HOSPITAL

REGIONAL PRESENTACION
DOCENTE DE DE CASO CLÍNICO
TRUJILLO
DATOS DE FILIACIÓN
FILIACIÓN

• Nombre: SGSL
• Edad: 66 años
• Sexo: Masculino
• Procedencia: Paiján
• Ocupación: Agricultor

ANTECEDENTES PERSONALES

• Patológicos : Hipertensión arterial (HTA): En tto con valsartan 80 mg cada 24 horas/ Diabetes Mellitus
tipo 2 (DM2): Sin tto/ Diverticulosis y Colestasis intra y extrahepatica por estenosis ampular; controles
periódicos/ Hiperplasia benigna de próstata (HBP)
• Niega RAMS

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

• Colecistectomía hace 20 años por litiasis vesicular

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ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD
• 1 mes

MOTIVO DE CONSULTA
• Hallazgo ecográfico incidental de masa renal izquierda

RELATO
• Refiere desde hace 6 meses nicturia 2 veces/noche, goteo post miccional intermitente, tenesmo vesical. No
presentó hematuria, ni dolor abdominal, ni masa palpable. En tratamiento irregular con Tamsulosina.
• Hace 1 mes paciente en su último control con gastroenterólogo (por colestasis intra y extra hepática); se realiza
ecografía en donde incidentalmente se halla nódulo renal izquierdo a descartar tumor maligno renal izquierdo.
• Una semana después se realiza tomografía abdominopélvica trifásica; donde se evidencia lesión sólida
compatible con neoplasia maligna de riñón izquierdo y quistes renales simples bilaterales. 1 semana posterior
paciente se realiza RMN Abdominal evidenciándose nódulo neoformativo vascularizado paracortical renal
izquierdo compatible con NM.
• Por tal motivo acude a consultorio de Urología del Hospital Regional para manejo.

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 IMAGENES
ECOGRAFÍA
(13/06/22)
• Riñón izquierdo:
Lesión nodular
hipoecogénica
exofítica en tercio
medio-inferior que
mide25*25*3mm
con vascularidad
periférico, sólida

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 IMAGENES Fase Arterial Fase Venosa

TOMOGRAFÍA ABDOMINAL
TRIFÁSICO C/CONTRASTE
(26/6/22)
• En riñón izquierdo se evidencia lesión
sólida vascularizada paracortical que
mide 2.4x2.9 cm; hallazgos
compatibles con NM DE RIÑON IZQ
además posee quiste simple
parenquimal izq de1.4 cm, de paredes Fase Tardía
finas, no captadora de contraste
categoría Bosniak I , quiste cortical
renal izq de 0.7 cm Bosniak I, quiste
en la médula renal derecha de 1.4x1.6
cm no captador de contraste, quiste
simple Bosniak I. Seno renal, espacio
perirrenal y espacio suprarrenal con
morfología normal.

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6
Ejemplo de texto de pie de página 01/03/20XX 7
 IMAGENES
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
ABDOMINAL TOTAL (1/7/22)
• Riñón izquierdo evidencia una masa sólida
con degeneración quística paracortical inferior
izquierda, tiene bordes bien definidos, mide
2,7 x 2,9cm, muestra alta señal en T2, baja
señal en T1, restringe en Difusión y capta el
contraste en fase arterial, venosa y venosa
portal compatible con NM de riñón izquierdo;
presencia de lesiones quísticas en parénquima T2W ADC
renal izquierdo con contenido seroso de hasta
1,6cm Bosniak I, quiste con contenido
proteinaceo en el tercio medio e izquierdo de
0,9cm no captador de contraste, quiste
Bosniak II.

• Parénquima renal izquierdo de morfología y

señal normal con lesiones quísticas de paredes
finas de hasta 1,7cm no captadora de contraste,
categoría Bosniak I; sistema colector es de
caracteres normales.

