Presentación de caso clínico

Cátedra de Clínica Médica                                              Da Silva Gabriela

Dr. Francisco Consiglio                                                     Trindade Taís
Amnaminesis:

• Nombre: paciente masculino 

• Edad: 56 años
• Ocupación: albañil
• Domicilio: Rosario
Motivo de Consulta:

Insuficiencia Respiratoria (sospecha de neumonía)

Enfermedad Actual:

Paciente de 56 años com antecedentes de hipertensión

arterial y diabetes que ingresa derivado de guardia
general por cuadro de 5 días de evolución caracterizado
por dolor torácico de carácter punzante em hemitorax
izquierdo, asociado a tos  expectoración herrumbrosa,
agregando 72hs previo a la consulta, um episodio de
fiebre de 38,5º.
Antecedentes Personales de Jerarquía:

• Hipertensión arterial;
• Diabetes mellitus tipo II com diagnóstico reciente;
• Niega alergias;
• Ex tabaquista, abandonó el cigarrillo hace 6 años;
• Etilista de 2L/día de cerveza;
• Vacuna del Covid-19, 1ª dosis hace 3 meses (Sputnik).
Examen físico:

• Paciente vigil, orientado globalmente. Glasgow 15/15.

Normohidratado, impresiona enfermo.
• Signos Vitales:
TA: 170/94 mmHg;
FC: 104 lpm;
FR: 44 rpm;
T: 36ºC
SatO2 97% com bigotera de O2.
Examen fisico por aparato:

• Cabeza y cuello: Conjutivas rosadas, escleras blancas.

Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas
isocóricas, reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin
secreciones ni epistaxis. Boca: mucosas húmedad, piezas
dentarias incompletas, em mal estado. Lengua central y móvil.
No se palpan adenopatías, ni glándulas tiroides.
• Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices.
Espino palpación negativa. Puño percusión bilateral negativa.
Lesión macular hiperpigmentada em región escapular izquierda.
• Cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, ruidos normofonéticos,
no se asculta soplos em R3 ni R4.
• Respiratorio: Aleteo Nasal. Respiración abdominal superficial
com leve tiraje supraclavicular. Hipoventilación em el vértice y
campo medio izquierdo, com presencia de soplo inspiratorio.
Rales crepitantes em ambas bases.
• Abdomen: blando, globuloso, blando, depresible e indoloro.
• Miembros: sin edemas, ni signos de TVP. Pulsos periféricos
positivos. Llenado ungueal < 3 seg.
 Presunción Diagnóstica:

• Neumonía 
Examenes complementarios:  Laboratorio: 

Hemoglobina (g/dl) 14,4

Hematocrito (%) 42
Glóbulos Blancos (cel/mm3) 11690
Plaquetas (cel/mm3) 223000
Glicemia (mg/dl) 281
Uremia (mg/dl) 43
Creatininemia (mg/dl) 0,85
Sodio (mEq/l) 136
Potasio (mEq/l) 3,49
Cloro (mEq/l) 84
Billirubina (mg/dl) 1,24
pH 7,42
pCO2 31,3
 pO2 57
HCO3 22
Sat 91,1
PCR 470
TP 11,5
KPTT 28
TGO 37
TGP 70
FAL 306
GGT 136
LDH 174
ALB 3,7
Amilasa 13
Examen microbiológico:

• PCR para SARS-CoV-2: no detectable;

• Cultivos de esputo: Staphylococcus aureus meticilino sensible >
100000 UFC/ml. Sensible a MAS, cefallotina, ciprofloxacina,
eritromicina, gentamicina, meticilina, minociclina, rifampicina,
TMS, vancomicina.
• Bacilocospia x3: muestras representativas. No observan
BAAR em campos.
Radiografía de
Tórax:
Vértice y campo medo del pulmón
izquierdo con imagen radiolúcida y
ell pulmón derecho presenta imagen
seudonodular derecho.
Ecografía abdominal:

• Hígado: forma y tamaño conservados. Parénquima ligeramente

heterogéneo, aumentado de ecogenicidad, compatible com
esteatosis.
• Vesícula: parcialmente colapsada, impresiona de paredes finas,
contenido líquido homogéneo. Alitiásica.
• Vía Biliar: de calibre conservado.
• Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura
conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung.
• Bazo: sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo.
Ecografía abdomino-renal

• Riñon Derecho: situación normal, tamaño normal, morfología

normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan
imágenes de litiasis.
• Riñon Izquierdo: situación normal, tamaño normal, morfología
normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan
imágenes de litiasis.
• Vejiga: de paredes finas y lisas. Contenido anecoico homogéneo.
No se observa líquido libre em cavidad al momento del examen.
Tomografía de torax:
Conducta terapeútica:

• Controles habituales del paciente critico;

• Control de la glucemia capilar;
• Hidratación parenteral 500mL de Salina Fisiológica/ día;
• Ranitidina 50mg cada 12h ev;
• Insulina corriente 50UI/50ml SF por BIC según glicemias;
• Heparina Sódica 5000 U cada 12h SC;
• Dieta hiposodica para DBT;
• Claritromicina 500mg/12h;
• Ampicilina- sulbactam 1,5g/6h.
Evolución del paciente:

Paciente de 56 años com diagnóstico reciente de hipertensión

arrterial y diabetes mellitus sin tratamiento, cursó internación em
Unidad de Terapia Intensiva desde del 02 de septiembre al 13 de
septiembre por uma insuficiencia respiratoria secundaria a
neumonía a Staphylococcus aureus meticilino sensible com
aislamento. Requirió oxigenoterapia por cánula nasal de alto flujo
durante 11 días. A su ingreso realizó PCR para SARS-CoV-2 que
resultó no detectable, y directo de esputo para BAAR negativo.
Em el día de la fecha por evolucionar estable
hemodinamicamente, sin requerimentos de oxigenoterapia, se
decide su pase a sala general.
Muchas Gracias!!