G I A S

T O L O O
PA D E N
D U O
DE L
 PATOLOGIAS DUODENALES

ULCERA PEPTICA PERFORACION

DEL INTESTINO AMPULOMA TRAUMA
DELGADO DUODENAL

MALROTACION
ATRESIA DIVERTICULO DE INTESTINO
DUODENAL DUODENAL DELGADO
 A 
P T IC
A PÉ
CE R
UL
 ULCERA PÉPTICA

Este termino se refiere a un grupo de trastornos ulcerativos del tracto

gastrointestinal superior, afectando principalmente la porcion proximal del
duodeno y el estomago.
*Las ulceras pepticas son mas frecuentes en la primera porcion o bulbo duodenal.
o Muy frecuentemente el agente causal es Helocobacter pylori.
o La ulcera, es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresores y
defensores de la mucosa.
o Histologicamente es una zona de necrosis eosinofilica que asienta sobre tehido
de granulacion con celulas inflamatorias cronicas y rodeado con cierto grado
de fibrosis.
 ULCERA REFRACTARIA

Es una ulcera duodenal que no ha cicatrizado en 8

semanas.
 ULCERA DUODENAL

El diagnostico sera endoscopico.

Los factores que contribuyen a la refractariedad de la ulcera son:

Mal cumplimiento del tratamiento

Consumo continuado de AINE
Consumo de tabaco

Diagnostico incorrecto
DX DIFERENCIAL: Tumor,
causas infrecuentes de ulceracion como:

Enf de Crohn, Amiloidosis o Sarcoidosis.

 ULCERA DUODENAL:
COMPLICACIONES

1. HEMORRAGIA
Se presenta en un 20-25% de las ulceras pepticas. La ulcera duodenal

es la causa mas frecuente de hemorragia digestiva alta. Empero

las causadas por ulceras gastricas tienen mayor mortalidad.

Es mas frecuente en pacientes >50 años

Suele ser indoloro y el diagnostico se hace mediante endoscopia.

El 80% de los pacientes ingresados por una hemorragua de una ulcera

duodenal dejan de sangrar espontaneamente en las primeras 8 horas tras ser
ingresados.
 COMPLICACIONES:
HEMORRAGIA

El grado IIC y III son lesiones de

bajo riesgo, en los que no esta
indicado el tratamiento
endoscopico, por lo que son
pacientes candidatos al alta
hospitalaria precoz con
tratamietno de IBP via oral.
 COMPLICACIONES:
HEMORRAGIA

En las lesiones de alto riesgo esta indicado:

o La administracion de IBP IV (bolo de 80mg seguido de perfusion intravenosa
por 3 dias)  Disminuye el resangrado y la necesidad de cirugia y la
mortalidad.
o El ingreso hospitalario
o Tratamiento endoscopico para el que se pueden emplear: Adrenalina o
esclerosantes (inyectadas en la lesion con aguja producen VC), hemoclips
(metodo hemostatico mecanico), y metodos termicos (como la
electrocoagulacion).

Como tratamiento cualquiera de ellos es valido, pero esta demostrado que la

combinacion de la combinacion de 2 de ellos es mas eficaz que la monoterapia.
HEMORRAGIA:
TX QX

El objetivo de la cirugia en hemorragia digestiva por

ulcera sangrante es detener la hemorragia mediante
sutura del vaso sangrante.

INDICACIONES DE LA CIRUGIA EN HDA POR

UGD:

1. Fracaso en el control endoscopico de la hemorragia

2. Repercusion hemodinamica grave que no se
controla conservadoramente
3. Necesidad de mas de 6 concentrados de hematies en
24 horas

4. A partir de la 3ra recidiva hemorragica

 HEMORRAGIA:
TX QX

VAGOTOMIA TRONCULAR:
Asociada a piloroplastia, en pacientes con alto riesgo de recidiva conocida (aquellos con ulcera
localizada en la cara posterior del bulbo duodenal, ulcera de mayor tamaño >2cm, paciente con shock
al ingreso, paciente con sangrado activo durante la endoscopía, paciente con Hb al ingreso de <8, si
estan estables.
 ULCERA DUODENAL:
COMPLICACIONES

2. PERFORACION
Esta complicacion se observa en el 5-10% de los pacientes.
Se perforan con mas frecuencia las ulceras de la pared anterior
del duodeno.
 ULCERA DUODENAL:
COMPLICACIONES

