GUIA DE MANEJO

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL AGUDA

(CIRUGIA)
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1. JUSTIFICACIÓN
La obstrucción intestinal en general constituye la tercera causa más frecuente de abdomen agudo en
los pacientes que acuden al servicio de urgencias, siendo más frecuente la obstrucción del intestino
delgado con una alta relación con antecedentes de laparotomías previas.

2. OBJETIVO

1. Realizar una atención adecuada de los pacientes que acuden al servicio de Urgencias y a los
pacientes hospitalizados por otra patología que sean diagnosticados con cuadro Clínico de
Obstrucción Intestinal, utilizando los medios de diagnóstico paraclínico indicados para cada caso.
2. Definir de manera temprana y oportuna las indicaciones de cirugía en los pacientes sometidos a
observación y manejo médico no quirúrgico inicial.

3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

Conjunto de actividades, realización de exámenes paraclínicos, procedimientos no quirúrgicos,
intervenciones quirúrgicas encaminadas a resolver el cuadro clínico agudo de obstrucción intestinal de los
pacientes que consultan al servicio de Urgencias del Hospital y son valorados y manejados
intrahospitalariamente por Cirugía.
Uno de los temas principales es la valoración inicial del paciente y la observación cuando está indicada
para definir de manera temprana la indicación de cirugía.

4. POBLACIÓN OBJETO

Todos los pacientes adultos que consulten al servicio de Urgencias del hospital o estén hospitalizados por
otra patología y se les diagnostique cuadro de Abdomen Agudo cuya etiología se establezca como una
Obstrucción Intestinal.

5. CARACTERISTICAS DE ATENCIÓN
Las características de la atención están definidas dentro del marco teórico, haciendo la claridad que
dependerán y se ajustarán al Nivel II de nuestro Hospital y a la disponibilidad de recursos y de los
servicios de apoyo (Unidad de Cuidados Intermedios, Unidad de Cuidados Intensivos, Ayudas
diagnósticas de Laboratorio y de Radiología entre otros) por lo cual se estará atento a definir la indicación
de remisión de cualquier paciente a un Nivel Superior de Atención si así lo llegare a requerir.
6.1 INTESTINO GRUESO

Datos Clínicos: Los síntomas de obstrucción del intestino grueso son:

• Obstipación.
• Dolor abdominal.
• Distensión abdominal.
• Vómito: aparece en etapas tardías.

ELABORÓ: CONSENSO
REVISÓ:ANDRÉS VANEGAS VALIDÓ: ESTHER HERNANDEZ
MEDICOS CIRUJANOS
DIA MES AÑO DIA MES AÑO DIA MES AÑO
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Los principales signos de obstrucción de intestino grueso son:

• Deshidratación.
• Signos de sepsis: la fiebre alta, taquicardia persistente a pesar de la hidratación y los signos de
irritación peritoneal sugieren estrangulación o perforación y justifican realizar laparotomía de
urgencia.
• Signos de peritonitis.
• Distensión abdominal.
• Disminución de ruidos intestinales.
• Masa palpable: neoplasia, diverticulitis aguda o dilatación del ciego. Un cáncer rectal puede ser
palpable como una lesión intrínseca.
• La ascitis y la hepatomegalia en un paciente con cáncer colorrectal previamente extirpado sugiere
carcinomatosis.

Los datos clínicos de obstrucción del intestino grueso dependen de diversos factores que incluyen:
rapidez de inicio, grado de obstrucción, causa de ésta última, padecimientos comórbidos y presencia de
una asa cerrada o de la competencia de la válvula ileocecal.
Si hay una asa cerrada o la válvula ileocecal es competente, la distensión del colon es mayor, lo que
aumenta el riesgo de isquemia y perforación. Cuando la válvula ileocecal es competente, las áreas con
riesgo de perforación son el ciego y la neoplasia primaria. Una válvula ileocecal incompetente permite
descompresión del colon hacia el intestino delgado, lo que puede dificultar la diferenciación de
obstrucción del intestino delgado.

Tratamiento general de la obstrucción del intestino grueso:

- Reanimación:
- Hidratación.
- Sonda vesical.
- Sonda nasogástrica en caso de incompetencia de la válvula ileocecal.
- Puede requerirse de un catéter venoso central para mejor manejo de líquidos.

Paraclínicos:
- Rectosigmoidoscopia.
- Colonoscopia: indicación discutible.
- Rx de abdomen simple.
- Cuadro hemático, VSG.
- Electrolitos séricos.
- Cuantificación de gases arteriales si el caso lo indica.
- TAC abdominal: tiene más aplicación en obstrucción de intestino delgado, en la obstrucción de
intestino grueso se recomienda más en pacientes con invaginación o absceso diverticular.

