Enfermedad actual Relato cronológico: paciente refiere que hace 1 mes, aproximadamente 2 semanas después de retornar a su ciudad natal de un viaje a Chanchamayo Junín presentó sensación de alza térmica no • Signos y síntomas: cuantificada, acompañada de dolor abdominal localizado en epigastrio, • Sensación de alza térmica • Diagnóstico sindrómico: irradiado de hipocondrio izquierdo a • Dolor abdominal fosa ilíaca izquierda, es de tipo continuo • Coluria • Síndrome febril y de moderada intensidad. se acompaña de coluria y en 2 ocasiones deposiciones • Deposiciones líquidas • Síndrome doloroso líquidas de color marrón y vómito por • Vómito una ocasión. además de disnea de • • Síndrome emético Disnea de medianos esfuerzos medianos esfuerzos, debilidad generalizada e ictericia. tres días de • Debilidad generalizada • Síndrome disneico inicio de la fiebre acude a facultativo • Ictericia quien diagnostica itu y medica • Síndrome hepático ciprofloxacino 500 mg bid por 7 días e ibuprofeno; sin embargo, persiste el alza térmica por lo que acude a varios facultativos que prescriben solo hidratación. Funciones vitales: PA: 90/60 mmHg Examen físico
FC: 92 FR: 20 T° : 38,6 °C
Paciente orientada, consciente e • Puntos resaltantes hidratada con ictericia generalizada, encontrados: piel ictérica y pálida. .Cabeza normocefálica • T: 38,6° • Ojos y pupilas isocóricas normo • Ictericia reactivas. Escleras ictéricas • Oídos CAE permeables. Boca ORF • Taquicardia no congestiva, mucosas húmedas, • Soplo sistólico III/VI foco presencia de placa dental superior • Cuello: no adenopatías. Tiroides OA mitral • Tórax: simétrico, expansibidad • Abdomen doloroso a la conservada • Pulmones: murmullo vesicular palpación conservado, no ruidos sobreañadidos • Matidez a la percusión en • Corazón: taquicardico, Ruidos Hipocondrio y flanco cardiacos rítmicos, soplo sistólico III/VI foco mitral izquierdo • Abdomen: suave y depresible, • Esplenomegaglia doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Ruidos hidroarereos positivos. Matidez a la EXÁMENES 30 DE ENERO
BIOQUÍMICOS: Glucosa 85 mg/dl (70 - 110 ) ESTUDIOS DE IMAGEN Urea 19,2 mg/dl ( 10 – 50) • Ecografía Hígado : Creatinina 1,05 mg/dl (0,50 – tamaño y forma conservada, ecogenicidad 1,20) heterogénea con reforzamiento leve de los espacios porta a relacionar con proceso inflamatorio, sin evidencia de masas ni INMUNOQUÍMICA: colecciones en parénquima. Lóbulo derecho de Hepatitis C: NO reactiva 1,6 cm, normal. • Antígeno Australiano: Reactiva • Bazo aumentado de tamaño, 16 cm. Examen de orina: Negativo, Vesícula billar alitiásica, paredes delgadas. Color Amarrillo, Aspecto Vías biliares, no dilatadas. Ligeramente turbio Ph 7,8(5.4- Páncreas y retroperitoneo normales. 8.5) Riñones de estructuranormal y buena Proteínas: Negativo, Glucosa: relación cortico medular. Normal; Nitritos, cetona, urobilinógeno: Negativo EXÁMENES 1 DE FEBRERO: Hemograma Hemoglobina 9,40 Hematocrito 30,40 Anemia VCM: 79,42 Microcítica Hipocrómica HB CM 24,52 Glóbulos rojos 3,83 Glóbulos blancos 4,42 APLASIA MEDULAR
Plaquetas 93 Pancitopenia HIPERESPLENIS DESTRUCCIÓN PERIFÉRICA MO
Bilirrubina total 3,66 Hiperbilirrubinemia ICTERICIA
Fuente: Torrens P., Cell Blood Count Clinical Interpretation, Rev. Med. Clin. Condes - 2015; 26(6) con predominio de la OBSTRUC Bilirrubina directa 1,89 forma directa TIVA 713-725
Bilirrubina indirecta 1,77
Proteínas totales 5,51 Globulina 3,25. N HIPOALBUMINE MIA
V.N. 2,3-3,4g/dl Argente A. Alvarez E., Semiologia medica. 2º edición Buenos Aires.Capítulo 76, Interpretación de los EXÁMENES 1 DE FEBRERO Informe de laboratorio de inmunología Investigación de anticuerpos antinucleares (ANA) Resultado: 1:40 Patrón: Moteado fino Resultado: 1:80 Patrón: Citoplasmático Valor normal: Negativo, igual o inferior a 1:40 Metodología: Inmunofluoresencia directa.