2. PERFORACION

DX: Radiografia de torax en

bipedestacion ( o abdomen decubito
lateral con rayo horizontal) para
observar el neumoperitoneo que es
visible en el 75% de los casos.
El tratamiento generalmente es
quirurgico.
PERFORACION DE
INTESTINO
DESLGADO
 PERFORACION DE ID
Causas:
o Lesión yatrogena

(durante la endoscopia GI)

o Infecciones  TB, Tifoidea, CMV
o Isquemia
o Enfermedad de Crohn
o Medicamentos (ulcera inducida por K+ y NSAID)
o Lesion inducida por radiacion
o Diverticulos de Meckel y diverticulos adquiridos
o Neoplasias  Linfoma, adenocarcinoma y melanoma
o
 PERFORACION DE ID
CUADRO CLINICO:
• Dolor epigastrico subito, intenso, que se extiende
• a todo el abdomen (peritonitis quimica producida
• por el acido)
• Abdomen ‘en tabla’ a la EF
• La salida de aire (neumoperitoneo) explica la perdida
• de la matidez hepatica fisiologica.
Sintomatologia:
o Dolor
o Hipersensibilidad

o Distension abdominal
o Fiebre y Taquicardia
 PERFORACION DE ID

Diagnostico:
 Radiografia de torax  Aire libre intraperitoneal (perforacion
intraperitoneal)
 Tomografia por computadora  Es el estudio mas sensible para el
diagnostico de perforacion duodenal.

Las perforaciones duodenales intraperitoneales requieren reparacion quirurgica

con exclusion pilorica y gastro yeyunostomia o duodenostomia con sonda

Las perforaciones yeyunales e ileales exigen reparacion quirurgica o reseccion

segmentaria.
 PERFORACION DE ID:
PRONOSTICO


La cirugía generalmente es eficaz; sin embargo, el éxito depende de la gravedad
de la perforación y de cuánto tiempo estuvo presente antes del tratamiento.

Posibles complicaciones

La complicación más común de la perforación, incluso con cirugía, es la
infección. Las infecciones pueden ser dentro del abdomen (absceso abdominal) o
hasta sepsis.
AMPULOMA
TRAUMA
DUODENAL
Las lesiones traumaticas del duodenos son infrecuentes,
aunque conllevan una tasa de morbimortalidad
significativa, por lo que su reconocimiento y tratamiento
precoz es primordial.

En las lesiones de viscera hueca, el duodeno es el 4to

organo más afectado con 12% de los casos, precedido de
intestino delgado, yeyuno-ileon y colon-recto.
• Debido a su especial configuracion y situacion anatomica,
cuando se produce un traumatismo abdominal contuso, se
aplica una fuerza directa sobre la pared abdominal que se
transmite al duodeno!! El cual es proyectado
posteriormente contra la columna vertebral rigida.

• La segunda porcion del duodeno es la region mas

frecuentemente afectada tras un traumatismo.
 • Deben sospecharse en especial en
Diagnóstico aquellos pacientes con dolor o defensa
en el cuadrante superior derecho o en
el mesogastrio.
• En ocasiones, se puede presentar
como dolor referido al cuello, los
testiculos o priapismo.

Patognomonicos:
• Signo de butler: Es el enfisema
detectado en el tacto rectal por lesion
del duodeno retropetitoneal
• Signo de Carlson: Dolor en los
testiculos
Metodos de diagnostico
Radiologia

La radiografia simple de abdomen

puede poner de manifiesto,
aproximadamente en 33% de los
pacientes.
Aire retroperitoneal
Aire libre intraperitoneal
Aire en el arbol biliar
Obliteracion de la silueta del psoas
Radiografia contrastada
Hidrosoluble no iónico

EL mejor metodo para

visualizar organos
retroperitoneales es la
TAC
Lavado peritoneal diagnostico

• Criterios clásicos:
>100 000 eritrocitos /ml
>500 leucocitos
>175 Ul/dl amilasa
&presencia de bilis o
de particulas de alimentos.
Manejo quirúrgico de las lesiones duodenales

• El duodeno debe explorarse cuidadosamente y visualizar

de manera directa las 4 porciones del mismo

• SOSPECHA DE LESIÓN DUODENAL:

Crepitación
Manchas de bilis en los tejidos paraduodenales
Fistula biliar
Hematoma en la region retroperitoneal derecha
Hematoma perirrenal
• El hematoma intramural duodenal (grado I) es una lesion poco
comun que puede presentarse como una obstruccion
intestinal
•  Tx conservador

