Hospital Regional Docente de Trujillo

Servicio de Urología

Programación SOP:
11/octubre /2022
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Paciente: CRUZ RAMIRES LUIS JUAN
Edad: 71 AÑOS         
 HCL: 19222746

ANAMNESIS EX FÍSICO EXÁMENES AUXILIARES

Antecedentes: •AREG, AREH,AREN, LOTEP 31/08/2022 : urocultivo: negativo GyF: O(+)  
•Médicos: NIEGA •ARESP: BPMV EN ACP, no 29/08/2022 
•Quirúrgicos: niega rales LEC :7530 x mm3 AB:0 SEG: 61 EO:1 BA:0 MO:3 LI: 35
HB: 12.6gr/dl RCTO PLAQ: 268, 000 x mm3
•RAMS: niega •ACV: RCRR, no soplos U: 26mg/dl G:110mg/dl C: 0.86mg/dl TP: 13.7
•FAMILIARES: niega •AB: B/D RHA(+), no dolor g/dl INR: 1.03 TPTA: 38.2 PT:7.0 ALB:4.0 GLOB:3.0
Enfermedad actual •GU: PPL (-) , PRU (-), no gr/dl
Paciente varón de 71 años refiere que hace+/- 1 año presento retención urinaria, globo vesical.  DENSIDAD: 101O Ph: 7 LEUC: 0-2xc hem: 20-25XC
asociado a episodios de disuria y nicturia 3v/n, por lo que recibió tto medico en •PENE: características Gram: no se observam gérmenes
su centro de salud mostrando mejoría además se realiza una ecografía de vías conservadas PSA: 31.20 ng/ml , PSALIBRE: 2.07 ng/ml (07/07/22)
PSA: 27.21 ng/ml , PSALIBRE: 2.11 ng/ml (9/06/22)
urinarias donde se observa volumen de próstata 70 cc de parénquima mixto y no •TESTÍCULOS: conservados ECOGRAFIA : 06/06/22: Leve caliectasia renal derecha,
reporta RPM, es referido a HRDT por consultorio de urología; hace +/- 4 meses •TR: PROSTATA FIBOELASTICA pared 2.6mm, rpm:48cc. vol prostático: 60cc.
es evaluado por consultorio donde se solicita nueva ecografía RVP + RPM, y DE 3 X 4 CM, IMPRESIONA RMMP (15/07/22): hipertrofia benigna de próstata
exámenes de laboratorio, se da tratamiento tamsulosina 0.4mg 1v/d por 2 NODULO EN ÁPICE grado II lesión nodular en el tercio medio del lóbulo izq
meses , es reevaluado con resultado de ecografía vol próstata 60cc y rpm 48cc, de la zona periférica con moderada sospecha de lesión
PSA TOTAL 27.21ng/dl; hace +/-3 meses se reevalúa con valores de control de hipercelular de 11x8mm; para lo cual se sugiere
estudio biopsico. pirads 4.
PSA TOTAL 31.20ng/dl, ante esto se solicita RMN de próstata y biopsia prostática, BIOPSIA DE PRÓSTATA 22/08/22: en 1/3 medio y ápex:
resultado RMN prostática es lesión nodular en el tercio medio del lóbulo izq de adenocarcionoma de próstata, subtipo acinar, grado:
la zona periférica con moderada sospecha de lesión hipercelular de 11x8mmdel; moderadamente diferenciado, gleason 7/10 (3+4), no
hace +/-2 mes acude con resultado de biopsia de 1/3 medio y ápex: embolia linfovascular, ni infiltración perineural, en 1/3
adenocarcionoma de próstata, subtipo acinar, grado: moderadamente medio izquierdo 20%compromiso de la muestra. base;
diferenciado, gleason 7/10 (3+4), por tal motivo se programa para SOP para hiperplasia glandular y fibromuscular. :
adenocarcinoma de próstata acinar gleason 8 (4+4)
prostatectomia radical mas linfanectomia pélvica bilateral previo evaluación de lado derecho e izq.
riesgo qx.

Dx: 1. NM DE PROSTATA GOLDMAN: II/IV Plan: PROSTATECTOMIA RADICAL 

ASA:II