RESUMEN DE CASO

INDENTIFICACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: Mayerlin del Carmen Rodríguez Ruiz

EDAD: 45 años1111

C.I: 13.052.959

DIRECCIÓN: Campo alegre, Cariaco

NH: 59 65 10 FECHA DE INGRESO 06/09/2022

MOTIVO DE CONSULTA: Referida por especialista por hallazgo ecográfico.

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente de 46 años de edad, VIII Gesta, V para, I

aborto, II Cesáreas, FUR: 17/03/2022, paciente refiere inicio de enfermedad actual
APROXIMADMENTE HACE 1 año cuando comienza a presentar dolor en la región
pélvica tipo cólico de fuerte intensidad irradiado a miembros inferiores, sin exarcebante ni
concomitantes motivo por el cual acude a facultativo quien realiza paneo ecográfico
evidenciando útero aumentado de tamaño motivo por el cual refiere a este centro de salud
donde se evalúa y se ingresa.

ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente refiere quirúrgicos II Cesáreas, FUC: 2006,

transfusión sanguínea 2006. Paciente niega hipertensión arterial y alergia a
medicamentos.

ANTECEDENTES FAMILIARES: madre viva de 67 años de edad con diagnostico de

asma, padre fallecido desconoce.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: menarquía a los 14 años de edad, ciclos

8/28 días, dismenorreica, sexarquia a los 16 años de edad, #04 parejas sexuales.
Paciente niega ACO, DIU y ETS. Citología 30/03/2022. VIII Gesta, V para, I aborto, II
Cesáreas, FUC: 2006, FUR: 17/03/2022

EXAMEN FÍSICO:

Paciente que luces es RsCsGs, afebril, eupneica.

PIEL: NT/NH, llenado capilar menos a 3 segundos.

CARDIOPULMONAR: Tórax simétrico, normoexpansibles, RsRsPs en AsHs S/A,

RsCsRsRs S/S S/G.

ABDOMEN: Globoso a expensas de panículo adiposo, RsHs presentes, blando

depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

GENITALES EXTERNOS: Normoconfigurados, sin perdidas transvaginales.

ESPECULOSCOPIA:

TACTO:

EXTREMIDADES: Simétricas, eutroficas, sin edema.

NEUROLOGICO: Consciente, orientado en 3 planos, ROT II/IV, FM V/V.

LABORATORIOS:

30/01/2023
Hb 10gr/dl
Hto 31%
GB 6.700mm3
PLAQUETAS 263.000mm3
GLICEMIA 80mg/dl
UREA mg/dl
CREATININA mg/dl
ACIDO URICO mg/dl
COLESTEROL 160mg/dl
TRIGLICERIDOS 120 mg/dl
HDL 94 mg/dl
LDL 42 mg/dl
TGO 21U/L
TGP 22U/L
Bi total 0.18 mg/dl
Bi Directa 0.10 mg/dl
Bi Indirecta 0.08 mg/dl
LDH 340U/L
AMILASA 28 U/L
PROTEINAS 7.0g/dl
TOTALES
ALBUMINAS 3.50g/dl
GLOBULINAS 3.5g/dl
VSG 6/40/13
HIV Negativo
VDRL No reactivo
PT 0.94 seg
PTT 1.10 seg
Tipiaje A positivo
ESTUDIOS GINECOLOGICOS

CITOLOGÍA

30/03/2022: Celulas glandulares atípicas de significado incierto

21/10/2022: Negativa para neoplasia, inflamatorio leve asociado a flora bacilar.

COLPOSCOPÍA

BIOPSIA DE ENDOMETRIO 06/10/2022: Endometrio secretor medio.

INTERCONSULTAS

VALORACIÓN CARDIOVASCULAR 28/02/2023: Vigilancia de signos vitales,

demodulación precoz, solicitar concentrado previo acto quirúrgico.

ECOSNOGRAMA PELVICO Y TRANSVAGINAL

26/07/2022: útero 10.05*9.02*10.77, miometrio heterogéneo con múltiples imágenes

redondeadas que deforman la superficie, línea endometrial delgada

IDx: Fibromatosis uterina

18/01/2023

Útero en AVF bordes irregulares, L:15.2cm AP: 6.8cm, T: 7.4 cm, características:
miometrio heterogéneo con múltiples imágenes nodulares ( redondeadas), bien definida,
intramural y subserosos, mayor diámetro 10.1*7.3cm. Endometrio proliferativo 0.8cm.
Ovario derecho 30/27/20mm, ovario izquierdo 31/27/22mm.

Conclusión: Miomatosis Uterina

IDX:

FIBROMATOSIS UTERINA

CONDUCTA: