HOSPITAL COMUNITARIO TENOSIQUE

Resumen de caso clínico

Ficha de identificación: 08.01.2023 19:20 hr.

Nombre: D.M.R. Edad: 52 años Sexo: Femenina Fecha de Nacimiento: 12/05/1970

Signos vitales:

T/A: 120/80 MMHG FC:86 LPM FR: 100 RPM TEMP:36 °C PESO:118 KG TALLA:152 CM GLUCOSA:100 MG/DL.

PA:
Paciente traída por familiares por tercera ocasión a esta unidad, refiere dolor en cadera que se irradia hacia miembros
inferiores de 11 días de evolución, posteriormente edema de miembros inferiores e imposibilidad para ponerse de pie y
deambular. Acude a consulta siendo manejada ambulatoriamente el día 04.01.23. refiere no percibir mejoría al
tratamiento y aumento del cuadro doloroso, motivo por el cual acude a esta unidad.

APNP:
Nacida en Tenosique Tabasco, Domicilio actual: Ejido santo Tomás, Tenosique, Escolaridad: Primaria, Estado Civil: Casada,
Gpo y Rh: O Positivo, Interrogatorio: Directo.
Hábitos higiénicos, dietéticos, vivienda, dinámica familiar y sueño: Regulares
Sedentarismo, uso de lentes o prótesis, promiscuidad, zoonosis: Preguntado y Negado
Hacinamiento: 1 persona en domicilio, Inmunizaciones: 3 dosis de vacuna covid-19.

AHF:
Crónicos degenerativos: Preguntados y negados, Oncológicos: Preguntados y negados, Alérgicos: Preguntados y Negados,
Cardiacos: Preguntados y Negados.

APP:
Crónicos degenerativos: Diabetes mellitus de 15 años de evolución, obesidad mórbida, Diagnóstico previo de ectasia
pielocalicial derecha, Neoplasias: Preguntados y negados, Toxicomanías: preguntados y negados, Quirúrgicos:
Preguntados y negados, Hospitalizaciones: Preguntados y negados. Alérgicos: negados.

AGO:
Menarca: 13 años, Gesta: 3, Para: 3, Cesárea: 0, Aborto: 0, Embarazo gemelar: 0.

EF:
Neurológico: Paciente consciente, orientada en sus tres esferas neurológicas, afebril, mucosas hidratadas, tolerando vía
oral, Tegumentos: con leve palidez, pupilas isocóricas normoreflexicas, Cuello: cilíndrico sin adenopatías, Tórax:
normolíneo, simétrico, con movimientos de amplexión y amplexación normal, ruidos cardiacos de buen ritmo tono e
intensidad, campos pulmonares bien ventilados, abdomen: globoso expensa de panículo adiposo, blando, depresible,
peristalsis presente, con dolor leve a la palpación profunda, timpánico en marco colónico, genitales de acuerdo a edad y
sexo, con sonda Foley a derivación, miembro inferior izquierdo con aumento de calor y tamaño a nivel de rodilla y tobillo,
con presencia de dolor intenso que aumenta a la palpación y movilización, con presencia de edema (+), fuerza escala de
Daniel 0/5, miembro inferior derecho integro fuerza escala Daniels 5/5.
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Resumen de caso clínico

Estudios de Laboratorios
08.01.2023 Hb: 11.6 g/dl Hto: 36.7% Leuc:22.000 Pqt: 472.000|Gpo y Rh: O positivo| Glucosa: 152 mg/dl |Ego
amarillo, turbio, proteínas 100 mg/dl, leucocitos 5-6 x campo, bacterias: abundantes, cilindros hialinos
abundantes, cristales de ácido úrico moderados prueba rápida covid-19 negativa.
09.01.2023 Hb: 11.2 g/dl Hto: 35.3% Leuc:18.2 Pqt: 497.000.
13.01.2023 Hb: 10.0 g/dl Hto: 31.8% leuc: 12.700 Pqt: 730|Glucosa: 175 mg/dl |Ego amarillo, transparente, proteínas
0 mg/dl, leucocitos no se observaron, bacterias no se observaron, cilindros no se observaron, cristales no
se observaron.
18.01.2023 VSG 27 mm/hora| PCR 12 mg/l |Urocultivo sin desarrollo a las 48 hrs de incubación.
22.01.2023 Hemocultivo: negativo a las 24 hrs de incubación.
23.01.2023 Hb: 9.9 g/dl Hto: 31.2% Leuc: 8.800 Pqt: 751.000| Glucosa de 127 mg/dl, urea 112 mg/dl, creatinina 1.5
mg/dl|HbA1c 7.9%
25.01.2023 Dímero D 3.65 mg/l
30.01.2023 Hemocultivo: negativo a las 7 días de incubación.
01.02.2023 Hb: 9.7 g/dl Hto: 30.8% Leuc: 5.800 Pqt: 383.000|hemocultivo negativo a los 9 dias de incubación.
03.02.2023 VSG 59 mm/hora |PCR 36.3 mg/l |Glucosa: 91 mg/dl, Urea 84.9 mg/dl, Creatinina 1.46 mg/dl, Bun 39.6
mg/dl

Estudios de gabinete
04.01.2023 Ectasia pielocalicial leve en riñón derecho, que conserva forma y tamaño normal, con bordes regulares,
Usg renal riñón izquierdo de forma, situación y tamaño normal, con relación corteza-medula conservada.
Vejiga distendida, sin evidencia de litos u otras alteraciones.
Dx: ectasia pielocalicial leve en riñón derecho.
11.01.2023 Arteria femoral común izquierda de grosor normal, flujo adecuado, sin lesiones. Vena con flujo adecuado.
Usg Vena femoral superficial izquierda de grosor normal, flujo adecuado. Sin presencia de trombos a nivel
Doppler de poplíteo. Se identifica pequeño trombo antiguo en vena poplítea izquierda de 1.6 mm de longitud, sin
miembros trombos en tibiales.
inferiores Miembro inferior derecho se observan todos los vasos femorales comunes, superficiales, poplíteos y
tibiales sin alteraciones y lesiones.
Dx: sin evidencia de TVP en ambos miembros inferiores/ vasos y arterias de miembros inferiores con
flujo adecuado.
31.01.2023 Hígado normal, Vesícula biliar ausente, vías biliares normales, páncreas, bazo y riñones normales,
TC. Simple distensión de asas intestinales en colon e intestino delgado, vejiga normal.
de
abdomen
01.02.2023 Hígado con esteatosis hepática leve, via biliar y extrahepática de calibre normal. Colédoco y porta sin
Usg alteraciones, vesícula biliar ausente deacuerdo a evento quirúrgico, pancreas de aspecto ultrasonográfico
abdomen normal, ambos riñones morfologivamente normales, bazo de aspecto normal, abundante gas eb asas en
trayecto del colon.
Dx: esteatosis hepática leve/ausencia quirúrgica de vesícula
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Resumen de caso clínico

Estudios de gabinete
09.01.23
Rx. Ap y lt
de columna
lumbar/tele
de tórax.

11.01.2023
Ap de
miembro
inferior
izquierdo