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Fisiopatología de los

disturbios hidroelectrolíticos.
Trastornos del sodio y potasio

Dr. Jaime A. Silva Díaz


Universidad Ricardo Palma
Pediatra HNGAI

Agosto 2008
Generalidades
• Medio Interno --------- Agua mas solutos
– Solvente: Agua.
– Solutos: Electrolitos, proteínas, carbohidratos y
grasas.
• Agua: 60 % del peso de un adulto.
70 – 80 % del peso en el lactante.
• La proporción de agua corporal varia
inversamente al contenido de grasa.
Agua Corporal Total 60-70
%

Líquido Extracelular 20-30 Líquido Intracelular


%

40 %

Líquido Plasmático

5–7 Líquido Intersticial


%

15-23 Líquido Transcelular


%

1-3
%
Distribución del agua
(70 %

(20 30%

(15 23%

70
Composición del LIC y LEC

Líquido Intracelular Líquido Extracelular


(mEq/L) (mEq/L)

Na + 20 135 – 145
K+ 150 3–5
Cl- - 98 – 110
HCO3- 10 20 – 25
PO4+ 110 - 115 5

Aunque diferentes en su composición de electrolitos


su concentración de solutos es muy similar
Metabolismo del Agua

• Las células son permeables al agua y


deben estar en equilibrio osmótico con los
fluidos circundantes.
• Participa el cerebro (Hipotálamo,
Hipófisis), y riñón en su regulación.
Osmolaridad

• Define la concentración de solutos y agua


a nivel de todos los fluidos corporales.
• La osmolaridad de los fluidos corporales
son semejantes, pudiendo existir cambios
(gradiente osmótica) solo transitoriamente.
Metabolismo del agua
Osmolaridad Plasmática

2 Na + Glucosa / 18 + Urea / 2.8

V.N: 282 – 292 mEq/L


Balance negativo de agua libre
Aumenta Osmolaridad
plasmática
OSMORECEPTORES
-
+
HAD ó Vasopresina Sed

Disminuye la excreción Aumenta ingesta


de agua libre de agua libre

Retención de agua

Normalización de la Osmolaridad
Balance Positivo de agua libre
Disminuye Osmolaridad
plasmática
OSMORECEPTORES

-
HAD ó Vasopresina Sed

RIÑON

Eliminación de agua

Normalización de la Osmolaridad
Necesidades de Agua
(Mantenimiento)
• Método de Gasto Calórico.
• Método de Holliday-Segar.
Agua Electrolitos
(ml/kg/día) (mEq/100 ml H2O
Primeros 10 Kg. 100 Na+ 3
Segundos 10 Kg. 50 Cl- 2
Cada Kg. Adicional. 20 K+ 2

• Método del Área de superficie corporal.


H2O 1500 ml/m2/día
Na+ 30 – 50 mEq/m2/día
K+ 20 – 40 mEq/m2/día
Déficit de electrolitos
• El déficit de Na+ es la cantidad de Na+ que se perdió
del LEC durante el periodo de deshidratación.

Déficit de Na (mEq) = Déficit de líquidos (L) . Proporción de LEC . Concentración de Na (mEq/L)

• El déficit de K+ es la cantidad de K+ que se perdió del


LIC durante la deshidratación.

Déficit de K (mEq) = Déficit de líquidos (L) . Proporción de LIC . Concentración de K (mEq/L)


Exceso de pérdidas de
electrolitos del LIC/LEC
mEq requeridos = (CD – CP) x fD x peso

CD = concentración deseada (mEq/L)


CP = concentración presente (mEq/L)
fD = factor de distribución:
HCO3- : 0.4 – 0.5
Cl-: 0.2 – 0.3
Na+: 0.6 – 0.7
Trastornos de los electrolitos
séricos
POTASIO: Hipopotasemia

• Causas:
– Ingesta deficitaria
– Perdidas excesivas: digestivas, cutáneas o
renales.
– Ingreso del potasio al espacio intracelular
(respuesta al stress).
– Uso de farmacos: furosemida y salbutamol.
POTASIO: Hipopotasemia
• Clínica:
– Debilidad muscular o parálisis, ileo y
disritmias cardiacas.

