Caso Clínico HSB

Acretismo placentario
Tutoría por: Dr. Rodríguez
Unidad medicina Materno-Fetal
Sandra Angulo
Paula A. Benitez Ospina
Daniela Cáliz Vargas
Juan Nicolas Perez
Laura Manuela Ramirez
Mónica Torres Báez
Daniela Zambrano Arenas
 Resumen de historia clínica

Fecha de ingreso: 16/07/2017

Motivo de consulta: “Tengo salida de líquido por la vagina”

Enfermedad actual: Paciente de 28 años con embarazo de 25.6 ss por FUR,

quien ingresa remitida del hospital San José con diagnósticos de ruptura
prematura de membranas lejos de término, anhidramnios (ILA:2cm) y placenta
previa oclusiva total con sospecha de acretismo placentario
 Antecedentes
- Hospitalizaciones: Mastitis
- Quirúrgicos: Cesárea (1), drenaje de
seno izquierdo
- Familiares: HTA, Diabetes (Madre) FECHA EDAD EDAD
- N° CPN: 5 ECOGRAFÍA GESTACIONAL GESTACIONAL
ACTUAL
Gineco-obstétricos:
- Menarquia: 11 Años 27/02/17 6,1 semanas 26 semanas
- Ciclos: Regulares
11/07/17 25 semanas 25,5 semanas
- Perfil Obstétrico: G2P1A0V1C1
- FUP: 1/02/2012 FUR: 16/01/2017 14/07/2017 25,3 semanas 25,5 semanas
- EG x FUR: 25,6 SS
Examen físico de ingreso (hallazgos positivos)
Paciente en adecuadas condiciones generales,
hidratada, afebril, con signos vitales:
Peso: 83 Kg FR: 19 rpm
TA: 138/60 T: 36,2°C
FC: 78 LPM SaO2: 95 %.

Especuloscopia: Cuello sano, con evidencia de

amniorrea (Signo de Tarnier)
Examen obstétrico
Altura Uterina: 26 cms N° Fetos: 1

Situación: Longitudinal Dorso: Derecho

Presentación: Cefálico FCF: 140 lpm

Membranas: Rotas

Tacto Vaginal: No se realiza por diagnóstico de placenta previa

oclusiva total y ruptura prematura de membranas.
Paraclínicos extrainstitucionales

22/11/2016 07/03/2017
Hb: 13,4 mg/dL 27/12/2016 Glucosa (PTOG)
HTO: 41,3% Toxo IgM: negativo.
● Basal 95mg/dL
PLT: 302.000. Uroanálisis: no
● 1 hora: 130
Serología: no reactiva. sugestivo de
mg/dL
Toxoplasma infección.
● 2 horas: 122
- IgG: Positiva. VIH: negativo.
mg/dL
-IgM: negativo. HbAgs:
negativa. VIH: negativo. Urocultivo: negativo
Ecografías extrainstitucionales

14/07/2017

Doppler Fetoplacentario: Normal.

Placenta corporal anterior previa oclusiva total a nivel del

segmento. Se observa área focal de alta probabilidad de
acretismo.
 Impresión diagnóstica
1. Ruptura prematura de membranas pretérmino
2. Placenta previa oclusiva total
3. Cicatriz uterina previa
4. Alto riesgo de acretismo placentario
5. Embarazo de 26 semanas por ecografía
Se Solicita:
PLAN
1. Valoración cirugía general
1. Hospitalizar
2. Valoración por urología
2. Ampicilina 1g IV c/6h
3. Paraclínicos: perfil infeccioso,
3. Eritromicina 500mg VO c/8h
cuadro hemático, PCR,
4. Betametasona 12mg IM
ecografía con perfil biofísico
c/24h dos dosis
control interdiario
 Paraclíncios institucionales
Imágenes diagnósticas

Perfil Infeccioso
Ecografía obstétrica Placenta corporal 16/07/2017
16/07/2017 anterior GII/III, previa
oclusiva total Toxoplasma IgM Negativo

Resonancia magnética Placenta de Serología VDRL Negativo

21/08/2017 implantación baja previa
marginal, sin signos de HbAgs Negativo
desprendimiento o
hematoma VIH Negativo
Placenta increta
 Perfil biofísico

