CATEDRA CLINICA MEDICA II

UHMI Nº2 Hospital San Roque

Profesor Titular Dr. Daniel Salica

Taller “Discusión y razonamiento clínico”

Alumnos: Lopez Maria Celeste Ayudante Alumno: Miazzo Emilio
Lopez Sivilat Mateo
Müller Julieta Profesor Asistente: Peralta Lopez
Raizman Tomas Maria Elena
Manassero Florencia Martin Facundo
Micaela Marrero
Hernández Camila
Comisión N° 5
Herrero Fernando
Martin Juan Pablo Fecha 06/05/2020
 HISTORIA CLÍNICA
Paciente de sexo femenino M.L
50 años de edad.
Oriunda de Córdoba Capital.
Ocupación: Psicóloga
MC: Falta de aire y tos
AEA: La paciente refiere disnea progresiva a moderados
esfuerzos de una semana de evolución, que mejora con el
decúbito lateral derecho, tos no productiva y equivalentes
febriles nocturnos sin constatar temperatura del mismo tiempo
de evolución. Niega pérdida de peso.
APP:
− Ex-fumadora hace 6 meses.
− Diagnosticada con Lupus cutáneo hace 5 años.
− Ginecológicos: G2, P2 (C2), A0. Ligadura de
trompas.
− Apendicectomizada.
− No refiere tratamiento habitual.
Exámen Físico:
-Signos vitales: PA 120/50mmHg, FC 100lpm, Sat
97% AA, FR 24 ciclos por minuto, T 38,1°C

-Inspección general: Buen estado general,

normocoloreada, normohidratada. Obesidad.
-Ap cardiovascular: Ruidos normofonéticos sin
soplos.
-Ap respiratorio: abolición de MV. Disminución de
las vibraciones vocales. Matidez a la percusión en
base de pulmón derecho.
-Ap. SN: sin alteraciones.
-Abdomen: blando y depresible, sin masas ni
visceromegalias palpables, no doloroso.
-MMII: sin edema, sin signos de TVP.
-No se palpan adenopatías periféricas. Ni lesiones
cutáneas.
 ¿Signos y síntomas?
Síntomas
• Disnea
• Tos no productiva
• Equivalentes febriles
Signos:
• T 38,1°C
• Abolición de MV. en base de pulmón derecho
• Taquipnea
• Matidez a la percusión en base de pulmón derecho.
¿Síndromes probables?
SÍNDROMES POSIBLES

- Síndrome infeccioso
- Síndrome de condensación
- Síndrome Neoplásico
- TEPA
- Síndrome febril
- Síndrome pleurítico
- Síndrome IC
- Sindrome obstructivo
¿Qué le pediríamos?
 MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Hemograma: Ionograma:
Na+ 139 mmol/L
Hematies 4.37 x10°12/L
K+ 3.8 mmol/L
Hematocrito 39% Cl- 104 mmol/L
Hb: 12.7 g/dL
Leucocitos 10,16 x10°9/L ECG: Normal
Neutrofilos absolutos 7.41 x10°9/L
Plaquetas 466 x10°9/L
Glucosa 100mg/dL
Urea 36 mg/dL
Creatinina 0.57 mg/dL
PCR 49.5
RIN 1.02
Dimero D 4190 ng/mL
ECG

Normal
Rx de tórax F y P

derrame pleural derecho

Ecografía torácica
Marcado DP derecho
• sin ecos ni septos
• 11 cm espesor

Atelectasia parénquima
subyacente

Se marca punto de
drenaje
AngioTAC torácico

no se observan defectos de repleción ni infartos pulmonares.

Toracocentesis diagnóstica
Se extraen 50 cc de líquido
serohemático
A.PATOLÓGICA DEL LP:
• Frotis de fondo hemático
• Abundante celularidad:
− Células mesoteliales
− Linfocitos
− Células epiteliales atípicas
− algunas vacuoladas
− nucleos pleomórficos

→ Infiltración pleural por Adenocarcinoma

TAC toraco-abdomino-pélvico
Adenopatías de tamaño
patológico en ligamento
gastrohepático y en
vecindad con tronco celíaco.

En región anexial derecha y

en región teórica anexial
izquierda se visualizan
masas sólidas.

Ascitis perihepática,
periesplénica, en ambos
flancos y en pelvis; múltiples
nódulos en epiplón, todo ello
compatible con
carcinomatosis peritoneal.
Masas anexiales: Valoración por Ginecología.
− BIOPSIA DE MASA PERITONEAL:
• Sin complicaciones
• Resultado AP:
− Células de nucleos alargados, atípicos, con nucleolo
prominente, formando nidos sólidos y algún espacio
glandular irregular, rodeadas de abundante estroma
desmoplásico.
− Conclusión:
• ADC pobremente diferenciado DE
PROBABLE ORIGEN OVÁRICO
Metodos Complementarios
Analisis de Laboratorio post Toracocentesis
CT 159 mg/dl
INMUNOGLOBULINAS: CULTIVOS MICROBIÓLOGICOS:
HDL-C 39 mg/dl
IgG 1.167 mg/dL HEMOCULTIVOS 2 de 2 (-)
LDL-C 113 mg/dl
TG 80 mg/dl IgA 357 mg/dL DESPISTAJE TBC:
IgM 85 mg/dL Esputo inducido (-)
Ferritina 147 ng/mL (10-120)
MARCADORES TUMORALES: Jugo gástrico (-)
Proteínas totales 6.9 g/dl
Albúmina 4.3 g/dL CEA 1,6 ng/mL Orina (-)
CA125 311 U/mL CULTIVO DEL LP:
Bilirrubina total 0.54 mg/d
CA15.3 24 U/mL Cultivos (-) a los 4 días.
GOT 18 mU/ml
GPT 14 mU/ml AUTOINMUNIDAD: Cultivo de micobacterias: (-) a los 45 días.
GGT 19 mU/ml ANA 0.9 (0.0-1.0)
ENAs (-)
LDH 300 mU/ml
Fosfatasas alcalinas 144 mU/ml Anti-DNAds (IgG) 4.3 U/mL (0-20)
PCR 79.3 mg/dl C3 150 mg/dL (90-180)
VSG 115 mm 1ºh C4 32 mg/dL (10-40)
HORMONAS TIROIDEAS:
T4L 1.19 ng/dL, TSH 0.94 µU/mL
 Tratamiento de la paciente
Ante adenocarcinoma ovárico con metástasis
peritoneales y pleurales se remite a
ONCOLOGÍA:

Tratamiento: IQ + QT
Actualmente asintomática y en seguimiento.
 CONCLUSIÓN

Resolución de Derrame pleural

MARCO TEÓRICO
DERRAME PLEURAL
➢ Acumulación anormal de líquido en el espacio pleural (normal 25ml).
➢ Está determinado por:

o Presión hidrostática.

o Presión oncótica.

o Drenaje linfático.

o Estado de la superficie de las membranas.

● El derrame puede ser:

Leve: Velamiento del fondo de saco costo-frénico (se necesitan

200-500ml de líquido para borrar el fondo de saco)

Moderado: Velado de mitad de campo pulmonar.

Severo: Velamiento del campo pulmonar.

 TRASUDADO EXUDADO

Características

● Líquido pobre en proteínas y células ● Líquido rico en proteínas y células.

● Acumulación de forma pasiva por:
o ↑ presión hidrostática
o ↓ presión oncótica
● Ante su hallazgo pensar en una
enfermedad sistémica que altera los
gradientes de presiones pleurales.
● Acumulación de forma activa por:
o un proceso inflamatorio que
compromete la pleura y ↑
permeabilidad de los vasos.
o Bloqueo linfático
● Ante su hallazgo pensar en una
enfermedad que afecta directamente a la
pleura.

↑ PH: ● Infecciones à bacterianas, TBC, micóticas.

● Neoplasias
● Insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o
● Embolia pulmonar
global.
● Enfermedades del tejido conectivo
● Pericarditis constrictiva y obstrucciones

↓PO:

● Síndrome nefrótico
● Cirrosis hepática
CUADRO CLÍNICO:
● DOLOR PLEURÍTICO (puntada de costado): Intenso y localizado. Se intensifica con la
tos, estornudos, respiración profunda, movimientos bruscos o cuando el paciente
adopta el decúbito contralateral al derrame.
● TOS:Seca e irritativa
● DISNEA: Es proporcional al tamaño del derrame y a la causa subyacente.
● FIEBRE (etiología infecciosa)

EXAMEN FÍSICO:
● Inspección: discreto abombamiento y disminución de los movimientos respiratorios,
taquipnea e hipopnea.
● Palpación: frote si existe pleuritis y el derrame es pequeño, abolición de las VV si es de
mayor magnitud.
● Percusión: matidez marcada
● Auscultación: disminución o ausencia del MV, soplo pleurítico.
DIAGNÓSTICO:

● Laboratorio
● Radiografía de tórax (frente y perfil)
● Ecografía
● Tomografía computada
● Toracoscopia
● Biopsia pleural
DRENAJE DEL DERRAME PLEURAL
-Ecografía pleural :Todos los procedimientos pleurales (toracocentesis, inserción de
catéteres torácicos) se deberían realizar bajo guía ecográfica. Con ello, se evitan o reducen
drásticamente muchas complicaciones como el neumotórax iatrogénico o la punción
accidental de órganos como pulmón, hígado o bazo.La ecografía doppler facilita la
visualización de la arteria intercostal y previene, de este modo, su laceración durante un
procedimiento pleural.La ecografía no solo tiene mayor sensibilidad que la radiografía de
tórax para detectar líquido pleural, sino que permite cuantificarlo y caracterizarlo desde el
punto de vista sonográfico. De este modo, la mayor parte de los DPPC y empiemas
contienen ecos internos o son completamente ecogénicos, mientras que en otras ocasiones
se identifican septos y loculaciones , lo cual tiene implicaciones terapéuticas. Los derrames
paraneumónicos muy pequenos, de menos de 2 cm de espesor en la ecografía,
probablemente no requieran aspirarse, por el bajo riesgo de que sean complicados . Cuando
se inserta un catéter pleural bajo control ecográfico en un paciente con DPPC o empiema y
la respuesta radiológica o clínica (persistencia de la fiebre, leucocitosis o reactantes de fase
aguda) es inapropiada, la TC es de gran ayuda para identificar una malposición del catéter o
la presencia de un derrame multiloculado que requiere tratamiento con varios catéteres
guiados por imagen. En el hemotórax traumático, si la TC no está disponible o el paciente
está hemodinámicamente inestable, la ecografía permite detectar el derrame y un potencial
neumotórax asociado, aunque otro tipo de lesiones traumáticas son muy difíciles de
identificar (óseas, mediastínicas).
 ● Toracocentesis

Líquido pleural:

❏ Aspecto: Límpido
❏ Color: amarillo cetrino
❏ Ph: >7.45
❏ Glucosa
❏ Amilasa
❏ LDH
❏ Triglicéridos
❏ Colesterol
❏ Adenosin desaminasa
❏ CRITERIOS DE LIGHT
 BIBLIOGRAFÍA
• Farreras Rozman
• Argente
• Caso Clínico: Sociedad de Medicina Interna;
Hospital Clínico de Valencia