• La mayoria de las laceraciones duodenales pueden ser

corregidas en forma primaria despues de un cuidadoso
desbridamiento edl tejido dañado.
• Las laceradciones que incluyen menos de 50% de la
circunferencia del duodeno (grados I y II)  Duodenorrafia
• Las duodenotomías longitudinales pueden ser reparadas
en forma transversal si la longitud de la laceracion es
menor del 50% de la circunferencia duodenal.
• Tambien debe considerarse la colocacion de drebajes
conectados a sistemas cerrados de aspiracion
adyacentes a la zona de duodenorrafia.
• Para reparar aquellos defectos duodenales mayores de
50 a 75% de la circunferencia duodenal (grado III) se
puede realizar una duodenoyeyunostomía en Y de Roux.
Tecnicas quirurgicas de exclusión
Pacientes con retraso en el diagnostico
Px con grandes defectos de la pared duodenal (grado IV)
Lesiones por aplstamiento
Lesiones combinadas pancreaticoduodenales (grado V)

En las cuales es elevada la probabilidad de dehiscencia

de las suturas
• La exclusion piloria consiste en la reparacion primaria de
la lesion duodenal, el cierre del piloro mediante
gastrotomia y gastroyeyunostomía.
 PARCHE DE GRAHAM:
PARA TRATAMIENTO DE PERFORACION
INTESTINAL
O El Parche de Graham se inició en 1937, cuando el
Dr. Graham de Toronto informaron 51 casos de
úlcera péptica perforada tratados con éxito con un
parche de epiplón.
O En los casos iniciales Dr. Graham, concluyó que la
rutina gastro-enterostomía fue innecesario, el
parche omental ser más que suficiente para el cierre
de la perforación duodenal. Más de 70 años desde
su descripción inicial, esta técnica sigue siendo
muy útil en determinados pacientes con úlceras
duodenales perforadas.
• Es el tratamiento quirurgico de
emergencia en caso de
perforacion intestinal
(mayormente asociada a ulcera
peptica)
 PARCHE OMENTAL O DE GRAHAM
INDICACIONES:
O Inestabilidad generalizada
O Peritonitis
O hemodinámica con shock
O la perforación de más de 24 horas
O la perforación claramente asociados con el uso de AINE
O o si el paciente no ha tenido síntomas significativos durante 3 meses
antes del procedimiento

El enfoque conservador de reparación parche omental parece atractiva,

especialmente cuando la reacción inflamatoria extensa del píloro y el
duodeno se observa, el paciente tiene un pobre estado hemodinámico, y un
control rápido de la fuente séptico se requiere.
ATRESIA DUODENAL.

 PATOLOGÍA.

 La atresia y estenosis duodenal se asocian a páncreas
anular.

 Anormalidades en la rotación y fijación intestinal se

observan.

 Anormalidades pancráticas y biliares.

 TIPOS DE ATRESIA.

 Tipo 1; diafragma o membrana de mucosa o
submucosa, muscular intacta.

 Tipo 2; dos sacos cerrados conectados por un cordón

fibroso, mesenterio intacto.

 Tipo 3; no hay cordón fibroso, defecto en el

mesenterio, “V”.
 

A tipo 1, B Tipo 2, C Tipo 3, D membrana intraluminal, E Anormalidad saco ciego

F Páncreas anular
 EPIDEMIOLOGÍA.

 85% de las estenosis son distales a la entrada del
conducto biliar al duodeno.

 La obstrucción congénita duodenal puede ir de

1/10,000 a 1/6,000.

 Asociar con Sx Down 1/3, malrotación o cardiopatía

congénita.
HISTORIA PRENATAL.

 Polihidramnios 50%.

 USG prenatal suele detectar 7-8 mes.

 Permite hacer amniocentesis para cariotipo.

 > 50% son prematuros, relacionado con

polihidramnios.
PRESENTACIÓN CLINICA

Vómito con material biliar a las poca horas de
haber nacido.

Vómito continuo puede llevar a gastritis y

hematemesis.

Aspirado gástrico neonatal > 30 ml con

contenido biliar, sin haber vomitado.

Estomago dilatado, abdomen escafoide.

 DIAGNÓSTICO.

Radiografía de abdomen.
 Abdomen largo, con disensión y nivel del líquido.
 Ausencia de aire en el resto.
 Doble burbuja (instilar 60 ml aire).

USG.
 Bandas peritoneales, malrotación.
 Páncreas anular.
 Signo del remolino “whirlpool”.
 Vena porta preduodenal.
 USG feto 37 SDG

Doble burbuja

 MANEJO
PREQUIRURGICO.