16/7/2017 21/8/2017 24/8/2017 27/8/2017 16/07/2017 ILA: 0 cm

Anhidramnios
Leucos 17.500 13.100 11.700 20.470 TOTAL 6/8

Hb 12.0 12.7 12.3 12.0 21/07/2017 ILA: 2.3 cm

Oligohidramnios
Hto 36% 38.1% 35.9% 36.6% Severo
TOTAL 6/8
PLT 299.000 305.000 283.000 312.000
24/07/2017 ILA: 2.3 cm
PCR 18.66 16.49 16.40 Oligohidramnios
30/8/2017 Severo
TOTAL 6/8
PCR: 30
24/08/2017 ILA 1 cm
En TOTAL 1 mes y 14 días de manejo expectante Oligohidramnios
severo
TOTAL 6/8
 Activación protocolo acretismo

Requirió transfusión
Se activa protocolo de postquirúrgica de
Paciente con embarazo
acretismo placentario. 4 UGRE
de 32.3 semanas. Se
sospecha infección Cesárea corporal Recién nacido
intraamniótica. Histerectomía femenino a las 17+18,
obstétrica Peso 1960 grs, talla 47
Desembarazar
Salpingooforectomia cms, Ballard 32
semanas .
Protocolo
Acretismo
Placentario
 Acretismo Placentario
“Placenta accreta es aquella placenta
con inserción anormal de las
vellosidades coriales directamente en el
miometrio, en zonas con ausencia de
decidua basal y banda fibrinoide de
Nitabuch.”

Dependiendo del nivel de invasión se va

a clasificar en:
● Accreta
● Increta
● Percreta

Resnik, R. Silver R.M. (2017). Clinical features and diagnosis of the morbidly adherent placenta (placenta accreta, increta, and
percreta).
 Epidemiología
Placenta accreta: 79% Estados Unidos:
Incidencia Placenta increta: 14% 1950 1/30000
3/1000 Placenta percreta: 7% 2011 1/ 731

Morbilidad Riesgo c1 3%
• Hemorragia masiva Placenta previa c2 11%
• Necesidad de transfusión 90% insertada en una cesárea c3 40%
• Infecciones intraabdominales, previa c4 61%
lesión de órganos adyacentes Mortalidad 7% c5 67%

Resnik, R. Silver R.M. (2017). Clinical features and diagnosis of the morbidly adherent placenta (placenta accreta, increta, and percreta).
 Factores de Riesgo
Cirugías uterinas
Cesárea Previa Placenta Previa
Previas

Anomalias Síndrome de
uterinas Asherman

Edad Materna
Multiparidad Avanzada

Fertilización Radiación
In Vitro Pélvica

Silver. Placenta accreta: center of excellence. Am J Obstet Gynecol 2015.

Patogénesis
Decidua defectuosa relacionada con cirugía previa
o factores anatómicos

Invasión trofoblástica extravellosa / remodelación

vascular materna defectuosa en cicatriz uterina

Dehiscencia parcial o completa de una cicatriz uterina,

lo que permite que el trofoblasto extravelloso acceda
directamente al miometrio y serosa

ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee opinionnº 529: Placenta accrete. Obstet and Gynecol. 2012; 120 (1):207-211.
Placenta Normal
Histopatología

Placenta Increta
Muestra vellosidades coriónicas rodeadas de
miometrio sin presencia de decidua intermedia

Mark Cline, J & Dixon, Darlene & Ernerudh, Jan & Faas, Marijke & Göhner, Claudia & Haeger,
Jan-Dirk & Markert, Udo & Pfarrer, Christiane & Svensson-Arvelund, Judit & Buse, Eberhard.
(2013). The Placenta in Toxicology. Part III: Pathologic Assessment of the Placenta. Toxicologic
pathology.
Diagnóstico
Se realiza con ultrasonografía y ocasionalmente se complementa con Resonancia
Magnética Nuclear

Ultrasonografia RMN

Se prefiere transvaginal Útil con hallazgos ambiguos

de ultrasonografía, sospecha
Sensibilidad: 77 - 87% de placenta acreta posterior
Especificidad: 96 - 98% con o sin placenta previa
VPP: 65-93%
VPN: 98% Sensibilidad 94.4%
Especificidad 84%

Committee opinion. ACOG. Placenta Accreta. Placenta accreta 2012 Julio;529:1-4.