- Tratamiento definitivo:
- Los pacientes con perforación o con sospecha clínica de la misma o de isquemia, requieren
laparotomía de urgencia.
- Cuando no se dan las condiciones clínicas anteriores, pero el cuadro no mejora o aumenta la
distensión cecal en las 12-24 horas de haberse iniciado el manejo médico se requerirá de
laparotomía exploratoria.
- Se recomienda colocar al paciente en posición de litotomía modificada, de modo que el ano (tanto
para desinflar un vólvulo como para introducir una grapadora circular para una posible anastomosis
colorrectal) y el abdomen sean accesibles.
- Después que se ha entrado a cavidad peritoneal, es posible descomprimir el colon al introducir una
aguja calibre 12 de modo oblicuo en el colon transverso a través de las cintillas longitudinales del
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colon (taenia coli) y conectarla a aspiración. Si hay dilatación del intestino delgado el contenido se
puede hacer progresar hacia estómago y drenarlo a través de una sonda nasogástrica de calibre
adecuado.
- Antibióticos preoperatorios con cubrimiento para anaerobios y gramnegativos.
- Profilaxis de trombosis venosa profunda.
- El tratamiento quirúrgico definitivo depende de la causa de la obstrucción.

Causas y tratamientos específicos para obstrucción del intestino grueso:

Cáncer colorrectal:

- Obstrucción del lado derecho: Hoy en día se acepta el concepto de extirpación y anastomosis
primaria para tratar carcinomas de la parte derecha y transversa del colon en posición proximal al
ángulo esplénico. La única excepción para la anastomosis primaria es el paciente muy grave o que
tiene una peritonitis generalizada establecida como consecuencia de una perforación, porque una
anastomosis puede aumentar el riesgo de muerte; en estas circunstancias es más seguro realizar
una ileostomía con exteriorización del extremo proximal del colon.
- Obstrucción del lado izquierdo: aún existe controversia si debe efectuarse decompresión inicial
seguida por extirpación por etapas, o ablación inmediata con anastomosis primaria o sin ella. Cuando
se va a realizar anastomosis primaria se indica lavado transoperatorio del colon.
- Tratamiento paliativo: Debe considerarse en pacientes con carcinoma colorrectal obstructivo primario
diseminado o recurrente. La extirpación es el mejor tratamiento en presencia de diseminación. Los
pacientes con recurrencia pélvica o abdominal luego de tratamiento quirúrgico para carcinoma
colorrectal pueden presentar una obstrucción aguda o subaguda. Las opciones del tratamiento
dependen del estado del paciente y de si la recidiva es local o local y distante. La mayor parte de los
casos de recurrencia no es idónea para extirpación, de modo que se considerará derivación proximal,
derivación interna o técnicas endoscópicas.

- Vólvulo del colon:

-
- Sigmoide: La principal estrategia para tratar vólvulo del colon sigmoide es la decompresión no
quirúrgica temprana seguida por resección con anastomosis primaria de forma electiva; se
recomienda realizar este tratamiento durante la misma hospitalización. Si hay megacolon, debe
practicarse colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal.
- Vólvulo cecal: con colon viable se recomienda resección con anastomosis primaria. Si el colon no es
viable se recomienda una ileostomía terminal con exteriorización del colon proximal.

- Enfermedad diverticular: La diverticulitis aguda con un absceso periódico puede causar obstrucción
por compresión y espasmo. En ocasiones puede estar presente obstrucción del intestino delgado por
adherencias de éste al proceso inflamatorio. Los pacientes con un absceso pericólico que produce
obstrucción se tratan mejor con antibióticos por vía intravenosa, reposo intestinal, drenaje percutáneo
seguido por extirpación subsecuente y anastomosis primaria. La obstrucción también puede
originarse por ataque repetidos de diverticulitis que dan por resultado una estrechez fibrosa que
clínicamente puede ser difícil de diferenciar de un cáncer.
- Seudo obstrucción aguda del colon (Sindrome de Ogilvie): En general el tratamiento es conservador y
comprende reposo intestinal, la administración de líquidos intravenosos, enemas suaves, corrección
de la causa subyacente, valoración clínica y radiológica regular.

- Los pacientes que mejoran con el tratamiento conservador descrito no requieren tratamiento
adicional.
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- Los que presentan signos de irritación peritoneal o aire libre en cavidad requieren laparotomía
urgente.
- Un porcentaje importante de pacientes no mejora con el tratamiento conservador mencionado, y aún
así no requieren laparotomía urgente. Las opciones terapéuticas aquí incluyen descompresión
colonoscópica, manejo farmacológico (guanetidina, neostigmina, cisaprida, y eritromoicina),
cecostomía electiva (abierta o percutánea), y colostomía decompresiva.