DWI T2W - TSE

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EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES APRECIACION POR REGIONES
GENERAL

• PA:125/80 mmHg • Lúcido • Piel y TCSC: Normotérmica,

llc<2 seg, no edemas
• FC: 85 lpm • AREG, AREN, • Linfático: No adenonopatías
• FR: 18 rpm AREH • Ap. Respiratorio: Tórax
• Ventilando simetrico, BPMV en ACP, no
• SAT 02: 98 % (FiO2 rales
0.21) espontáneamente • Abdomen: Globulosos, RHA
• Peso: 80 kg (+), B/D, no dolor a la
palpación, no se palpa masas
• Genitourinario: PPL(-),
PRU(-), pene y testículos de
características conservadas,
TR: Próstata 4x4 cm,
fibroelástico, no nódulos, no
dolor
• Nervioso: Despierto, LOTEP,
EG: 14 PTOS, Reflejos
osteotendinosos presentes

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EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA LEUC: 8410

Plaquetas: 235 000

Hb: 16 .1 gr/dl

Hto: 49.7% GRUPO Y FACTOR: O Rh(+)

BIOQUIMICO Urea: 28 mg/dl

Creatinina: 1.4 mg/dl
Glucosa: 100 mg/dl
Hb H1c: 6.8% PCR: 2.5 mg/L
PSA total: 0.616 ng/dl
PT Y PF: 6.7gr/dl Alb: 4.4gr/dl

PERFIL HEPÁTICO TP: 10.7 SEG

Y DE INR: 0.94
COAUGULACIÓN Bilirrubinas Totales: 0.69mg/dL TGP: 28U/L
Bilirrubina Directa: 0.21mg/Dl TGO: 18U/L
Bilirrubina Indirecta: 0.48
Fosfatasa Alcalina: 145 U/L

10
¿CÓMO CARACTERIZARÍA
ESTA IMAGEN?

¿Masa renal ¿Quiste renal

pequeña? complejo?

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REVISIÓN DE BOSNIAK

Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019; An Uptdate Proposal and Needs Assessment. radiology.rsna.org n Radiology: Volume 00: Number 0— 2019 12
 SUGERENCIAS DE LA
CLASIFICACION BOSNIAK 2019

Incorpora mayor proporción de

masas renales que se encuentran
Permite una mayor proporción
Incluye RMN para la en la practica clínica
de masas que se coloquen en
clasificación (caracterizadas de forma
clases mas bajas de Bosniak
incompleta, pero muy
probablemente quistes benignos)

Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019; An Uptdate Proposal and Needs Assessment. radiology.rsna.org n Radiology: Volume 00: Number 0— 2019 13
 14
Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019; An Uptdate Proposal and Needs Assessment. radiology.rsna.org n Radiology: Volume 00: Number 0— 2019
 MANEJO SEGÚN BOSNIAK
BOSNIAK I
• No requiere seguimiento (3B)
• Solo intervenir en caso de sintomatología (3B)
BOSNIAK II
• No requiere seguimiento (3C)
• Solo intervenir en caso de sintomatología (3B)
BOSNIAK IIF
• Requiere seguimiento (15% progresión) (3B)
• Parar seguimiento después de 5 años de no evidenciarse progresión (4D)
BOSNIAK III
• Escisión (nefrectomía parcial) es lo típicamente recomendado (2-3B) (Riesgo de malignidad 50%)
• Márgenes positivos controlados y descomprensión del quiste es razonable (4D)
• En algunos casos: Vigilancia activa y Ablación (4D)
BOSNIAK IV
• Escisión quirúrgica recomendada (2-3B) (Riesgo de malignidad 75-90%)
• Vigilancia activa y Ablación en casos selectos (4D)
15
Can Urol Assoc J 2017;11(3-4):E66-73. http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.4484. Published online March 16, 2017
DIAGNÓSTICO
PROBLEMAS DE SALUD
• P1: Tumor renal de comportamiento incierto izquierdo
• P2: Quistes renales simples bilaterales
• P3:Colestasis intra y extraahepatica por estenosis ampular
• P4: Diverticulosis
• P5: HBP
• P6: HTA
• P7: DM2

