El sodio determina el volumen de agua en el espacio extracelular, es el maximo causante de la osmolaridad del liquido extracelular EL INGRESO DEL SODIO lo hace por los alimentos la sal de cocina constituye una buena parte de la ingesta total (100 y 200 mEq xdia) ELIMINACION DEL SODIO; SE HACE POR ORINA, sudor, y materias fecales La cantidad excretada por via intestinal es muy pequeña pero puede aumentar encaso de diarreas graves o aspiración de liquido digestivos por sondas El agua y la arginina vasopresina circulante constituyen los dos efectores decisivos en la proteccion de la osmalalidad serica, los defectos en uno o ambos pueden originar hiponatremia e hipernatremia HIPONATREMIA EN FUNCION A LA Como sintomas severo CUANTIA DEL SODIO EDEMA CEREBRAL SE DIVIDE EN HIPEREXITABILIDAD Leve 125 y 135 mEq/l. TRASTORNO DEL Moderada 115 y 125 SENSORIO mEq/l. Grave 115 mEq/l HIPONATREMIA CLINICA Los sintomas se producen cuando el sodio esta 120-125 Edema cerebral Hiperexitabilidad muscular (espasmo murculares, contratura y convulsiones) Trastorno del sensorio (confusión , estupor y coma) Los síntomas están determinadas por la rapides de la instauracion de la hiponatremia y por su intensidad FORMA DE INSTAURACION.- AGUDA CRONICO < 48 HR >48 HR HIPONATREMIA DIAGNOSTICO
Descartar seudohiponatremia, (hiponatremia con
osmolaridad plasmática normal), que ocurre con frecuencia en la hiperlipidemia grave (triglicéridos >1500 mg/dl)y en la hiperproteinemia (proteínas >10 g/dl). HIPONATREMIA Descartar hiponatremia dilucional (hiponatremia con osmolaridad aumentada) Como ocurre en la hiperglucemia (el sodio sérico disminuye entre 1,4 y 2,4 mEq/l por cada 100 mg/dl Se aplica cuando la glicemia es superior a 400 mg/dl), y más raramente con la administración de sustancias como manitol, sorbitol, glicina o contrastes radiológicos. HIPONATREMIA Hiponatremia verdadera (hiponatremia con descenso de la osmolaridad plasmática). Una vez confirmada, consiste en clasificarla, en función del estado del volumen corporal HIPONATREMIA
CON CON CON
HIPOVOLEMIA EUVOLEMIA HIPERVOLEMIA HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA Si la concentración de sodio urinario es superior a 20 mEq/l, el origen de la depleción de volumen es renal: diuréticos, hipoaldosteronismo, nefropatía, diuresis osmótica y bicarbonaturia. Si la concentración de sodio urinario es inferior a 20 mEq/l, la hiponatremia es de origen extrarrenal: vómitos, diarrea, sudoración excesiva, quemaduras graves y presencia de un tercer espacio (pancreatitis, peritonitis,Etc. HIPONATREMIA CON HIPERVOLEMIA En la hiponatremia con sobrecarga de líquido extracelular y edemas hay exceso de sodio, pero un exceso aún mayor de agua. SX nefrótico Aparece en situaciones como el síndrome Cirrosis IC –IR nefrótico, la cirrosis, la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal. En ausencia de tratamiento diurético, estos pacientes tienen una concentración urinaria de sodio inferior a 20 mEq/l, HIPONATREMIA excepto en la insuficiencia renal, en la que el sodio urinario es superior a 20 mEq/l. HIPONATREMIA CON EUVOLEMIA Hay un exceso relativo Entre los procesos que pueden de agua corporal total dar lugar a este cuadro debido a que destacan los siguientes: • Síndrome de secreción hay ganancia de agua libre inadecuada de hormona con leve pérdida de sodio antidiurética o arginina La osmolaridad urinaria vasopresina (SIADH) es superior a 100 mOsm/l, Hipotiroidismo. y el sodio urinario es Déficit de glucocorticoides (insuficiencia suprarrenal). mayor de 20 mEq/l. Estrés. HIPONATREMIA TRATAMIENTO Debe ir enfocado a corregir la causa desencadenante de la hiponatremia y a restaurar la normalidad de la osmolaridad sérica El tratamiento de la hiponatremia depende de su gravedad y del volumen extracelular existente HIPONATREMIA CON HIPONATREMIA CON HIPOVOLEMIA EUVOLEMIA O HIPERVOLEMIA
Se administra sodio, por vía oral o Los pacientes con euvolemia o
intravenosa hipervolemia deben tratarse Hiponatremia leve o moderada. mediante restricción hídrica Está indicada la reposición Hiponatremia hidrosalina por vía oral diluyendo 1 • Solución salina fisiológica de 800- sobre de suero oral en 1 litro de 1000 ml/24 h, ev agua, mínima diaria de 3 litros. • Furosemida (ampollas con 20 y Hiponatremia grave. Se administra 250 mg) en dosis de 20 mg/8-12 h solución salina fisiológica por vía intravenosa, para promover por vía intravenosa en dosis de 3000 la diuresis en lo estados ml/24 h. edematosos. HIPONATREMIA Hiponatremia grave • Canalización de una vía venosa periférica, preferiblemente con un catéter central infusión de solución salina hipertónica al 3%. Para ello, se diluyen 60 ml de cloruro sódico (ClNa) al 20% en 400 ml de solución salina fisiológica (al 0,9%). Dado que 1 g de ClNa equivale 17 mEq de sodio.