- Enfermedad Inflamatoria intestinal:

- Puede dar lugar a obstrucción del intestino grueso si aparece fibrosis o carcinoma.
- La endoscopia puede ser útil para diferenciar entre una causa benigna y una maligna.
- Si hay enfermedad maligna, o no puede excluirse, se indica una resección tipo cáncer.
- Si es posible comprobar una causa benigna, es poco probable que aun se requiera resección
(dilatación?).

- Lesión por radiación:

- El inicio de la estrechez es lento y puede relacionarse con fístulas, de modo que la obstrucción aguda
del intestino grueso es relativamente rara.
- Es trascendental evaluar (endoscopia, radiología) todo el tubo digestivo antes de la intervención
quirúrgica (valorar la magnitud del compromiso por radiación y detectar neoplasia recurrente).
- Las incisiones y los estomas deben realizarse lejos de la piel irradiada.
- Mayor frecuencia de fístulas (por la disección) y de dehiscencia de anastomosis.
- El procedimiento más indicado es un estoma, sea una colostomía o una ileostomía.

- Impactación fecal:

- Tratamiento tradicional: manipulación digital, enemas o desimpactación bajo anestesia.

- Rara vez requieren laparotomía: manejo como obstrucción intestinal completa o como perforación.

- Invaginación:

- Es rara en adultos.
- Un 20% pueden corresponder a intestino grueso ( neoplasias).
- La extirpación es el mejor tratamiento debido al riesgo de enfermedad maligna.

- Obstrucción por adherencias del colon:

- Es una causa infrecuente ( 0.5 – 8.3 %).

- El tratamiento debe ser: sección de adherencias ( intraoperatoriamente debe buscarse otra causa
concomitante).

- Endometriosis:

- Es relativamente rara en el colon y recto.

- Cuando no es posible excluir una neoplasia como causa, se recomienda colectomía parcial.

- Sindrome de Chilaiditi:
• La interposición hepatodiafragmática del colon es una anomalía rara.
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• En ocasiones se requiere tratamiento quirúrgico, y se recomienda extirpación del colon o

hepatopexia.

- Isquemia:

• Causas: ateromas de vasos mesentéricos, embolia, estados de gasto bajo o una causa
iatrogénica, como intervención quirúrgica aórtica o embolización terapéutica.
• 10 a 15% de los casos de isquemia del colon originan una estrechez, pero sólo una fracción
de esos causa obstrucción del intestino grueso.
• El tratamiento convencional es la resección (extensa hasta bordes viables).
• Anastomosis primaria vs colostomía

6.1.1 Sumario:

La mortalidad y morbilidad postoperatorias altas de la obstrucción del intestino grueso en comparación

con resección electiva se explican por los múltiples cambios fisiopatológicos relacionados propios de la
obstrucción. Deben evitarse la gangrena y la perforación porque limitan las opciones de tratamiento inicial
y se acompañan de un aumento en la morbilidad y mortalidad. Se recomienda siempre que sea posible y
haya una indicación clara establecida, realizar anastomosis primarias ya que plantea las ventajas de una
estancia intrahospitalaria y costos reducidos y además evita lo concerniente al manejo del estoma. Como
quiera que sea el tratamiento apropiado necesita adaptarse a cada caso en particular.

6.2 INTESTINO DELGADO

El reconocimiento preoperatorio de gangrena es esencial cuando los pacientes con obstrucción del
intestino delgado son manejados mediante descompresión con sonda nasogástrica.

Síntomas iniciales de obstrucción del intestino delgado:

• Dolor abdominal.
• Náuseas.
• Vómito: su frecuencia es mayor en las obstrucciones altas.
• Ausencia de flatos o heces: aunque en obstrucciones altas pueden estar presentes inicialmente.
• Distensión abdominal (en etapas tardías); cuanto más proximal sea la obstrucción menor será la
distensión.

Los factores que más se relacionan con la estrangulación del intestino delgado son:

• Cuadro clínico de más de 3 días.

• Taquicardia.
• Fiebre.
• Dolor abdominal intenso.
• Signos de irritación peritoneal.
• Leucocitosis > 12.000/mm3.
• Vómito fecaloide.
• Obstipación: No-deposición, no flatos.
• Rx de abdomen con múltiples niveles hidroaéreos.
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Exámenes paraclínicos indicados en el estudio inicial de obstrucción del intestino delgado:

• Rx simple de abdomen: vertical y en decúbito.

• Rx de tórax.
• Cuadro hemático.
• Electrolitos.
• Estudios con bario ya sea en series de intestino delgado o enteroclisis (catéter de Maglinte)
ayudan en la diferenciación de íleo adinámico y obstrucción mecánica.

Manejo inicial de un cuadro de obstrucción de intestino delgado:

• Suspender la vía oral.