Exámen de Ferritina: 481,2 ng/ml N Valor normal: Mujeres
de 17 – 6013 – 150 ng/ml Metodología: Electro quimioluminiscencia
Capacidad de fijación del hierro
Resultado: 0,226 ug/dl Valor normal: 0,259 – 0,388 ug/dl
Ácido fólico: 8,2 ng/ml N Intervalo de referencia:
3 – 17 ng/ml Método: Quimioluminiscencia MIELOGRAMA: Muestra esternal, hueso de consistencia normal, fácil obtención, material con EXÁMENES 5 DE FEBRERO gránulos, polimorfa, normo célula. MIELOCULTIVO Megacariocitos presentes de 2 a 5 por campo, productores de plaquetas. Serie blanca presente en todos los estadios de maduración. Serie roja presente en todos los estadios de maduración. Serie linfoide de aspecto maduro,normal. NO hay células extrañas en médula ósea. Relación 3,9/1.
LABORATORIO Bilirrubina total 1,72 mg/dl (0.10-1.00) Bilirrubina directa 0,75 mg/dl (0.10-0.3) Hiperbilirrubinemia Bilirrubina indirecta 0,97 mg/dl (0.2-0.7) con predominio de la Proteínas totales 5,03 g/dl (6.6 – 8.7) forma directa Globulina 2,93 U/L; Compromiso TGO 40 U/L; TGP 64 U/L; Albúmina 2,10 hepático %; Urea 14,7 mg/dl; Glucosa 92 mg/dl; Creatinina 0,99 mg/dl. Argente A. Alvarez E., Semiologia medica. 2º edición Buenos Aires.Capítulo 76, Interpretación de los exámenes de laboratorio; EXÁMENES 5 DE FEBRERO ESTUDIOS DE IMAGEN HEMOGRAMA: Glóbulos blancos 6,14 Neutrófilos 4,43 (VN 1-4) Linfocitos 1,21 (VN 1.5-3.5) Monocitos 0,43(VN 0,2-0,5) Eosinófilos: 0,06 (VN 0.04-0.1) Basófilos 0,01(VN 0.05-0.35) Gl. rojos 3,08 (VN 4.1-5.1) en mujer Hemoglobina 7,72 g/dl (VN 12.3-15.3)) Hematocrito 25,22 %; (36-45) VCM 81,82 ( 80-96.1) ; HBCM 25,02(33.4- 35.5) ; CHBC 30,62(21-32) g/dl Plaquetas 184.(VN 117-450)
ESTUDIOS DE IMAGEN Rev. Med. Clin. Condes - 2015; 26(6) 713-725
• Ecografía Abdominal :no demuestra patología
EXAMEN DE ORINA: Negativo Color: Amarrillo Aspecto Transparente Ph: 7 EXAMEN DE HECES: Proteínas: Negativo Coprocultivo: Color: Café Glucosa:Normal Aspecto: Homogéneo; Nitritos,cetona, Consistencia: Blanda Restos urobilinógeno: Negativo alimenticios: +; Examen de orina: Piocitos 0 – Flora bacteriana: normal 1/ c Parásitos: Negativo Hematíes: negativo Observaciones Normal. Cel. epiteliales: 0–1/ c Bacterias: escasas Serología V.D.R.L Post DIL 1 - 2 1. Diagnóstico sindrómicos Síndrome febril Síndrome anémico Síndrome icterico Síndrome doloroso Síndrome emético Síndrome disneico Síndrome hepático 2. Diagnóstico etiológicos Malaria(PI- Proceso inflamatorio hepático-ictericia-anemia-ictericia) Hepatitis B (anemia microcitica hipocrónica por enf.cronica) Diagnóstico diferencial Bartonella Baciliforme (fiebre, anemia y 2sa sem complicaciones..infeciones agregadas : endocarditis) Fiebre amarilla Dengue 3.PLAN DE TRABAJO
HBsAg es positivo → medir HBeAg y ADN del VHB(carga viral)
Dx parasitológico: Frotis de sangre , Gota gruesa (malaria) Dx inmunológico: IFI, Hemaglutinación (malaria), cultivo sanguineo Técnicas de biología molecular: (PCR, reacción en cadena de la polimerasa) pueden determinar enfermedad con parasitemias muy bajas y parasitemias mixtas Factor reumatoideo (cardiopatía , mujer joven) Cultivo para Bartonella Baciliforme Gracia
