso vascular
asociado
• Ninguna es aceptada universalemnte por su propias limitaciones
 LESION VASCULAR ASOCIADA

• Puede presentarse entre 7-30% 

• Comun: arteria hepatica derecha (90%)
• Poco comun: arteria hepatica propia, arteria hepatica comun, 
    vena porta y su rama derecha

 Puede asociarse a progresion de la lesion biliar y

     emperorar el pronostico
LESION ARTERIA HEPATICA DERECHA

EFECTOS:
• Isquemia biliar → falla en la reparacion
(fugas o estenosis)
• Isquemia hepatica poco frecuente o
evoluciona lentamente
• Muy rara vez ocasiona la muerte
LESIÓN VASCULAR ASOCIADA

 Otras lesiones extremas: infarto hepático que progresa rápidamente, requiere recepción
hepática mayor o transplante. ( 50% mortalidad)
Factores asociados
- grado de inflamación vesicular y fibrosis
- síndrome adherencial severo
- sangrado
- técnica quirúrgica
MANEJO

• objetivo: restaurar la comunicación biliar y que sea duradera

- prevenir complicaciones a corto y largo plazo
• manejo óptimo:
- tiempo en que se identifica la lesión ( más temprano, mejores resultados)
- Extensión nivel de la lesión
- condición del paciente
- experiencia del cirujano HPB ( referencia a un centro de tercer nivel)
- manejo inadecuado: consecuencias severas complicaciones
  - fase temprana: sepsis, falla Orgánica múltiple
  - fase tardía: estenosis biliar, cirrosis biliar secundaria
MANEJO TEMPRANO

• es el mejor momento para la reparación ( intraoperatorio- po inmediato)

• minimiza la morbilidad asociada
• 25- 32.4% son reconocidas durante la cirugía
• identificada la lesión:
- conversión pronta y colangiografía
- solicitar ayuda y consultar a un cirujano con experiencia HPB vs experiencia y habilidad
propia
- colocación de drenajes y referir a un centro de tercer nivel
 MANEJO TEMPRANO

• Stewart- Way reportaron tasas de éxito en reparación

- 4% sin colangiograma completo
- 31% Colangiograma incompleto
- 84% colangiograma completo, reparaciones tempranas.
- reparación( cirujano tratante vs cirujano HPB) 75%
    tasa de éxito: 20% vs 94%
    morbilidad: 58% vs 4%
    mortalidad: 1.6% vs 0%
• Heise et al. intentos de reparación previos a la referencia es un factor predictivo de pobre pronóstico, puede grabar
el grado de lesión.
• Grupo del Johns Hopkins, hasta un 38% de fracaso en la reparación de aquellos que ya habían tenido un intento
previo de reparación.
MANEJO TARDÍO

CIRUJANO
HPB

MANEJO
MULTIDISCIPLINARI
O
RADIOLOGO
GASTROENTERO
INTERVENCIONIST
ENDOSCOPISTA
A
MANEJO TARDÍO

• no se identifica la lesión prontamente la condición clínica del paciente no permite una

reparación temprana
• control de la sepsis: antibióticos, drenaje percutáneo de biliomsa o abscesos, drenaje
biliar.
- valorar laparotomía
- evitar reconstrucción biliar en peritonitis biliar, peor pronóstico
- diferir la reconstrucción biliar hacia la 6-8va semana( evitar el proceso inflamatorio
local)
• ante lesiones complejas o lesiones vasculares asociadas
 MANEJO SEGÚN CLASIFICACIÓN

• fuga del muñón cístico o pequeños conductos en leche hepático( strasberg A)

- tratamiento endoscópico (esfínterotonomía, colocación de stent) 80- 100%
- colección intraabdominal debe ser drenada bajo guía ecográfica
• lesión parcial en vía biliar principal( strasberg D)
- defectos parciales: rafia primaria con sutura reabsorbible + drenaje 
- Transección parcial: cierre primario y colocación de drenaje en T
- Defecto parcial con pérdida de tejido: hepático- yeyuno anastomosis
• Sección completa en la vía biliar principal o sus ramas( strasberg E)
- hepático- yeyuno anastomosis en Y de Roux
- reparación ductal colédoco- colédoco( estenosis y fuga biliar)
MANEJO SEGÚN CLASIFICACIÓN

• lesión de conducto hepático sectorial ( strasberg B y C)

- hepático- yeyuno anastomosis en Y de Roux
- conducta expectante
- resección hepática si fallan las anteriores
MANEJO SEGÚN CLASIFICACIÓN

Cirugía propuesta
• 1: anastomosis hepático yeyunal en Y de Roux
• II: I + utilidad del conducto hepático izquierdo
(Hepp- Couinaud)
• III:II+ descenso de la placa ilear
• IV: requiere  de 2 o más anastomosis
• V: que debe incluir el sectorial en la reparación
PRINCIPIOS GENERALES DE LA H-Y

• Reparación libre de tensión

• ampliamente permeable: descenso de la
placa y hiliar, Hepp-Couinaud
• Anastomosis mucosa- mucosa
• ducto biliar bien vascularizado
• Sutura monofilamento absorbible
SEGUIMIENTO

• largo plazo: mínimo por 5 años, tasa de exito 92%

•RE-ANASTOMOSIS HASTA UN 12% → 5% requirió re intervención
•evaluación clínica: ictericia, colangitis, prurito
•Laboratorio: perfil hepático,FA
•ecografía hepática-CRMN
¿SE PUEDE EVITAR UNA LESIÓN DE VÍA BILIAR?

•SI
CIRUGIA
REPLANTEAMOS

•¿Se puede prevenir

una lesión de vía
biliar?
PASO 2: PUNTO DE INFLECCIÓN

• es el momento en el que el cirujano decide terminar la colecistectomía total por

laparoscopía o por un método diferente
• Escenario: colecistectomía difícil
• Depende: habilidad y experiencia del cirujano
• solicitar ayuda a otro colega con mayor experiencia
• estudios complementarios:CIO
PASO 3: PROCEDIMIENTOS DE RESCATE

• terminar la cirugía de la manera más segura posible.

• Escenarios posibles
- No se visualiza la vesícula: escleroatrofia, sd. adherencial severo.
    . requiere experiencia en cirugía hepato biliar
    . concluir la cirugía laparoscópica y referir a un centro de mayor nivel
- Visualización solo del fondo vesicular, presencia de fístulas colecisto- entérica:
    . Colecistostomía+ extracción de litos
    . colecistectomía de intervalo
- Disección incompleta del triangulo hepato- cístico, no se logra visión crítica de seguridad
    . colecistectomía subtotal: fenestracción y reconstitución
• La conversión no es considerada procedimiento de rescate, sino lo que se realiza después de ello
• GRACIAS...