16
Que herramienta clínica nos puede
ayudar a determinar el tipo
abordaje qx

+ RENAL SCORE
+ Cada figura con sus características

17
 24*29mm

18
13mm

19
20
RENAL Score

Puntuación: 1 + 1 +1 + X + 2 = 5
puntos
Baja complejidad: 4-6puntos
Moderada complejidad: 7-9 puntos
Alta complejidad: ≥10 puntos

TUMOR DE BAJA
COMPLEJIDAD (4-6
PUNTOS)

21
DIAGNÓSTICO

PLAN
• Nefrectomía parcial o Enucleación tumoral?
• Hidratación
• Analgesia condicional
• Antihipertensivos
• Insulinoterapia condicional
22
REPORTE OPERATORIO
DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO
• Tumor renal de comportamiento incierto izquierdo
OPERACIÓN PROGRAMADA
• Nefrectomía parcial izquierda
OPERACIÓN REALIZADA
• Enucleación tumoral
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO
• Tumor renal de comportamiento incierto izquierdo
23
HALLAZGOS
Tumor renal izquierdo de 3x3 cm, localizado en borde
posterolateral en tercio medio, marrón oscuro, ovoide, bien
delimitado, exofítico; el cual se extrae junto a grasa
perirrenal con borde quirúrgico parenquimal de +/- 1 cm

Variante anatómica de arteria renal de disposición

cefálica emitiendo rama segmentaria que rodea vena
renal de difícil disección

Lecho operatorio

Tiempo de isquemia: 12 minutos

Tiempo quirúrgico: 120 minutos

Sangrado: 300cc
Necesidad de transfusión: NO
Pieza operatoria

24
 NOTA POST SOP
FV: PA: 140/60, FC: 87, FR: 20, T° 36.8 SATO2: 95% a fiO2 0.21

Paciente hemodinámicamente estable, somnoliento con tendencia al sueño, con CBN A 1L en

URPA y pasa a hospitalización ventilando espontáneamente sin O2 , con CVC y catéter epidural.

Al examen: ABDOMEN: B/D, RHA(+), HO subcostal izquierda cubierta con gasas sin sangrado,
dren tubular en flanco izquierda con drenaje secreción hemática. GU: Sonda Foley permeable con
orina coluria. SNC: Somnoliento, EG: 15 ptos, LOTEP

Plan: antibiótico, analgésico, cuidado y cuantificación de dren tubular y sonda Foley, vigilar signos
de alarma.

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 EVOLUCIONES
DIA 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8 29/8 30/8 31/8 1/9

Intercurrencias Febrícula Retiro cateter Presión Abdomen - Febrícula - Retiro de ALTA

epidural. arterial ↑. distendido dren HOSPITA
Retiro SF Abdomen manera LARIA
distendido accidental

Funciones T: 37.6 °C, SO2: 91% PA: 194/121 estables Hemod. Hemod Hemod Hemod Hemod
vitales Resto estable estable estable estable estable
estables
DREN 125cc 250cc 263cc 180cc 165cc 170cc 110cc 60cc sero- -
hemático sero-
hemático hemático sero- hemático
sero- hemático
c/coágulos c/coágulos hemático hemático

Laboratorio e - Hb: 9.6 Hb: 10.1 - ECOFAST: - Laboratorio Hb: 11.6 -

imágenes Leu: 13800 Leu: 10500 Liq. Libre en dentro de Leu:
Plaq: 189000 PCR: 62 cavidad
rango 12510
PCR: 139 Hb: 11.7
Leu: 10500 normales PCR: 37
Cr: 0.9
PCR: 62

Transfusiones - 01 PG y 01 - - 01 PG - - - -
PFC
 CONTROL AL ALTA

Consultorio externo 6/9/22

+ Paciente hemodinamicamente estable, no refiere molestias
urinarias
+ Herida operatoria con buen proceso de cicatrización. Pene y
testículos: sin intercurrencias.
+ Se decide retirar puntos de sutura de herida operatoria.