Dependiendo de la intensidad de los síntomas de la hiponatremia, la actitud
será más o menos intensiva: Si el paciente presenta síntomas neurológicos graves, como crisis convulsivas, confusión o disminución del estado de conciencia, el objetivo terapéutico es conseguir una natremia de 120 mEq/l a un ritmo de 1,5-2 mEq/l/h. Para ello se administra solución salina hipertónica al 3% durante 3-4 horas, o menos tiempo si la evolución clínica es favorable. El incremento de la natremia no debe superar los 10 mEq/l en 24 horas. HIPONATREMIA HIPERNATREMIA COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO La complicación más grave es el síndrome de desmielinización osmótica, anteriormente denominado mielinólisis central pontina, debido a una salida masiva de agua del interior de la célula cerebral por una rápida corrección de la natremia con soluciones hipertónicas. HIPERNATREMIA La hipernatremia es la concentración sérica de sodio superior a 145 mEq/l CLINICA Los síntomas neurológicos son secundarios a la deshidratación celular originada por un osmolaridad plasmática elevada La gravedad de lossíntomas se halla más relacionada con la velocidad de instauración de la hipernatremia Hipernatremia aguda y Hipernatremia crónica HIPERNATREMIA - 48 H AGUDAAnorexia, náuseas, vómitos, inquietud, irritabilidad y letargia. Después aparecen contracturas musculares, convulsiones y coma. (>160 mEq/l) puede producir síntomas focales neurológicos secundarios hemorragias cerebrales. Su mortalidad puede llegar a ser del 75 % + 48 H CRONICA los síntomas neurológicos son menos evidentes, ya que el cerebro se adapta a ella; si no se trata, aparecen espasticidad, hiperreflexia, temblor, asterixis, corea y ataxia. Estas alteraciones pueden ser irreversibles. HIPERNATREMIA • Factores de riesgo. • Inaccesibilidad al agua o alteración del mecanismo de la sed (senilidad, enfermedad crónica, niños pequeños, pacientes psiquiátricos o con alteración del estado de conciencia). • Diabetes insípida central o nefrogénica • Pérdidas extrarrenales de sodio. HIPERNATREMIA DIAGNOSTICO HIPERNATREMIA Según el estado del volumen extracelular, la hipernatremia puede clasificarse atendiendo a si presenta hipovolemia, hipervolemia o CON EUVOLEMIA euvolemia. HIPERNATREMIA CON HIPOVOLEMIA El sodio corporal es Independientemente de su origen renal o extrarrenal, el paciente presenta signos de normal, pero hay déficit hipovolemia, como sequedad de mucosas, de agua pérdida de turgencia de la piel, taquicardia, hipotensión y venas yugulares no visibles. HIPERNATREMIA CON HIPERVOLEMIA Hay exceso de sodio corporal total sin pérdida de agua. El sodio urinario es superior a 20 mEq/l (a menudo >100 mEq/l), y entre sus causas más frecuentes se encuentran el hiperaldosteronismo, el síndrome de Cushing y la iatrogenia, así como la administración de bicarbonato sódico 1 M o la ingestión de cloruro sódico en tabletas. HIPERNATREMIA TRATAMIENTO Los objetivos terapéuticos son tratar la causa desencadenante y normalizar la osmolaridad sérica, sin originar iatrogenia. MEDIDAS GENERALES Y DE MONITORIZACIÓN • Monitorización continua del ritmo y de la frecuencia cardíacos. • Medición de la presión venosa central con periodicidad horaria. • Sondaje vesical con medición de la diuresis horaria. • Control de la presión arterial cada 2 horas. • Control de la glucemia cada 2 horas si se infunden soluciones glucosadas o el paciente es diabético HIPERNATREMIA TRATAMIENTO se recomienda disminuir la concentración sérica de sodio a un ritmo de 0,5-1 mEq/l/h, con un descenso máximo de 10 mEq/l en 24 horas. Además, en las primeras 24 horas no debe reponerse más de la mitad del déficit de agua, restituyendo el resto en los siguientes 2-3 días. En los casos graves hay que controlar la natremia cada 2 horas, y cuando esta sea inferior a 145 mEq/l, disminuir la velocidad de infusión de líquidos. BIBLIOGRAFIA 1 HARRISON DE MEDICINA INTERNA 2 FARRERA DE MEDICINA INTERNA
Soluciones para la Diabetes y la Hipoglucemia (Traducido): Cómo prevenirla y deshacerse de ella de forma natural, sin medicamentos pero adoptando un estilo de vida saludable