 Manejo de la prematurez.
 Excluir volvulus.
 SOG para descompresión y drenaje.
 Lsps y 1 mg vitamina K IM.
 Buscar otras anormalidades.
 Corregir lo metabólico y respiratorio.
 NPT.


 CUIDADOS P.O.
 Ayuno hasta que:

 Aspirado gástrico claro.
 Volumen < 1 ml/kg/hr.
 Peristaltismo presente.

 Nutricion parenteral total por 5-12 días.

 Líquidos claro 3 hrs intervalo (2-5 ml)

 COMPLICACIONES

TEMPRANAS: TARDIAS:

 fuga anastomótica  megaduodeno

 Septicemia  El síndrome de asa
 Lesión del conducto ciega
biliar  gastritis
 La úlcera péptica
 reflujo
gastroesofágico
 RESULTADOS.

 Supervivencia > 90% en anormalidades duodenales.

 Valorar prematurez, Sx Down o cardiopatías.

 Buen pronóstico.
 MAL
R OT
INTE ACIO
STIN N
AL
DESARROLLO EMBRIOLÓGICO

Intestino posterior
Intestino primitivo Intestino medio
Intestino anterior

1ª Herniación de asa
primaria
2ª Reducción a abdomen
y rotación de intestino 270º
3ª Fijaciones del intestino
CLASIFICACIÓN
1.- No rotación: fallo en la rotación antihoraria, sólo rota 90º.
duodeno no rota y asa ileocecólica se reduce 1º

Posición: colon a la izquierda

ciego próximo o en la línea media
intestino delgado a la derecha

duodeno con recorrido anómalo

Clínica: -vólvulo intestinal

-obstrucción extrínseca de duodeno -
asintomáticos o con síntomas anómalos

Asociada a anomalías de pared abdominal

(gastrosquisis y onfalocele) y hernia
diafragmática
2.- Rotación incompleta: rotación parcial (180º) del intestino en sentido
antihorario. Forma más frecuente

Posición: -ciego en epigastrio

-duodeno anormal anterior y en
cuadrante sup drcho
-Treitz desplazado hacia abajo a la
derecha de la línea media

Clínica: -obstrucción extrínseca de duodeno

-síntomas durante la infancia

El 90% de los pacientes con síntomas de malrotación

presentan no rotación o rotación incompleta
3.- Rotación inversa: rotación intestinal en sentido horario. Es poco
frecuente

Posición: 3ª porción duodenal anterior a la AMS

colon transverso posterior a la AMS

Clínica: -obstrucción extrínseca de colon

transverso -vólvulo
ileocecal -hernia mesocólica
derecha
FORMAS DE PRESENTACIÓN
El 90% se presentan durante el 1º año de vida con las manifestaciones
típicas de obstrucción intestinal por compresión duodenal o vólvulo

1.- Vólvulo intestinal agudo 2.- Vólvulo intestinal crónico

-Neonatos o lactantes pequeños
-1º signo: vómitos biliosos
-EF: abdomen excavado inicialmente
con dolor abdominal tipo cólico
Si desarrolla isquemia: dolor
continuo con distensión abdominal y
signos de irritación peritoneal
acompañado de acidosis metabólica
y shock
-Niños mayores de 2 años
-Vómitos crónicos y dolor
abdominal tipo cólico intermitente
-También diarreas o estreñimiento
y hematemesis
-Sd malabsorción por estasis
venoso y linfático
3.- Obstrucción duodenal aguda
-Más frecuente en neonatos
-Vómitos biliosos con distensión
abdominal según vaciamiento del
estómago
-Puede existir expulsión de meconio
-Imagen de doble burbuja en Rx

4.- Obstrucción duodenal crónica

-Obstrucción en 3ª pc duodenal
-Preescolares
-Vómitos biliosos con pérdida de peso
y cólicos abdominales intermitentes
-Estimulación de la regurgitación
gástrica
DIAGNÓSTICO
1.- Rx simple de abdomen
-1ª prueba a realizar ante sospecha de malrotación
-No patrón característico
-Escaso gas distal o niveles hidroaéreos, signo de doble burbuja, efecto
masa con escaso gas
2.- Estudio con contraste GI
-Es la técnica de elección
-Principios: obstrucción duodenal incompleta de 3ª porción
Treitz no está ni a la izquierda ni a nivel de antro gástrico
asas a la derecha de la línea media
deformidad del duodeno en pico de pájaro o sacacorchos
4.- ENEMA DE BARIO