• Tratamiento:
– De preferencia por vía oral.
– En paciente grave o sintomático que no es
posible usar la vía oral se aconseja utilizar
soluciones no mayores a 40 mEq/L de K+
diluido en suero salino.
POTASIO: Hiperpotasemia
• Causas:
– Disminución de su excresión (insuficiencia
renal, alteraciones tubulares,
hipoaldosteronismo).
– Aumento de su entrada (ingesta,
transfusiones, estados catabólicos)
– Alteraciones de su distribución (acidosis
metabólica)
POTASIO: Hiperpotasemia
• Clínica:
– Mareos, nauseas, debilidad muscular y
alteraciones del EKG.
• Tratamiento: (K + ≥ 6 mEq/L)
– Urgente: Antagonizar el efecto del K sobre el
potencial de membrana (gluconato de calcio),
mover al K+ al intracelular (salbutamol,
bicarbonato sódico, glucosa e insulina).
– Eliminar el potasio del organismo:furosemida,
resinas de intercambio iónico y diálisis.
SODIO

• VN: 135 – 145 mEq/L.

• Principal determinante de la
osmolaridad sanguinea.

• Hiponatremia: Na menor de 135 mEq/L.


Hiponatremia: Clinica

• Son resultado de la hiposmolalidad y el


movimiento de líquido del EC al IC con el
consiguiente edema celular.
• Inicialmente hay Malestar, apatía,
nauseas, cefalea, lo cual puede progresar
a desorientación, confusión, convulsiones
y coma.
Hiponatremia: Tratamiento

• Si Na < 120 mEq/L o con SINTOMAS.


• Administración del ClNa hipertónico (3%),
previo cálculo de déficit de sodio.
• Objetivo es llevar el sodio a 125mEq/l,
velocidad de corrección de 0.5-1mEq/l/h.
• Déficit de Na = (125mEq/l- Na P) x 0.6 x P
• Puede asociarse diuréticos de asa.
• Mielinolisis pontina.
Paciente varón de 4 años con 16 kg presenta Na sérico de
115 mEq/l

Na deseado = 125 mEq/L


Agua Destilada 85 ml
Na a reponer = (125 – 115) x 0.6 x 16 ClNa 20% 15 ml

Na a reponer = 96 mEq ClNa


3%
ClNa 3% = 0.51 mEq/ml de Na.

Se requiere 188 ml de ClNa 3%


Hipernatremia: Causas

• Perdidas renales: Nefropatías, uso de


diuréticos, diabetes insipida.
• Perdidas extrarenales: perdidas
gastrointestinales, perdidas cutaneas.
• Con aumento de peso: Ingesta de Na,
exceso de mineralocorticoides,
hiperaldosteronismo.
Hipernatremia: Clínica

• Fundamentalmente neurológicos: letargia,


debilidad, irritabilidad, convulsiones y coma.
• Depende de la velocidad de instalación, de la
severidad y de la duración.
• Se deben al movimiento de líquido del IC al EC:
deshidratación celular y la consiguiente
hemorragia.
• Se presenta letargia, confusión , irritabilidad,
convulsiones y coma.
Hipernatremia: Tratamiento

• Remplazo de las perdidas de agua libre y


tratamiento de la causa.
– Considerar un fármaco natriurético si hay
aumento de peso.
• Na no debe disminuir mas de 1mEq/l/hora,
reponer déficit en 48 horas.
• Agua se puede administrar VO o VEV.
Manejo de la Deshidratación
Tratamiento con fluidos

Dr. Jaime A. Silva Díaz


Universidad Ricardo Palma
Pediatra HNGAI

Agosto 2008
Balance Hídrico

Pérdidas*
Orina Insensibles
Vía Enteral
Heces Drenajes
Vía
Parenteral Vómitos

INGRESOS EGRESOS

Lactantes: Niños:
30 – 40 400
ml/kg/día ml/kg/día
Deshidratación

• Déficit de agua
• Se produce por falta de aporte y por
incremento en las perdidas:
– Diarreas, vómitos, drenajes
– Diuresis aumentada, diuréticos, diabetes, etc.
– Quemaduras.
– Polipnea
Clínica de la Deshidratación