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 INFORME ANATOMO-PATOLÓGICO
(29/8/22)

Compatible • ONCOCITOMA RENAL

Bordes quirúrgicos • LIBRES DE NEOPLASIA
Riñón no tumoral • CONGESTIVO
Grasa perirrenal • CONGESTIVO

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Masas renales pequeñas revision

+ Definicion
+ Imágenes, utiliadad de la RNM Y TC TRIFASICA
+ Dx diferencial

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 MASAS RENALES PEQUEÑAS
• Lesión sólida o quística ≤ 4cm que realza al contraste,
Definición consistente con el estadio T1a de Carcinoma de células
renales

Epidemiología • El 80% de MRS son malignos y 20% benignas

Factores de • Fumar, obesidad, hipertensión, DM2, síndrome

riesgo para metabólico, edad > 66 años, enfermedades
cáncer cardiovasculares y enfermedades renovasculares.

Sanchez A, Feldman A, Aria A. Current Management of Small Renal Masses, Including Patient Selection, Renal Tumor Biopsy, Active Surveillance, and Thermal Ablation. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. 30
VOLUME 36 • NUMBER 36 • DECEMBER 20, 2018
 MASAS RENALES PEQUEÑAS

Métodos • Se prefiere la RMN o TAC para valorar la

consistencia sólida o quística; sin embargo no nos
diagnósticos de permite distinguir de manera fehaciente entre
imagen masas benignas y malignas

Diagnósticos • Angiomiolipoma, oncocitoma, linfoma, sarcoma

diferenciales y metástasis.

Sanchez A, Feldman A, Aria A. Current Management of Small Renal Masses, Including Patient Selection, Renal Tumor Biopsy, Active Surveillance, and Thermal Ablation. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. 31
VOLUME 36 • NUMBER 36 • DECEMBER 20, 2018
 ONCOCITOMA
 Tumor renal benigno, compuesto por células
epiteliales eosinofílicas, que surge de los ductos
colectores.

 2do tumor renal benigno más frecuente (3-7% de

neoplasias corticales)

 En la tomografía se muestra una masa cortical renal

sólida, con o sin cicatriz central estrellada, inversión
segmentaria del realce y la isodensidad en la fase
corticomedular.

32
Wang ZJ, Westphalen AC, Zagoria RJ. CT and MRI of small renal masses. Br J Radiol. 2018;91:20180131.
 ANGIOMIOLIPOMA (AML)
 Tumor renal benigno, compuesto por vasos
sanguíneos, músculo liso y tejido adiposo.

 La conformación de tejido adiposo es requerido para

el establecer el diagnóstico en la TAC o RMN. Los RMN Postgadolinio
AML con poco tejido graso (5%) tienden a
confundirse con un carcinoma de células renales.

 Menor tamaño y menor intensidad en T2 (RMN) si se

compara con el Carcinoma de Células Renales.

T1 RMN reforzamiento de grasa central

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Wang ZJ, Westphalen AC, Zagoria RJ. CT and MRI of small renal masses. Br J Radiol. 2018;91:20180131.
 TAMAÑO Y VELOCIDAD DE
CRECIMIENTO DE UNA MASA
El crecimiento de una masa renal es directamente proporcional con el tamaño
del tumor: a mayor tamaño inicial mayor rápido crecimiento a su vez a mayor
crecimiento mayor probabilidad de malignidad.

Estudios revelan que las masas menores de 2,45 cm crecen a un ritmo de 0,13
cm/año, mientras que aquellas mayores o iguales a 2,45 cm al diagnóstico
crecen significativamente más rápido, a 0,40 cm/año.

Se ha calculado que por cada centímetro de incremento en el tamaño del tumor

aumenta un 16% las probabilidades de malignidad.

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Martinez C, Tardaguila G, Villanueva A. Manejo actual de las masas renales pequeñas. RADIOLOGIA. 2020; 62(3): 167-169
 ¿CUÁNDO SE BIOPSIA UNA
MASA RENAL PEQUEÑA?

El beneficio percibido de la biopsia es informar la estratificación del riesgo, prevenir

el sobretratamiento de lesiones benignas/bajo grado y guía para seleccionar
tratamiento.

