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NOMBRE Y APELLIDOS:
UNIDAD MÉDICA:
CONSULTORIO No.
DOMICILIO:
CALLE Y NÚMERO
LOCALIDAD/MUNICIPIO O ALCALDÍA
ANTECEDENTES VACUNALES
Esquema de vacunación de 0 a 9 años completo: Sí No
Vacunas faltantes:
OTROS ANTECEDENTES
EDAD DE TRATAMIENTO/REHABILITACIÓN
¿CUÁL?
DIAGNÓSTICO Y HABILITACIÓN
Alergias
Discapacidad
Malformaciones
congénitas
Cirugías
Otras
enfermedades
FECHA DE ÚLTIMA
Transfusiones TIPO DE TRANSFUSIÓN TRANSFUSIÓN
ACCIONES
ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA
FECHA
ACCIÓN FECHA
SEXUALIDAD Y ANTICONCEPCIÓN
OTRAS
ORIENTACIÓN/
CONSEJERÍA
ESQUEMA DE DETECCIÓN DE ENFERMEDADES
Edad de
vacunación
Enfermedades Fecha de Lote de
Vacuna Dosis oportuna y
que previene aplicación la vacuna PROBLEMAS DE SALUD RECOMENDACIÓN FECHA RESULTADO
grupo de
intervención
Hepatitis B A partir de
Primera A LOS 10, 12 Y 15 AÑOS
Quienes no los 11 años
DE EDAD O AL INGRESO
tengan Hepatitis B 4 semanas A LA ESCUELA
antecedente Segunda posteriores SECUNDARIA O
vacunal a la primera DE EDUCACIÓN MEDIA
SUPERIOR
Con
esquema Refuerzo 15 años
completo de edad
EN PRESENCIA DE TOS
Primera Dosis inicial POR MAS DE 15 DÍAS Y/O
FLEMAS REALIZAR
Tétanos Con esquema Segunda 1 mes después BACILOSCOPÍA
Td
y Difteria incompleto de la primera
o no dosis
documentado 12 meses
Tercera posteriores
a la primera
dosis
Tétanos, A partir
de la semana
Tdpa Difteria Única
20 del
y Tosferina
embarazo
Cualquier
trimestre del
embarazo
O SR contacto
Y Sin
DINÁMICAS Quienes no antecedente 4 semanas
ALCOHOL
INFORMATIVAS tengan vacunal después de
antecedente Sarampión Segunda
PARA la primera
ADOLESCENTES, vacunal o y Rubéola dosis
MADRES, esquema
Con
PADRES OTRAS incompleto Dosis En el primer
esquema
O TUTORES SUSTANCIAS única contacto
incompleto
Infección por
el Virus del Niñas de 10
VPH Dosis única
ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA
Papiloma a 14 años*
Humano
Primera
Esquema Segunda En el primer
primario contacto
Tercera
Formas 12 meses
después de la
COVID-19 ** graves de la
última dosis
COVID-19 o
Personas
en el
con Refuerzo
embarazo
factores de *** preferente-
riesgo mente a
partir del
segundo
trimestre ◆
Otras
FUMAR MATA, EL ABUSO DE ALCOHOL DAÑA TU SALUD vacunas
Orientación telefónica gratuita para atención en Salud Mental y Adicciones,
en la Línea de Vida (800 911 2000) 24 horas, 7 días de la semana.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
SALUD BUCAL
ALIMENTACIÓN Y DESPARASITACIÓN ACUDE A TU UNIDAD DE SALUD CADA SEIS MESES O AL MENOS UNA VEZ AL AÑO
PARA PREVENIR CARIES DENTAL Y ENFERMEDADES DE LA ENCÍA
ENFERMEDAD FECHA
ACCIÓN RECOMENDACIÓN FRECUENCIA ACCIÓN FECHA
QUE PREVIENE DE INICIO
DETECCIÓN
DE PLACA
BACTERIANA
ENSEÑANZA
DE LA TÉCNICA
DE CEPILLADO
DENTAL
APLICACIÓN
DE FLÚOR
(AL MENOS
UNA VEZ AL AÑO)
ENSEÑANZA
DE USO DEL
HILO DENTAL
REVISIÓN
DE TEJIDOS
COMPLEMENTOS NUTRICIONALES BUCALES E HIGIENE
DE PRÓTESIS
APLICACIÓN
DE FLÚOR
1er EMBARAZO
2 o EMBARAZO