 Hallazgos ecográficos

S: 79%
VPP: 92%

Robert M. Silver, MD; Karin A. Fox, MD; John R. Barton, MD; Alfred Z. Abuhamad, MD; Hyagriv Simhan, MD; C. Kevin Huls, MD; Michael A.
Belfort, MD; Jason D. Wright, MD. Center of excellence for placenta accreta. (2015) American Journal of Obstetrics & Gynecology.
 Hallazgos ecográficos
Ecografía Doppler Color Ecografía Doppler Resonancia magnética
tridimensional

● Flujo lacunar ● Irregular vascularización ● Abultamiento uterino en la

intraparenquimal difuso o intraplacentaria con tortuosos vejiga.
focal. vasos confluentes que cruzan el ● Intensidad de señal
● Lagunas vasculares con ancho de la placenta. heterogénea dentro de la
flujo turbulento. ● Hipervascularidad de la placenta.
● Hipervascularidad de la interfaz uterina serosa-vesical ● Presencia de bandas
interfaz serosa-vesical. de la pared. intraplacentales.
● Complejo venoso ● Vascularidad placentaria
subplacental prominente. anormal.
● Interrupción focal del
miometrio.
Robert M. Silver, MD; Karin A. Fox, MD; John R. Barton, MD; Alfred Z. Abuhamad, MD; Hyagriv Simhan, MD; C. Kevin Huls, MD; Michael A.
Belfort, MD; Jason D. Wright, MD. Center of excellence for placenta accreta. (2015) American Journal of Obstetrics & Gynecology.
Hallazgos ecográficos

Fig 1. Placenta acreta con aumento en la Fig 2. Placenta acreta con lagunas
vascularización en interfase placenta-vejiga, placentarias
con flujo turbulento en lagunas placentarias
Robert M. Silver, MD; Karin A. Fox, MD; John R. Barton, MD; Alfred Z. Abuhamad, MD; Hyagriv Simhan, MD; C. Kevin Huls, MD; Michael
A. Belfort, MD; Jason D. Wright, MD. Center of excellence for placenta accreta. (2015) American Journal of Obstetrics & Gynecology.
 Hallazgos ecográficos

Fig 3. Placenta acreta (P) previa a las 36 semanas. 1) se observa área con numerosas lagunas de
diferente tamaño y forma. 2) Doppler Color, se observa flujo sanguíneo turbulento dentro de las
lagunas junto a la vejiga (B).
Eric Jauniaux, MD, PhD; Sally Collins, PhD, FRCOG; Graham J. Burton, MD, DSc. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based
anatomy for prenatal ultrasound imaging. (2017) American Journal of Obstetrics & Gynecology.
 Hallazgos ecográficos

Fig 4. Placenta previa increta (P). Ecografía transabdominal a las 28 semanas. 1) se observa vejiga (B)
que demuestra la interrupción de la pared (flecha). 2) eco doppler color se observa flujo sanguíneo
turbulento . 3) Cirugía a las 34 semanas mostrando una neovascularización extensa y distensión
miometrial sobre el área increta.

Eric Jauniaux, MD, PhD; Sally Collins, PhD, FRCOG; Graham J. Burton, MD, DSc. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based
anatomy for prenatal ultrasound imaging. (2017) American Journal of Obstetrics & Gynecology.
Clínica
Sospecha
Hallazgos ecográficos
Secuelas
Hemorragia (3000-5000L) 90%
11% asociado a placenta previa
Histerectomía periparto 38%
- 90% sangrado vaginal
Muerte 7%
- 10-20% dolor abdominal
Coagulación intravascular diseminada
Insuficiencia renal aguda
Manifestaciones
Cirugía o planificada
Hemorragia profusa y potencialmente
mortal que se produce en el momento de
intento de separación placentaria manual.

Resnik, R. Silver R.M. (2017). Clinical features and diagnosis of the morbidly adherent placenta (placenta accreta, increta, and percreta).
 Manejo
PRENATAL
INTRAPARTO
- Manejo por unidad materno-fetal
- Cesárea con posterior
- Indicar posibles complicaciones:
histerectomía: 0.2-1.5/1000 partos.
hemorragia, transfusión
- Baja sospecha de acretismo:
hemoderivados, histerectomía
alumbramiento espontáneo
- Consentimiento informado
- Alta sospecha de acretismo: al
- Programación de la finalización de
salir el feto, se deja la placenta in
la gestación
situ y se realiza histerectomía.
- Manejo multidisciplinario

Kayem, G. Davy, C. Goffinet, M. Thomas, C. Clément, D. Cabrol, D. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta.
American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstet and Gynecol. 2004; 104: 531-36.
 Manejo interdisciplinario
● Anestesiologo
● Ginecobstetra
● Cirujano de piso pélvico
● Intensivista
● Especialista en medicina
materno- fetal
● Neonatologo
● Urologo
● Hmeatologo
● Radiólogo
intervencionista

Committee opinion. ACOG. Placenta Accreta. Placenta accreta 2012 Julio;529:1-4.

