ULCERA PEPTICA:

TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Dr. Daniel La Concha R.
Residente de Ciruga
 Antecedentes
UP fue la mayor indicacin de
Ciruga Gastroduodenal durante
los aos 50s a 70s
Sin embargo por los 80s el nmero
de operaciones empez a
disminuir sustancialmente
Muchos investigadores muestran
una reduccin del 50-80% en
operaciones de UP en US y Europa
 Antecedentes
El desarrollo de medicacin
efectiva de reduccin de acidez
gstrica
Inicialmente con los bloqueadores H2
(70s).

IBP (80s)
 Antecedentes

Otro desarrollo mdico para

disminuir la prevalencia de UP
ha sido entender el rol de la
infeccin por Helicobacter
pylori en la patognesis y
recurrencia de UP.
 Antecedentes
Los factores que contrarrestan la
disminucin general de
complicaciones de UP
Envejecimiento de la poblacin.

Incremento uso de AINES.

 Indicaciones de ciruga en
enfermedad ulcerosa pptica

Ciruga electiva
Fracaso de terapia mdica.
Obstruccin pilrica.
Sospecha de neoplasia maligna.

Ciruga de emergencia
Hemorragia.
Perforacin.
 lcera gastroduodenal sangrante

Con el tratamiento mdico efectivo

disponible, la Ciruga no debe ser la
terapia de eleccin para prevenir:
Recurrencia a largo plazo
Complicaciones
Si la ciruga se indica, el objetivo
debera ser detener la hemorragia
pero no curar la enfermedad ulcerosa
mediante resecciones mayores
 Modalidades de tratamiento
endoscpico

Mtodos trmicos
Sonda multipolar
Plasma de Argn
Sonda caliente
Lser (Nd: YAG)
Microondas
Inyeccin
Epinefrina
Alcohol
Etanolamina
Polidocanol
Trombina
Fibrina
Mtodos mecnicos
Hemoclips
Suturas
Ligadura con bandas
Endoloop
 HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCERA
GASTRODUODENAL

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.

FRACASO XITO

RIESGO DE
RESANGRADO

CIRUGIA
 El tratamiento endoscpico reiterado no ha
demostrado ser superior a la ciruga en el
tratamiento del episodio hemorrgico.

En los pacientes con lceras grandes de

cara posterior de duodeno, en las gstricas
con vaso visible o con trastornos
hemodinmicos, ofrece mejor resultado la
ciruga temprana que esperar un nuevo
episodio hemorrgico.
 Ulcera duodenal
sangrante
La ciruga de Urgencia primaria
est indicada
Pacientes con shock persistente (a
pesar de reposicin adecuada).

Pacientes con hemorragia persistente

que requieran ms de 6 unidades de
sangre en 24 horas.

Otros factores: edad mayor de 60

aos, trastornos concurrente
 Ulcera duodenal sangrante
Tipo de operacin
Al seleccionar el tipo de operacin
se deben considerar:
Caractersticas
del paciente (edad,
presencia de shock, estado
fisiolgico).

Consideraciones tcnicas.

Complicaciones del procedimiento.

 Ulcera duodenal sangrante
Tipo de operacin

Vagotoma troncal y piloroplasta con

ligadura de la lcera.
Vagotoma gstrica proximal
(altamente selectiva) con
duodenostoma y sutura de la lcera.
Vagotoma troncal y antrectoma con
reseccin o sutura de la lcera.
LCERA DUODENAL SANGRANTE
VAGOTOMA TRONCAL Y PILOROPLASTA CON LIGADURA
DE LA LCERA SANGRANTE