Tiene utilidad clínica es limitada por presentar un alto porcentaje de casos no

diagnósticos (14-15%) y un VPN 63% lo que implica que una biopsia negativa no
siempre conlleva a ausencia de cáncer. La sensibilidad disminuye a medida que
disminuye el tamaño de la masa.

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Martinez C, Tardaguila G, Villanueva A. Manejo actual de las masas renales pequeñas. RADIOLOGIA. 2020; 62(3): 167-169
 MASAS RENALES PEQUEÑAS

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Daneshmand S. Chang K. Genitourinary Cancers. Springer 2018. Indexed in Pubmed. United Sates . Pag. 112 .
 VIGILIANCIA ACTIVA
Se basa en el lento crecimiento de la mayoría de las masas y el limitado riesgo de metástasis,
y por otra, en los riesgos asociados al tratamiento invasivo.

La AUA ha destacado la vigilancia como una posible estrategia de manejo inicial,

especialmente cuando el tamaño del tumor es menor de 2 cm.

Se propone que si la masa crece más de 5 mm/año o supera los 3 cm de tamaño estaría
indicada la intervención tardía.

Desventajas: mayor riesgo de metástasis (0.5-7%) y la ansiedad del paciente.

Martinez C, Tardaguila G, Villanueva A. Manejo actual de las masas renales pequeñas. RADIOLOGIA. 2020; 62(3): 167-169
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 TERAPIA ABLATIVA
Es una técnica mínimamente
invasiva (vía percutánea o
laparoscópica); a través del Objetivo: Conseguir la
frío (crioablación) o del calor necrosis tumoral.
(radiofrecuencia o
microondas)

Cualquier realce nodular o

irregular mayor de 10 UH en
Se recomienda para masas
el área ya tratada, se
menores a 3cm y
considera evidencia de
preferiblemente exofíticas.
enfermedad persistente o
recurrencia tumoral.

Martinez C, Tardaguila G, Villanueva A. Manejo actual de las masas renales pequeñas. RADIOLOGIA. 2020; 62(3): 167-169

Quiroz O.De la Torre K. Crioterapia en tumores renales. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 14, Supl. 1, octubre-diciembre 2016 38
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Gold Estándar

• Las recomendaciones actuales tanto de la EAU y AUA, establecen que la

Nefrectomía Parcial es el estándar de elección para MRP, la Nefrectomía
Radical se reserva técnicamente desfavorables.

¿Qué abordaje es mejor?

• La NP tiene mayor grado de complicaciones posquirúrgicas inmediatas

(6,3% si NPA y 9% si NPL), entre las que destacan: hemorragia (3,1% vs.
1,2% NR), fistulas urinarias (4,4% vs. 0% NR) y reintervención (4,4% vs.
2,4% NR). El grado de recurrencia local es del 1-2%.

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Martinez C, Tardaguila G, Villanueva A. Manejo actual de las masas renales pequeñas. RADIOLOGIA. 2020; 62(3): 167-169
 NEFRECTOMÍA PARCIAL VS
ENUCLEACIÓN TUMORAL ¿QUÉ ES
MEJOR?
Mejores resultados en cuanto a función
La NP y Enucleación tumoral, se utiliza renal, necesidad de hemodiálisis y de
para el manejo de tumores <4-7cm. eventos cardiovasculares/mortalidad en
comparación con NR.

Numerosos estudios han demostrado

igual eficacia entre Enucleación tumoral
y NP, además de presentar menor índice La ENUCLACIÓN tiene menor riesgo
de márgenes positivos y un periodo de 5 de fistula urinaria en comparación con
a 10 años libre de cáncer y una NP.
supervivencia.

40
Gayarre-Abril P., López-Lorenzo J., Subirá-Ríos J., Hijazo-Gascón D., HijazoConejos J. L., García-Magariño J., et al. Nefrectomía parcial vs enucleación tumoral. Rev Mex Urol. 2020;80(6):pp 1-15