 Paciente con placenta previa, anterior baja
o cicatriz uterina previa

Doppler inserción placentaria

18-24 semanas

Placenta previa-acreta Acretismo placentario

sintomática

• Corrección de la anemia
• Maduración pulmonar semana
23-34 Programar cesárea
• Inmunoglobulina Anti-D en 34-36 semanas
mujeres Rh – • Maduración pulmonar
• Limitar actividad física
En caso de NO presentar:
• Hospitalizar en 3er trimestre si
- Sangrado
persiste sintomática
- Actividad uterina pretérmino
- Ruptura prematura de membranas
Robert Resnik, MDRobert M Silver, MD. Management of the morbidly adherent placenta (placenta accreta, increta, and percreta). ©2017 UpToDate
Técnicas conservadoras
Oclusión profiláctica de Embolización de Tratamiento con
arterias hipogástricas: arterias uterinas: Metotrexate:
• Cateterización con balón: • Disminuye sangrado • Reduce la vascularización
Arteria Ilíacas y uterinas • Complicaciones: placentaria: necrosis
• Reduce flujo sanguíneo placentaria
- Necrosis uterina,
uterino • Se puede administrar: IM, in
infección y amenorrea a situ, infraumbilical
• Disminuye riesgo de largo plazo
• No uso combinado con
hemorragia técnicas de revascularización
• Tasa de éxito en 40% uterina
• No hay datos convincentes en
manejo posparto de placenta
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA acreta

Committee opinion. ACOG. Placenta Accreta. Placenta accreta 2012 Julio;529:1-4.

Kayem, G. Davy, C. Goffinet, M. Thomas, C. Clément, D. Cabrol, D. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta.
American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstet and Gynecol. 2004; 104: 531-36.
 • Unidad medicina materno-fetal
• Anestesiología
Manejo • Urología
multidisciplinario • Cirugía general
• Radiología intervencionista
• Neonatología

Unidad cuidados • Disponibilidad 24h de especialista en cuidados intensivos

intensivos • Unidad cuidados intensivos neonatal

• Orientación de especialista en medicina transfusional

• Insumos necesarios: celdas y filtros
Banco de sangre • Experiencia y acceso a productos sanguíneos alternativos

95% requieren transfusión, con una media de 6.5 UGRE

 Bibliografía
▪Kayem, G. Davy, C. Goffinet, M. Thomas, C. Clément, D. Cabrol, D. Conservative versus extirpative management
in cases of placenta accreta. American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstet and Gynecol. 2004; 104:
531-36.
▪Resnik, R. Silver, RM. Clinical features and diagnosis of the morbidly adherent placenta (placenta accreta, increta,
and percreta). Literature review current through: Sep 2017. This topic last updated: Jun 28, 2017.
▪Robert M. Silver, MD; Karin A. Fox, MD; John R. Barton, MD; Alfred Z. Abuhamad, MD; Hyagriv Simhan, MD; C.
Kevin Huls, MD; Michael A. Belfort, MD; Jason D. Wright, MD. Center of excellence for placenta accreta. (2015)
American Journal of Obstetrics & Gynecology.
▪Weeks, A. Ramin, S. Barss, V. Diagnosis and management of retained placenta after vaginal birth. 2012. En:
www.update.com
▪Resnik, R. Lockwood,C. Levine, D. Diagnosis and management of placenta accreta. 2010. En www.uptodate.com.
▪ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee opinionnº 529: Placenta accrete. Obstet and Gynecol. 2012;
120 (1):207-211.
▪Eric Jauniaux, MD, PhD; Sally Collins, PhD, FRCOG; Graham J. Burton, MD, DSc. Placenta accreta spectrum:
pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. (2017) American Journal of
Obstetrics & Gynecology.