HISTORIA

CLÍNICA EN
ODONTOLO
GÍA
MSc. Miguel Alex Ricaldi Montoya
Que es?

Documento médico-legal que recoge los datos clínicos de la

situación actual del paciente junto con los antecedentes
personales y familiares, los hábitos personales, las pruebas
diagnósticas complementarias, el diagnóstico, los
tratamientos realizados y la recuperación del paciente.

Su llenado es responsabilidad directa del profesional

Objetivos de la Historia Clínica

Asistencial
01 Correcto diagnostico,
Docente
Estudio de los datos 02
pronostico.
recogidos

Investigativo
03 Análisis de datos.
Administrativo
04
Desiciones economico-
administrativos

Sanitario/
03 Epidmiologico
Adoptar desiciones
Control de calidad
De la actividad 03
politicas-sanitarias profesional
• Anamnesis
• Exploración
• Diagnóstico
Definitivo
presuntivo y
PARTES
• Pruebas Complementarias
• Consentimiento Informado HISTORIA
•
•
Plan de tratamiento
Evolución de la enfermedad
CLINICA
• Terminación de la Historia
Clínica
Caracteristicas de la HC

Elegancia
Integridad

Precisión
Claridad

Brevedad
ANAMNESIS
COMPRENDE:

Información proporcionada por Filiación

el propio paciente al profesional Motivo de consulta
durante una entrevista clínica Antecedentes Patológicos
Antecedentes No
Patológicos
Antecedentes Familiares
Enfermedad Actual
FILIACIO
N
Motivo de
Consulta

Razón por la cual el paciente se encuentra en nuestra consulta es

fundamental ya que nos proporcionará información sobre el estado
actual del paciente

Informa de las expectativas que tiene el paciente frente a su patología

y su tratamiento
Principales
afecciones
Cuadros patológicos
 Dolor Dental

• ¿Dónde tenemos el dolor?

Experiencia emocional • ¿Desde cuándo tenemos dolor?
(subjetiva) y sensorial • ¿Tipo de dolor?
(objetiva), generalmente • Antes de la aparición del dolor, ¿notamos algo
desagradable, que distinto en la zona donde está el dolor?
• ¿Cómo ha evolucionado el dolor desde que
pueden experimentar
aparecieron los síntomas?
todos aquellos seres • ¿Hay situaciones que empeoran o alivian el dolor?
vivos que disponen de un • ¿Necesita de medicación analgésica para controlar
sistema nervioso el dolor?
• ¿Se le irradia el dolor a alguna zona de la cabeza?
Caracteristicas del Dolor Dental
Tipo
Sordo, pulsátil,
Cronologia lancinante, terebrante Intensidad
Cuándo aparece, tolerable, agudo,
duración, periodicidad, intolerable, desesperante

Localizacion
Estímulo
Dental u otras
Espontaneo o
estructuras
provocado
5 signos clásicos:

Tumor Calor Inflamación

Se trata de una respuesta
Rubor
inespecífica frente a las
Dolor agresiones externas, y que está
generada por los agentes
inflamatorios

Perdida de función
 Hipo salivación Xerostomía

Transtornos de la
Saliva

Las funciones de la saliva son

muchas y todas muy
Sialorrea
importantes para el
mantenimiento de las
estructuras orales que
permiten la realización de las
funciones de la cavidad oral.
Halitosis

Caracterizado por mal aliento

u olor desagradable de la
cavidad oral.
Transtornos funcionales

ATM
Serie de patologias, que se
traducen en transtornos de
la masticación.

Hábitos
parafuncionales
Bruxismo, la onicofagia,
mordisqueo de tejidos blandos,
masticación unilateral.
Antecedentes Patológicos

Se recogen las
enfermedades pasadas y
presentes que ha podido
padecer relacionadas o no
con su estado actual

Muy importante anotar

el tipo de medicación
que está tomando
Antecedentes No Patológicos

Hábitos del paciente que nos dan una información

sociocultural del paciente que tiene un efecto sobre la
patología del paciente

Podemos realizar actividades preventivas que modifiquen

ciertas malas costumbres que se saben relacionadas con
posibles patologías
Antecedentes Familiares
Registrar las posibles enfermedades hereditarias o contagiosas
para valorar su influencia en la patología oral.
 Enfermedad
Actual
Registra los resultados de sus
inspecciones y pruebas diagnósticas
de la enfermedad que ha producido
la visita del paciente
 Organización del Sistema de Historias
Clínicas
La sustitución de la HC tradicional, en soporte papel, por una historia clínica informatizada (HCI), responde a
varias necesidades:

Crecimiento Permitir la
continuo el volumen transferencia rápida
almacenado

disposición de los
investigadores y de los
planificadores sanitarios
Problemas que plantean las HC Informatizadas

No es considerado
Cambio del formato Tiempo empleado en
como un documento
papel al digital rellenarla. legal
 Historia Clinica

Propiedad de las Historias Clínicas

Son propiedad de la institución asistencial que las realice

Conservación de las Historias Clínicas

Garantías para que terceros no tengan acceso a ellas
 Exámen Fisico Extraoral

Simetría
y
Asimetría
Facial
 Exámen Fisico Extraoral

Ganglios
linfáticos
Exploracion de la ATM
EXAMEN INTRAORAL
Deberemos establecer una sistemática que sea simple, ordenada y observando con
detenimiento para poder diferenciar lo patológico de lo normal.

Se Examina Con que:

• Mascarilla.
● Labios • Gafas protectoras.
● Mejillas Lengua • Guantes desechables.
● Suelo de la boca • Espejos dentales.
● Región retromolar • Sonda de exploración.
● Paladar Duro y Blando Faringe • Sonda periodontal.
● Encías • Pinzas Algodoneras.
Exploración Intraoral
EXPLORACION DENTAL
Posición Color Superficie

Numero Forma Tamaño

 Test Electrico

Percusión
Gomas para pulir
 Diclorodiflurometano

Gutapercha Caliente Agua o aire frio

Diagnodet
El Odontograma
Pruebas complementarias - Radiografías
Pruebas
complementarias
– Laboratoriales
Exploración Periodontal – Encías Sanas
Exploración Periodontal – Encías Inflamadas
Exploración Periodontal – Periodontitis
Técnica de Sondaje Periodontal
Consetimiento Informado

Documento físico que debe leer el paciente

antes de la intervención para que pueda
ejercer su derecho a decidir si continúa
con él o no, al estar informado de los
riesgos que lleva dicho tratamiento.
Como estuvo el
primer tema de
PatoEstomato?