Ampliamente usada por

su rapidez y fcil
ejecucin.
En pacientes ancianos con
choque y hemorragia que
amenaza la vida.
La VT tiene marcados
efectos en la funcin
motora gstrica distal
requiriendo piloroplasta
para disminuir la
resistencia al flujo del
estmago.
Vagotoma
VagotomaTronca,l,Ligadura
Tronca,l,Ligadurade
devaso
vasoyy
Ploroplasta
Ploroplasta
Piloroplasta
Piloroplasta ::
Heinecke
Heinecke--Mikulicz
Mikulicz
Piloroplasta:
Piloroplasta:
Heinecke
Heinecke--Mikulicz
Mikulicz
Piloroplasta:
Piloroplasta:
Jaboulay
Jaboulay
 Tipos
Tipos de
de
Vagotoma
Vagotoma
Selectiva
Selectiva

Troncal
Troncal

Supraselectivaa
Supraselectivaa
 ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA:
VAGOTOMIA + ANTRECTOMA

Tiene una menor tasa de resangrado

Es una operacin ms compleja
Reservada para pacientes:
En quienes una ciruga ms
conservadora ha fracasado.
 Operaciones para el manejo de
lcera gstrica sangrante

1. Vagotoma troncal y piloroplasta con

reseccin en cua de la lcera.
2. Antrectoma con reseccin en cua de la
lcera proximal.
3. Gastrectoma distal que incluye la lcera
con/sin vagotoma troncal.
4. Reseccin en cua de la lcera
solamente
depende de: Localizacin de la lcera
Estabilidad hemodinmica del
pcte.
ULCERA PEPTICA
PERFORADA
 ULCERA PEPTICA
PERFORADA
5% de todos los pacientes con UD
crnica
35 - 60 aos
50% de los pacientes, la perforacin es
obliterada por el epipln o una vscera
vecina
UG se asocian a incidencia mayor de
perforacin recurrente
 PERFORACIN

Factores de riesgo

1. Firme asociacin entre el uso de AINEs y

la perforacin de lceras gstricas y
duodenales.
2. La inmunosupresin sobretodo los
pacientes tratados con corticoides.
3. Edad avanzada
4. EPOC
5. Grandes quemados.
6. Falla multiorgnica.
 PERFORACIN

Diagnstico
1. Rx simple trax:
70% de casos
presentan
neumoperitone
o.
2. Estudio seriado
gastrointestinal.
 Ulcera pptica perforada:
Manejo operatorio
Graham (1937): cierre simple de UDP
Controversias:
Cierre simple vs. cierre con un procedimiento curativo de la
lcera
Tipo de procedimiento curativo de la lcera
Momento de realizar procedimiento curativo
Cierre simple
Graham (1937): Cierre simple de EUP
Recurrencia: 37-58%
Cierre simple y manejo expectante
Ciruga definitiva: prolonga procedimiento de

emergencia
Terapia mdica reduce recurrencias

Ciruga definitiva: efectos colaterales

 ULCERA PEPTICA
PERFORADA
Es necesario operar a estos pacientes?
Es suficiente colocar un parche de Graham o
debe agregarse una operacin definitiva para
reducir la hiperacidez?
Existen condiciones locales satisfactorias
para realizar una operacin definitiva?
La condicin del paciente permite este tipo
de intervencin?
Si se decide efectuar una operacin definitiva
cul es el procedimiento ptimo en
presencia de una perforacin aguda?
 ULCERA PEPTICA
PERFORADA
Existe actualmente la tendencia a
combinar el cierre de la lcera con la
abolicin de la inervacin vagal de la
masa de las clulas parietales
(VSuperS)
 ULCERA PEPTICA
PERFORADA
Requieren en forma habitual una operacin
antiulcerosa definitiva adems del cierre:
lcera gstrica perforada
Coexistencia de lcera gstrica y duodenal con
perforacin de alguna de ellas
Perforacin con sntomas ulcerosos crnicos
preexistentes
Coexistencia de obstruccin y perforacin
Coexistencia de hemorragia y perforacin
Antecedentes de operacin por una lcera
duodenal perforada
Pacientes jvenes con lcera duodenal
perforada
 ULCERA PEPTICA
PERFORADA
La operacin definitiva preferida en la
actualidad es la vagotoma de clulas
parietales y la duodenorrafia con
parche epiploico con lcera duodenal.
Cuya condicin general permita un
procedimiento relativamente
prolongado
Vagotoma selectiva o troncular con
piloroplasta. Reseccin de lcera
 ULCERA PEPTICA
PERFORADA
Los pacientes en shock son candidatos
para realizar la operacin ms sencilla:
cierre con parche de Graham
En el caso de pacientes mayores de 75
aos se debe considerar la expectativa
de vida antes de decidir la realizacn
de una operacin antiulcerosa
definitiva
 Ulcera pptica perforada:
Operacin definitiva de la
lcera
Vagotoma troncal con antrectoma
Recurrencia 1% (5 a 10 aos de la operacin)
Mortalidad operatoria: 1 2%
Efectos colaterales: fstula anastomtica, estasis
gstrica , dumping, diarrea y vmito bilioso
Vagotoma troncal ms drenaje: Piloroplasta o
gastroyeyunostoma
Recurrencia: 3 30%
Mortalidad: 0.7%
Vagotoma altamente selectiva
Recurrencia: 3 - 12%,
Mortalidad: 0 - 0.31%
Efectos colaterales: extremadamente bajo
Obstruccin a la salida gstrica

