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ORTODONCIA PREVENTIVA I
DOCENTE:
DR. ALFREDO TOALA
TEMA:
HISTORIA CLÌNICA
INTEGRANTES:
ALAVA BAQUE MANUEL
ÀLVAREZ CARBO LUIS
ASANZA ERIKA
BRAVO CORDERO CARLA
INTRIAGO REYES MARIA JOSE
MERO MARLON
MOCHA LUISA
ZAMBRANO CABEZAS DARYAM DAYANNA
CURSO:
7/7
GUAYAQUIL-ECUADOR
2019-2020 CI
INDICE
Es un documento, que sirve para recolectar datos personales, hereditarios con la finalidad
de encontrar síntomas y signos que permitan llegar a un diagnostico en primer momento
presuntivo, elementos que al ser analizados con los resultados del laboratorio exámenes de
laboratorio pasan a ser definitivos o nosológicos.
Tiene un papel principal como material de trabajo para los odontólogos que, a través de la
comunicación con el paciente, recogen todos los datos necesarios para hacer una valoración
anterior a la decisión en el plan de tratamiento, sea preventivo o curativo. La historia clínica
contiene tres aspectos importantes:
La anamnesis
Exploración
Pruebas complementarias.
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN
La exploración es sin duda el paso más importante para la obtención de resultados esta la
realiza muy meticulosamente el Dentista.
Esta inspección incluye parte de los tejidos blandos y tejidos duros (labios, mejillas, pilares
del paladar, lengua, amígdalas, piso de la boca, frenillos, encía). La oclusión dentaria o
hábitos negativos que tenga el paciente se anotara en la historia clínica mediante la
exploración Intraoral y Extraoral.
EXÀMENES COMPLEMENTARIOS
Son un conjunto de estudios que aportan valiosa información al análisis médico, ya sea para
confirmar o dar mayor certeza al diagnóstico de una patología en cuestión.
Los exámenes complementarios como su nombre lo indica, contribuyen a identificar
alteraciones sistémicas o bucales; por ellos mismos, sin un interrogatorio y un examen físico
previos, tienen poco o escaso valor, por lo que deben ser interpretados a la luz de la
información que el odontólogo ha recabado previamente.
Son todas aquellas pruebas que se practican a los pacientes mediante la aplicación de
técnica instrumentales. Existen diferentes tipos de exámenes complementarios como
son las radiografías, biopsias , hemograma, exámenes de laboratorio.
Una historia clínica debe de estar muy bien formulada con preguntas claras y concisas estos
datos tendrán relación con la situación actual del paciente como antecedentes personales y
familiares, hábitos, edad, talla peso etc. de tal manera que el paciente las pueda responder,
es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y
aceptación sobre su situación de salud, y que pueda servir de mucha ayuda al médico
tratante para su tratamiento y recuperación.
El resultado que se obtenga de este documento será de uso personal o que pueda servir
como perito, siendo único testigo de un tratamiento.
Descripción de llenado
Establecimiento
Nombre
Apellido
Sexo
Edad
N. historia clínica
6.- Odontograma
9.- Diagnostico
10.- Tratamiento
MOTIVO DE LA CONSULTA
Se refiere a la causa del problema en la versión del informante tal y como lo diga será
transcrito entre comillas.
ANTECEDENTES PERSONALES
Son los antecedentes predecesores familiares o personales que manifieste el paciente, serán
marcados con una x a un lado dela casilla indicando el número y el nombre de la
enfermedad en el casillero que corresponda indicando hasta el tercer grado de
consanguinidad.
Cada una de estas enfermedades tendrá a lado una casilla donde será marcada con una x si
la presentase el paciente u otro tipo de enfermedad deberá de ser escrita:
• Alergia a antibióticos
• Alergia a anestesias
• Hemorragias
• V.I.H. SIDA
• Tuberculosis
• Asma
• Diabetes
• Hipertensión
• Enfermedades cardiacas
• Otros
SIGNOS VITALES
Los signos vitales son primordiales en el cuerpo humano, estos datos son el signo de vida
que mediante mediciones de las funciones más básicas del cuerpo son representadas en 4
signos vitales:
• Presión arterial
• Frecuencia cardiaca (por minutos)
Existen un grupo de símbolos que representan cada uno de los tratamientos a seguir o ya
tratados:
• Las piezas temporales sanas pérdidas por exfoliación natural, que presenten
movilidad y otros, se registrarán como extracción indicada.
• Cuando el paciente acuda a consulta subsecuente y presente nuevas patologías
bucales, se anotarán estas en diagnóstico y complicaciones con la frase, no consta
en el diagnóstico inicial.
• En dentición mixta se sacarán los indicadores CPO y CEO.
Los indicadores de salud bucal son una representación característica del grado de
enfermedad bucal mediante una escala de valores.
La representación se basará mediante una escala numérica dándole un valor del grado en
que se encuentre la patología ejemplo:
• Placa 0-1-2-3
• Calculo 0-1-2-3
• Gingivitis 0-1
• Movilidad dentaria clase I. Rx. - Se puede presentar pérdida ósea horizontal o vertical, el
nivel del hueso alveolar de 4 a 6 mm del área de la unión cemento esmalte.
Leve. - Las zonas blancas opacas del esmalte involucran al menos al 25% pero menos del
50% de la superficie del diente.
Moderado. - En esta clasificación el 50% o más de la superficie del diente está afectada por
la fluorosis. Las superficies del esmalte que se han reducido pueden aparecer desgastadas.
Severo. - Generalmente todo el esmalte está afectado por la fluorosis. El principal signo de
diagnóstico de esta clasificación es un esmalte con excavaciones separadas y confluentes.
Una de las características para medir la fluorosis dental es que la observación en forma
bilateral.
Estos planes se los realiza con diversos factores que ayuden a confirmar el diagnóstico
como son:
• Biometría
• Química sanguínea
• Rayos x
• Otros.
• Exodoncia
• Operatoria dental
• Sellantes
• Endodoncia
• Profilaxis etc.
Respecto a los planes educacionales se escriben las acciones con respecto al riesgo
diagnosticado del paciente.
DIAGNÓSTICO
Un diagnostico puede ser Presuntivo, Diferencial, o Definitivo, este es un paso muy
importante ya que es el resultado de la investigación hecha al paciente.
TRATAMIENTO
Son los pasos a seguir para una pronta recuperación mediante complicaciones y
procedimientos desde:
• Fecha inicio de sesión: se utiliza para que quede constancia del inicio de
tratamiento.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
En las últimas décadas el CI ha sido reconocido como un derecho nuevo, que reconoce la
autonomía de los sujetos y concede prioridad a las decisiones del paciente. El CI es la
aceptación autónoma de una intervención médica, o la elección entre cursos alternativos
posibles, por un paciente que decide en forma libre, voluntaria y consciente, después de que
el médico le ha informado y el paciente ha comprendido la naturaleza de la enfermedad, de
la intervención, con sus riesgos y beneficios, así como de las alternativas posibles, también
con sus riesgos y beneficios respectivos. No implica que los pacientes puedan imponer al
médico cualquier cosa que deseen, ya que los médicos no tienen obligación de realizar
intervenciones dañinas o medicamente inútiles, al contrario, no deben realizarlas, porqué de
hacerlo, producirían daño. Así mismo la sociedad, a través de sus cuerpos legislativos y
gubernamentales, sociedades científicas, colegios profesionales, agrupaciones espirituales y
otros, puede establecer límites a los posibles cursos de acción o a las intervenciones
médicas posibles, por razones de índole moral, religiosa, científica, fundamentos
económicos o de justicia distributiva.