• Manejo del desequilibrio hidroelectrolítico presente: corrección de la deshidratación, de los
déficits de electrolitos.
• Monitorización de líquidos administrados y eliminados (balance): sonda nasogástrica, sonda
nasointestinal, sonda vesical. Los pacientes que se benefician con descompresión de las vías
gastrointestinales con sonda, son aquellos en quienes se sospecha obstrucción del intestino
delgado por adherencias de una laparotomía previa, que es admitido sin signos clínicos de
intestino gangrenoso.
• Corrección del desequilibrio ácido-básico: se presenta más frecuentemente una acidosis
metabólica.
• Manejo quirúrgico temprano: para todos los casos de obstrucción intestinal mecánica; la
reanimación y mejoramiento de las condiciones generales del paciente deben emplear el menor
tiempo posible, aunque existe una relación directa entre el tiempo requerido para dicha
reanimación y el tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro clínico. Cuando hay signos de
gangrena intestinal no se debe esperar hasta “normalizar” las alteraciones hidroelectrolíticas
presentes, se debe resolver de manera urgente (Cirugía) el caso.
Las conductas quirúrgicas intraoperatorias dependen principalmente de los hallazgos y del
estado general del paciente y su estabilidad hemodinámica durante el transoperatorio. En todo
caso cuando se requiera resección intestinal se debe tener certeza de la viabilidad de los bordes
de resección y se recomienda “proteger” las anastomosis con descompresión en el
postoperatorio inmediato.
• El manejo de los pacientes con Obstrucción Intestinal por bridas no complicados es de tipo
médico con sonda nasogástrica, succión , reemplazo de líquidos y corrección de las alteraciones
electrolíticas.
• Los pacientes con cuadros de obstrucción intestinal por bridas con duración del cuadro mayor de
48 a 72 horas y sin mejoría, presentan un alto riesgo de isquemia intestinal, se recomienda el
manejo quirúrgico.

Siempre en caso de obstrucción del intestino delgado debe realizarse el diagnóstico diferencial con casos
de “pseudo obstrucción”, entre los cuales los más frecuentes son:

- Enfermedades que afectan el músculo liso intestinal:

• Enfermedades vasculares del colágeno.
• Esclerodermia.
• Esclerosis progresiva generalizada.
• Dermatomiositis, polimiositis.
• Lupus eritematoso sistémico.

- Trastornos musculares infiltrativos: amiloidosis.

- Diversos: Ceroidosis, esprue no tropical.
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- Trastornos endocrinos:

• Hipotiroidismo.
• Diabetes sacarina.
• Hipoparatiroidismo.
• Feocromocitoma.

- Trastornos neurológicos:

• Enfermedad de Parkinson.
• Disfunción autonómica familiar (Sindrome de Shy-Drager).
• Enfermedad de Hirshsprung.
• Enfermedad de Chagas.
• Psicosis.

- Trastornos inducidos farmacológicamente:

• Compuestos tóxicos: plomo, amanita (hongos).

• Efectos adversos de los medicamentos: Fenotiacinas, antidepresores tricíclicos,
antiparkinsonianos, bloqueadores ganglionares, Clonidina, abuso de laxantes.
• Desequilibrio hidroelectrolítico: hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, uremia.
• Diversos: derivación yeyunoileal, diverticulosis yeyunal, traumatismos raquimedulares.

6. BIBLIOGRAFÍA

Tratamiento y causas de obstrucción del intestino grueso, Francisco López-Kostner y col.,Clínicas

Quirúrgicas de Norteamérica Vol. 6/1997, p 1227- 1250.
Richards William O., Williams Jr. Lester F., Obstrucción de intestinos grueso y Delgado, Clínica
Quirúrgicas de Norteamérica, Volumen 2/88, p.p. 387-410.
Nyhus Lloyd M., Vitello Joseph M., Condon Robert E., Dolor abdominal Guía para el diagnóstico rápido,
Editorial Panamericana, 1996.
Torrey Susan P., Henneman Philip L., Marx: Rosen´s Emergency Medicine: Concepts and Clinical
th
Practice, 5 ed.,2002 Mosby, p.p. 1283-1289.
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7. FLUJOGRAMA

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL AGUDA

RX DE ABDOMEN SIMPLE,CUADRO
HEMÁTICO,ELECTROLITOS

NO

LAPARATOMÍA
VÓLVULO
PREVIA?

SI

SI

NO

SUFRIMIENTO
DE ASA?

COLONOSCOPIA CIRUGÍA

MANEJO MÉDICO ( Líquidos

CIRUGÍA Parenterales,Observación,Sonda NO EXITO ÉXITO
Nasogástrica) 24-48 HRAS

CX
PROGRAMADA

MEJORÍA NO MEJORÍA

CIRUGÍA

TOLERA VÍA
ORAL

DAR DE ALTA