Incidencia:

2 4% de los
pacientes portadores
de lcera duodenal
crnica.

Complicacin menos
frecuente que la
hemorragia o la
perforacin

Inflamacin local,
edema,
piloroespasmo y
 Manejo no operatorio

Manejo tradicional: Descompresin SNG, hidratacin

EV, anticidos

Despus de MNO exitoso inicial, 75% requieren

ciruga por re-obstruccin.

Extensin de fibrosis determina resolucin

Dilatacin endoscpica con baln:

Disario (1994): 80% de xito a los 15 meses

Kuwada (1995): 16% de xito a los 45 meses

- Causas de fracaso: Estenosis tortuosas largas,

fibrosis severa y distorsin anatmica.

Riesgo de perforacin: 0 7.4%

Dilatacin endoscpica inicial exitosa: 8 51%

requieren ciruga
 Enfermedad ulcerosa pptica:
Obstruccin a la salida gstrica

Dilatacin neumtica: Datos conflictivos

Uso primario y repetido antes de considerar
tratamiento quirrgico.
Produce: Prdida de peso adicional
Propicia Mayor cicatrizacin y complica un mu
Duodenal difcil.
Eficaz en obstruccin con H. pylori(+) y
tratamiento antimicrobiano.
 Dilatacin neumtica
- Uso primario y
repetido antes de
considerar
tratamiento
quirrgico.

- Mayor
cicatrizacin:
mun duodenal
difcil
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
INMEDIATAS

Riesgo de perforacin esofgica; hemorragia

periesofgica (< 0.1%) en vagotoma troncular.

Ruptura esplnica .

Dehiscencia de mun duodenal: peritonitis

fstula (nutricin parenteral + somatostatina y
drenaje del contenido duodenal exterior hasta
conseguir cierre).
 SECUELAS DEL TRATAMIENTO
QUIRRGICO
10 - 20% de pacientes presentan molestias
como:
- Pesadez gstrica
- Diarrea (post vagotoma troncular)
- Dumping
- Anemia megaloblstica
- Esteatorrea (post gastrectoma Billroth II)
- Alteraciones metablicas
Slo 5% presentan alteraciones importantes
que requieren seguimiento estrecho.
SNDROME DE DUMPING
Presente en < 5% de gastrectomizados.
Despus de la ingesta hay: palpitaciones,
sudoracin, laxitud, diarrea o nusea.
La causa es la hiperosmolaridad provocada por:
a) Vaciamiento gstrico rpido distensin
intestinal y liberacin de serotonina y quinina.
b) Hipersecrecin intestinal con de
peristaltismo e hipovolemia transitoria
Mejora con dieta fraccionada y pobre en
hidratos de carbono.
Gracias !