% pérdida de peso Menor 5% 6 – 9% Mayor a 10%


Deshidratación Leve Moderada Severa
Turgencia de piel Normal Moteada Nada
Piel (al tacto) Normal Seca Pastosa
Mucosas Húmedos Secos Resecos
Ojos Normales +/- hundidos Hundidos
Lárimas Presentes Reducidas Nada
Fontanelas Planas Blandas Hundidas
SNC Consolable Irritable Letárgico
Pulso Normal Levemente ↑ Aumentado
Calidad del pulso Normal Débil Débil
Llenado capilar Normal 2 seg. Mayor 3 seg.
Orina Normal Disminuida Anúrica
Deshidratación Isonatrémica
• Na+ plasmático dentro de lo normal.
• Forma mas común de deshidratación,
dada por diarreas.
• No existe gradiente osmolar entre el
intracelualr y el extracelular.
• El déficit estimado de agua se puede
reponer en 24 horas.
Deshidratación Hipernatrémica
• Na+ plasmático mayor de 150 mEq/L
• Las pérdidas de agua corporal superan las
pérdidas de sal.
• Genera un gradiente osmótico del IC al
EC, causando deshidratación intracelular.
• Produce una textura pastosa de la piel.
• La rehidratación rápida puede producir
convulsiones.
Deshidratación Hiponatrémica
• Concentración de Na menor a 130 mEq/L.
• Hay perdida de líquidos y electrolitos,
como ocurre en las diarreas y tan solo se
remplaza el agua.
• También si las pérdidas de Na son
mayores que las de agua.
• Se crea un gradiente del EC al IC.
Criterios para la corrección del
déficit de agua y electrolitos

• La corrección de agua se realiza en base


al grado de pérdida estimada según el
examen físico.
• La corrección de electrolitos se realiza en
base a las concentraciones mostradas por
análisis, si no se dispone de ellos asumir
que es isonatrémica.
Indicaciones para la reposición
parenteral

• Deshidratación severa
• Intolerancia oral comprobada.
• Fracaso de la hidratación oral.
• Alteración de la conciencia.
• Sistema gastrointestinal no funcional.
Reposición parenteral de
líquidos según pérdidas

<10 Kg >10 Kg (Usar SC)


DH Leve (5%) 160 ml/Kg/24h. 1600 ml/m2/24h.
DH Moderada (6-9%) 180 ml/Kg/24h. 1800 ml/m2/24h.
DH Severa (> 10%) 200 ml/Kg/24h. 2000 ml/m2/24h.
Shock Suero fisiológico 20 ml/kg/dosis hasta por 3 veces.
Composición de las soluciones
parenterales

Na K HCO3
ClNa 0.9 % 154 mEq/L
ClNa 20% 3.4 mEq/ml
ClK 20% 2.7 mEq/ml
Bicarbonato Na 8.4% 1 mEq/ml
Lactato Ringer 130 mEq/L 4 mEq/L 28 mEq/L
Sol. Polielectrolítica 90 mEq/L 20 mEq/L 30 mEq/L
Niño con Deshidratación

Determinar el % de déficit de líquidos


Déficit de líquido = Peso previo – Peso actual
% de deshidratación.
Observación clínica.

Hidratatación Hidratatación Oral


Parenteral
Utilizar en la DH leve y moderada
Sistema Digestivo funcional.
En shock uno o mas bolos de 20 ml/kg Si el paciente esta vomitando probar
De líquido isotónico. tolerancia oral con volúmenes
Si no hay respuesta coloide, plasma o pequeños de 5 – 10 ml cada 5-10
Sangre (10 ml/kg) min, e ir aumentando a tolerancia.

Restitución del déficit:


Fase II del déficit: restitución, DH leve: 50 ml/kg de SRO en 4 h.
mantenimiento y pérdidas DH Mod: 100 ml/kg de SRO en 4 h.
continuadas Fase de mantenimiento:
Continuar su ingesta normal incrementando los líquidos.
Fase II del déficit: Restitución, mantenimiento y pérdidas continuadas

Deshidratación Hiponatrémica Deshidratación Isonatrémica Deshidratación Hipernatrémica

Restitución: Restitución:
Déficit Líquido (DL)= %DH x peso(kg) Déficit de agua libre (DAL)=
Déficit de Na = DL x 0.6 x 145 Restitución: 4 ó 3 ml/kg x peso x (Na actual – 145)
Exceso de déficit de Na = (CD – CP) x Déficit Líquido (DL)= %DH x peso (kg
Déficit de agua ligada a soluto (DS) =
0.6 x peso (previo a la enfermedad) Déficit Líquido Total – Déficit agua libre
Déficit de Na = DL x 0.6 x 145
Déficit de K = DL x 0.4 x 150 Déficit de Na en soluto= DS x 0.6 x 145
Déficit de K = DL x 0.4 x 150
Mantenimiento: Déficit de K en soluto= DS x 0.4 x 150
Mantenimiento:
Calcular los volúmenes de líquidos y Calcular los volúmenes de líquidos y
Mantenimiento:
electrolitos según método de Holliday Calcular los volúmenes de líquidos y
electrolitos según método de Holliday
Segar. electrolitos según método de Holliday
Segar.
Pérdidas continuadas: Segar.
Pérdidas continuadas:
Según balance y composición de Según balance y composición de
Pérdidas continuadas:
pérdidas. Según balance y composición de
pérdidas.
pérdidas.
Administrar la mitad del tratamiento Administrar la mitad del tratamiento
sustitutivo además de las necesidades Administrar la mitad del déficit de Agua
sustitutivo además de llas
de mantenimiento durante las primeras Libre y todo el déficit de soluto pueden
necesidades de mantenimiento
8 horas y la segunda mitad en las remplazarse en 24 horas. Remplazar el
durante las primeras 8 horas y la
siguientes 16 horas. resto de DAL mas mantenimiento en las
segunda mitad en las siguientes 16
siguientes 24 horas.
horas.
La corrección rápida de la hiponatremia
puede asociarse a la mielinolisis pontina Evitar una caida del Na sérico > 15
central. Por ello aumentos rápidos solo mEq/L por 24 horas para reducir el
en sintomáticos. Se recomienda riesgo de edema cerebral.
incremntos de 10 – 20 mEq/L en 24h.
Lactante de 6 meses llega a EMG por presentar vómitos y diarreas

Peso: 7.2 Kg, taquicardia, labios secos, mucosas de


humedad disminuida, fontanela deprimida, llenado
capilar normal, irritable pero se tranquiliza con la madre

No tolera vía oral


Na sérico: 137 mEq/L
Considerar deshidratación del 10%
Deshidratación Isonatrémica
Reposición del déficit H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
DL = 10% x 8 kg 800
Déficit Na = 0.8 x 0.6 x 145 70
Déficit K = 0.8 x 0.4 x 150 48
Mantenimiento H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
Agua = 8 x 100 800
Na = 800 x 3 /100 24
K = 800 x 2/100 16
H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
TOTAL 24 h 1600 94 64
Primeras 8h 400 + 267 35 + 8 24 + 5
16h siguientes 400 + 533 35 + 16 24 + 11
Lactante de 7 kg de peso previo a la enfermedad y clínicamente
Presenta una deshidratación del 10%.

Peso: 6.3 Kg, Na+ sérico= 115

Deshidratación Hiponatrémica
Reposición del déficit H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
DL = 10% x 7 kg 700
Déficit Na = 0.7 x 0.6 x 145 61
Exceso déficit Na= (135-115) x 0.6 x 7 84
Déficit K = 0.7 x 0.4 x 150 42

Mantenimiento H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)


Agua = 7 x 100 700
Na = 700 x 3 /100 21
K = 700 x 2/100 14

H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)


TOTAL 24 h 1400 166 56

Primeras 8h 350 + 233 73 + 7 21 + 5


16h siguientes 350 + 467 72 + 14 21 + 9
Lactante de 6 kg de peso previo a la enfermedad, y clínicamente
Presenta una deshidratación del 10 -15 %.

Peso: 5.1 Kg, Na+ sérico= 160

Deshidratación Hipernatrémica
Reposición H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
DAL = 4 ml/Kg x 6 x (160 – 145) 360
Déficit de solutos (DS) =
Déficit Total agua – DAL (900 – 360) 540
Déficit Na solutos = 0.54 x 0.6 x 145 47
Déficit K solutos= 0.54 x 0.4 x 150 33
Mantenimiento H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
Agua = 6 x 100 600
Na = 600 x 3 /100 18
K = 600 x 2/100 12
H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
TOTAL 24 h 1500 65 45

Primeras 24h 600 + 540 + 180 47+18 33+12


24h siguientes 600 + 180 18 12
H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
Primeras 24 h 600 + 540 + 180 47+18 33+12

Agua: 600 + 540 + 180 = 1220 1220/24 = 51 ml/hora


65 mEq ……..1220
Na: 47 + 18 = 65 53,3 mEq 53.3/3.4 = 15.6
X mEq ……… 1000

45 mEq ……..1220 36,9 mEq 36.9/2.7 = 13.7


K: 33 + 12 = 45
X mEq ……… 1000
¿Cómo indicar?

Dextrosa 5% 1000 ml
ClNa 20% 15.6 ml 51 ml/hora
ClK 20% 13.7 ml