-Limitaciones en comparación con tránsito

-Localiza la posición del ciego
-15% personas con ciego móvil sin malrotación
TRATAMIENTO
“Una vez que se ha realizado el diagnóstico clínico de malrotación con
posible vólvulo no hay razón para retrasar la intervención”

1.- Manejo preoperatorio

-Coger buenas vías venosas
-Corregir deshidratación y acidosis con soluciones intravenosas
-SNG para descompresión

2.- Cirugía: Procedimiento de Ladd

3.- Manejo postoperatorio
2.- Cirugía: Procedimiento de Ladd

1. Evisceración de
intestino y exploración
de mesenterio
2. Reducción de vólvulo en
sentido antihorario
3. Lisis de bandas
peritoneales
4. Apendicetomía
5. Localizar ciego en
cuadrante inf izdo
3.- Manejo postoperatorio

-Regreso de función intestinal depende de la duración de obstrucción

y extensión del compromiso intestinal
-Obstrucción por bandas: 1-5 días sin función intestinal
-Síntomas crónicos: íleo más prolongado
-Nutricion parenteral fundamental en lactantes con riesgo de Sd de
intestino corto

4.- Complicaciones

-Dismotilidad intestinal neurogénica en pacientes crónicos

-Malabsorción con diarreas, sd. Intestino corto
-Riesgo de invaginación 3%
-Recurrencia de vólvulo
-Mortalidad asociada a peritonitis por necrosis intestinal (lactantes)
 R TI CU LOS
DIV E
OD EN AL ES
DU

DIVERTICULOS DUODENALES

 Bolsas ciegas que comunican con la luz

duodenal
       Son frecuentes a partir de los 50 años
      Sólo el 1% son quirúrgicos
 Su tamaño varia de algunos milimetros
hasta varios centimetros .
 Son multiples en el 25-40% de los casos
 2/3 de los casos se localizan en D2
Anatomia Patologica:
Diverticulo Yuxtavateriano

 La ventana duodenal corresponde

por encima (o en raras ocasiones por
debajo) de la papila, a un punto débil
debido a la separacion de las fibras
longitudinales de las circulares.
La ampliacion de este espacio con la
edad y como consecuencia del
peristaltismo y de la presion
intraduodenal, favorece la herniacion
de la mucosa  DIVERTICULO
YUXTAVATERIANO O YUXTAPUESTO
 Anatomia patologica:
Diverticulo Interpuesto

 Se forma por ruptura de las adherencias

musculares del esfinter del Oddi en la ventana
duodenal, que provoca la formacion de
diverticulos de gran tamaño, esto a su vez
provoca un retroceso en la papila y la formacion
de un diverticulo interpuesto.
Diverticulos internos y externos

Tambien se distinguen en diverticulos internos

y extrenos:
 Los diverticulos EXTERNOS: Suelen tener una
situacion intra o retropancreatica, incluso en
el mesocolon o en el mesenterio (esta
topografia explica su dificil dx)
 Los diverticulos INTERNOS: Poseen 2 capas
de mucosa que descanzan sobre una capa
conjuntiva.
Diverticulos completos y mucosos

 Los diverticulos de pared libre son completos,

mientras que los diverticulos de ventana
duodenal son mucosos 
 En su mayoria los diverticulos completos
estan constituidos por las 3 túnicas del
duodeno, mientras que los diverticulos
mucosos no son mas que una evaginacion de
la mucosa.
Diagnostico:

 Rx: Típico halo

transparente
      - Pueden ocluir

 Estudio del tracto

gastrointestinal
(baritado)
 Diagnostico por Imagen

TC SIN
CONTRASTE EV POSITIVO STOP

NEGATIVO

TC CON CONTRASTE EV
COMPLICACIONES
SEMIOLOGIA:
Inespecífica.

Divertículitis:

     - Perforación
     - Hemorragia
    
     TRATAMIENTO:
Quirúrgico sólo por las complicaciones
     Exposición, resección, inversión

     Peligro: Lesión ampolla de Vater (10% de mortalidad)

     Intraluminales: Resección de parte de la bolsa 
Tratamiento
DIVERTICULECTOMIA
(Incision transversal derecha)
TX Quirúrgico sólo por las
complicaciones
     Exposición, resección,
inversión

     Peligro: Lesión ampolla de

Vater (10% de mortalidad)
     Intraluminales: Resección de
parte de la bolsa